Refleksi Kasus Multiple Cranial Nerve Palsy Pembimbing dr

Refleksi Kasus Multiple Cranial Nerve Palsy Pembimbing : dr Farida Niken Astari, M. Sc, Sp. S Intan Noor Hanifa 15/383066/KU/18266 19103 Koas Saraf Rumah Sakit Akademik Universitas Gadjah Mada

Identitas Pasien • • • Nomor RM Nama Tanggal Lahir Umur Jenis Kelamin Alamat Agama Pekerjaan Tanggal Masuk Bangsal / Ruangan : 12 -48 -** : Ny. T : 31 Desember 1962 : 56 thn 3 bln 25 hari : Perempuan : Nglempongsari No 16 RT 015/027 Sariharjo : Islam : Penjual sayur : 25 April 2019 : Bima 3

Keluhan Utama Pelo dan perot pada wajah bagian kanan

Riwayat Penyakit Sekarang • ± 3 JSMRS OS merasakan ada pelo dan perot, sejak pagi merasa pusing berputar, bangun tidur jatuh menabrak meja karena pandangan kabur, tidak ada benturan di kepala • 1 HSMRS OS merasakan demam, mual dan muntah setiap makan. BAB dan BAK baik • Disangkal adanya kelemahan anggota gerak sesisi, kesemutan, kebas

Riwayat Penyakit Dahulu • Riwayat keluhan serupa • Riwayat stroke • Riwayat tekanan darah tinggi • Riwayat penyakit jantung • Riwayat penyakit DM • Riwayat cedera / trauma kepala • Riwayat alergi : disangkal : disangkal : ada, sudah sangat lama : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga • Riwayat keluhan serupa pada keluarga • Riwayat hipertensi • Riwayat DM • Riwayat jantung • Riwayat stroke : disangkal : ada : disangkal

Review Anamnesis Sistem • Sistem cerebrospinal Kejang : (-), Pandangan kabur (+/+), mata kunang (-/-), nyeri kepala (-), vertigo (-) • Sistem kardiovascular: Riw. HT (-), riw. penyakit jantung (-), nyeri dada (-) • Sistem respiratorius : Sesak nafas (-), batuk (-) • Sistem gastrointestinal : , Mual (+) muntah (+), BAB (+) • Sistem neuromuskuler : sulit menelan (-), nyeri dan kaku pada otot ekstremitas

Resume Anamnesis • Pasien perