Refleksi Kasus Brain Tumor Pembimbing dr Farida Niken

Refleksi Kasus Brain Tumor Pembimbing : dr. Farida Niken Astari N. H. , M. Sc. , Sp. S. Zena Sabilatuttaqiyya 15/377970/KU/17678

Deskripsi Kasus

Identitas Pasien • • • Nama Usia Jenis kelamin Alamat Pekerjaan Agama Status No. RM Masuk RS : Ny. H : 61 tahun : Perempuan : Pogung Rejo RT 14 RW 51 Sinduadi, Mlati, Sleman, DIY : Pensiunan : Islam : Sudah menikah : 13 -72 -xx : 24/11/2019

Keluhan Utama Nyeri kepala

Riwayat Penyakit Sekarang 2 minggu SMRS HMRS (24/11/2019) Pasien mengeluhkan adanya benjolan keras namun tidak nyeri pada area leher bagian depan berukuran se-telur ayam yang muncul sejak 1 minggu yang lalu. Pasien datang ke RSA UGM dan didiagnosis sebagai tumor colli. Pasien mengatakan denyut nadi saat istirahat <60 x/menit.

Riwayat Penyakit Sekarang 2 minggu SMRS HMRS (24/11/2019) Pasien datang ke IGD RSA UGM dengan keluhan nyeri di seluruh kepala terus-menerus sejak 7 jam SMRS. Pusing berputar (-), berdenyut (-), teriksat (-), serasa ingin jatuh (+), pandangan ganda (+), demam (-) mual (-), muntah (-), pelo (-), perot (-), kelemahan anggota gerak sisi kiri (+). Pasien juga mengeluhkan keterlambatan berpikir dan sulit mengingat sejak 2 bulan SMRS.

Riwayat Penyakit Dahulu • Didapatkan: Stoke 5 tahun yll. , tumor colli, penyakit jantung koroner • Disangkal : Hipertensi, DM

Riwayat Penyakit Keluarga • Didapatkan: (-) • Disangkal : Keluhan serupa (-), Hipertensi, DM, Penyakit Jantung, Stroke

Riwayat Psikososial Pasien kini sudah tidak bekerja. Pasien memiliki 2 orang anak yang tinggal di luar kota. Hubungan pasien dengan keluarga baik. Pasien berasal dari keluarga golongan ekonomi menengah dan tidak memiliki masalah ekonomi.

Review Anamnesis Sistem • Sistem serebrospinal : nyeri kepala (+), pandangan ganda (+), kelemahan anggota gerak sisi kiri (+) • Sistem kardiovaskular : tidak ada keluhan • Sistem respirasi : tidak ada keluhan • Sistem gastroinstestinal: tidak ada keluhan • Sistem muskuloskeletal : tidak ada keluhan • Sistem integument : tidak ada keluhan • Sistem urogenital : tidak ada keluhan

Resume Anamnesis Perempuan, usia 61 tahun, datang dengan keluhan nyeri di seluruh kepala terus-menerus sejak 7 jam SMRS. Pusing terasa seperti ingin jatuh (+), pandangan ganda (+), dan disertai kelemahan anggota gerak sisi kiri (+). Pasien memiliki riwayat stroke 5 tahun yang lalu, tumor coli, penyakit jantung koroner. Pasien juga mengeluhkan keterlambatan berpikir dan sulit mengingat sejak 2 bulan SMRS.

Diagnosis Sementara • Diagnosis Klinis cognitive impairment • Diagnosis Topik • Diagnosis Etiologi • Diagnosis lain : Obs. hemiparese sinistra cum diplopia, : Hemisfer cerebri dextra : Susp. metastasis tumor dd stroke : Tumor colli, IHD dd HHD

Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : Sedang Kepala : Normosefali Kesadaran : CM, E 4 V 5 M 6 Mata : CA -/- SI -/- RC +/+ RK +/+ - OS : pupil bulat, ø 3 mm, refleks cahaya langsung (+) - OD : pupil bulat, ø 3 mm, refleks cahaya langsung (+) Tanda vital • Tekanan Darah : 120/80 mm. Hg Leher : Lnn tidak teraba membesar, tumor (+) • Nadi : 96 x/min • RR : 18 x/min • Suhu : 35, 4 o C Abdomen : Bising Usus (+) Normal • Sp. O 2 : 97% • VAS : 5 Ekstremitas : Edema (-), atrofi otot (-), akral hangat, nadi kuat, wpk <2 detik Thorax : Paru : Simetris, Nyeri Tekan (-) Rh (-) Wz (-) Jantung : Ictus Cordis Teraba, Cardiomegali (-) , S 1 S 2 Reg

Status Psikiatrik • Tingkah laku dan keadaan umum • Tingkah laku : Normal • Pakaian : Rapi • Cara berpakaian : Sesuai usia • Alur pembicaraan • Percakapan : normal • Bicara lemah dan miskin spontanitas : tidak • Pembicaraan tidak berkesinambungan : tidak • Mood dan afek • Mengalami euforia : tidak • Mood sesuai isi pembicaraan : sesuai • Emosi labil, meluap-luap : tidak • Isi pikiran • Merasakan ilusi, halusinasi, delusi : tidak • Mengeluhkan sakit seluruh tubuh : tidak • Delusi tentang penyiksaan, merasa diawasi : tidak • Kapasitas intelektual : normal • Sensorium • Kesadaran : Compos mentis • Atensi : Normal • Orientasi : • Waktu : Normal • Tempat: Normal • Orang : Normal • Memori : • Jangka pendek : Normal • Jangka panjang : Baik • Kalkulasi : Normal • Simpanan informasi : Normal • Tilikan, pengambilan keputusan, dan perencanaan : Normal

Pemeriksaan Neurologis Pemeriksaan Lengan Kanan Lengan Kiri Tungkai Kanan Tungkai Kiri Gerakan Bebas Terbatas Tonus Normal Trofi Eutrofi Kekuatan 5/5/5 4/4/4 5/5/5/5 4/4/4 Refleks +2 +2 Negatif Negatif Fisiologi Refleks Patologis Clonus

Pemeriksaan Neurologis • Pemeriksaan Nn. Craniales : Parese N. III Dextra Gerakan mata kanan ke medial menurun • Sensibilitas normal : wajah : dalam batas • Gerakan Abnormal gerakan abnormal : tidak ditemukan • Fungsi Vegetatif normal : BAB dan BAK • Nistagmus vertical (-/-) : horizontal (-/+),

Resume Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Lengan Kanan Lengan Kiri Tungkai Kanan Tungkai Kiri Gerakan Bebas Terbatas Kekuatan 5/5/5 4/4/4 5/5/5/5 4/4/4 • Pemeriksaan Nn. Craniales • Nistagmus : Parese N. III Dextra : horizontal (-/+), vertical (-/-)

Pemeriksaan Penunjang • Hematologi (Darah Rutin) AL : 6, 1 x 103/ul (normal) AE : 5, 2 x 106/ul (normal) Hb : 14, 9 g/dl (normal) Hct : 44, 4% (normal) MCV : 85, 3 fl (normal) MCH : 28, 5 pg (normal) MCHC : 33, 4 g/dl (normal) AT : 258 x 103/ul (normal) Neutrofil: 70% (normal) Limfosit: 22, 4% (normal) Monosit: 4, 6% (normal) Eosinofil: 1, 0% (normal) Basofil : 0, 4% (normal) • Faal ginjal Ureum Kreatinin : 23 mg/dl (normal) : 0, 61 mg/dl (normal) • GDS : 117 mg/dl (normal) • Elektrolit Na/K/Cl : 141/4, 7/108 (normal/normal) • Free T 4 dan TSH Free T 4 : 1, 31 ng/dl (normal) TSH : 0, 26 IU/ml (rendah)

Pemeriksaan Penunjang • Chest X-Ray PA/AP Kesan : Bronchitis, cardiomegaly • MSCT Head MSCT kepala tampilan axial coronal dan sagittal, tanpa injeksi kontras IV Tak tampak soft tissue swelling extracranial Spn dan cellulae mastoidea normodens Gyri dan sulci tak prominent Batas white matter dan grey matter tegas Ukuran ventrikel normal Midline tak deviasi Tampak lesi slight hyperdense, batas tegas, bentuk membulat di paramedial lobus frontalis dextra, terukur 2. 6 cm x 2. 3 cm, edema vasogenik di sekitar lesi +, kalsifikasi + Kesan : Brain tumor di paramedial lobus frontalis dextra

MSCT Head

Pemeriksaan Penunjang • FNAB Superficial • Sitologi AJH regio thyroid: Tidak ditemukan sel ganas • The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopatology: Class II Benign Coloid Nodule • NB: Pada nodule thyroid tidak didapatkan sel ganas & sejauh yang dapat dinilai tidak ada hubungannya dengan massa pada otak.

Pemeriksaan Penunjang • • • MOCA-Ina Visuospasial/Fungsi Eksekutif= 0 0 1 = 2/5 Penamaan = 1 1 1 = 3/3 Memori = Tidak dinilai Atensi = 1 0 0 3 = 4/6 Bahasa = 1 1 0 = 2/3 Abstraksi = 1 1 = 2/2 Memori tunda = 0/5 Orientasi = 6/6 Total = 19/30

Pemeriksaan Penunjang • EKG AF NVR (HR = 100 x/menit)

Diagnosis Akhir • Diagnosis Klinis impairment • Diagnosis Topik • Diagnosis Etiologi • Diagnosis lain : Hemiparese sinistra cum diplopia, cognitive : Hemisfer cerebri dextra : Brain tumor : Tumor colli, IHD

Tatalaksana • Non farmakologis : • Head up 30 • • • Farmakologis : Infus Na. CL 0, 9% 20 tpm O 2 NK 3 lpm Inj. Diphenhydramine 1 A Inj. Dexamethasone 2 A/6 jam Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam • Planning : Fisioterapi

Prognosis • • • Death : Dubia Disease : Dubia Disability : Dubia Discomfort : Dubia Disatisfaction: Dubia Destitution : Dubia

Pembahasan

Brain Tumor • Tumor otak adalah sekelompok tumor yang timbul dalam sistem saraf pusat baik primer maupun metastasis. • Tumor otak metastasis mungkin merupakan tanda pertama kanker yang dimulai di tempat lain di tubuh.

Epidemiology • Metastatic tumors to the brain affect nearly one in four patients with cancer, or an estimated 150, 000 people a year. • Up to 40 percent of people with lung cancer will develop metastatic brain tumors. • The most common types of primary brain tumors among adults are astrocytoma, meningioma and oligodendroglioma.

Classification • Benign • • Chordoma Craniopharyngioma Gangliocytoma Glomus jugulare Meningioma Pineocytoma Pituitary adenoma Schwannoma • Malignant • • • Astrocytoma Ependymoma Glioblastoma multiforme (GBM) Medulloblastoma Oligodendroglioma

Types of Brain Tumor

The Correlation of Brain Tumor and Hypothyroidism “The pituitary is not stimulating the thyroid gland to make thyroid hormone. This is condition is called "secondary hypothyroidism". Most commonly this is due to pituitary damage from a brain tumor called a pituitary adenoma or previous brain radiation treatments. ” “Since THs are known to cross the blood-brain barrier and microglial cells are CNS targets of THs, it is reasonable to assume that T 3, beside a direct modulation of brain cancer cell itself, influences the relationship of tumor cells with stroma cells. In particular, our suggestion that T 3 indirectly promotes glioma growth through a modulation of microglia. ”

The Correlation of Brain Tumor and Hypothyroidism T 3 can re-differentiate glioma tumor cells, whereas its effect on cell proliferation appears to be dependent on the type of tumor cell line with aggressive tumors being more sensitive to T 3.

Faktor Risiko • Paparan radiasi (ionizing radiation) • Paparan bahan kimia • Riwayat keluarga dengan tumor otak • Usia • Ras • Tidak ada riwayat Varicella

Diagnosis

Anamnesis • Sakit kepala yang memburuk terutama di malam hari • Mual dan muntah bersamaan dengan sakit kepala yang memberat • Penurunan kesadaran • Paresis saraf-saraf kranialis • Perubahan mood, memori, atau kemampuan untuk berkonsentrasi • Gangguan fungsi kognitif dan memori • Kejang • Kelemahan dan/atau rasa baal, tingling pada ekstremitas.

Pemeriksaan Fisik • Pemeriksaan neurologis • Funduskopi • Fungsi luhur (MMSE dan Moca-Ina) • Neurooftalmologi

Kriteria Diagnosis Memenuhi kriteria anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan imaging.

WHO Brain Tumor Grades

Diagnosis Banding • Tumor otak primer • Tumor otak metastasis • Abses otak • Tuberkuloma • Toksoplasma • Limfoma

Pemeriksaan Penunjang • CT Scan dengan kontras • MRI dengan kontras • MR Spectroscopy • Fungsi luhur • EEG/EMG/BAEP atas indikasi • Foto thoraks • Tumor marker • Biopsi tumor • Sitologi cairan serebrospinal (plus flowcytometri)

Tatalaksana • Glukokortikoid oral/injeksi sesuai indikasi • Reseksi tumor • Anti konvulsan jika kejang: obat anti epilepsi yang tidak menginduksi sitokrom p 450, seperti: asam valproat, levetiracetam, topiramat. • Radioterapi: lokal atau whole brain radiotherapy, sesuai indikasi. • Stereotaxic radiotherapy/surgery sesuai indikasi. • Kemoterapi intratekal pada limfoma primer dan sekunder, serta keganasan darah sekunder lainya. • Kemoterapi sistemik (baik utk glioma maupun PCNSL) • Kemotrapi oral dan targeted therapy pada glioma high grade. • Terapi paliatif utuk nyeri dan kejang • Homecare • Tindakan operatif : • Pembedahan dilakukan pada tumor jinak (tumor ganas dilakukan juga pembedahan bila dgn assessment awal secara multi displn tumornya secara lokasi, feasible utk dilakukan reseksi maksimal bahkan total)

Prognosis • Ad vitam : dubia ad malam • Ad Sanationam : dubia ad malam • Ad Fungsionam : dubia ad malam

Referensi • American Association Neurological Surgeons. Brain Tumors. • Alexandros, L. , Iordanis, M. , Athanasios, Z. , Konstantinos, E. , Robert-William, L. , & Constantinos, P. (2011). Cell-Type-Dependent Thyroid Hormone Effects on Glioma Tumor Cell Lines. Journal of Thyroid Research, 2011, 1– 8. • PERDOSSI. 2016. Panduan Praktik Klinis Neurologi. • Perrotta, C. , De Palma, C. , Clementi, E. , & Cervia, D. (2015). Hormones and immunity in cancer: are thyroid hormones endocrine players in the microglia/glioma cross-talk? Frontiers in Cellular Neuroscience, 9.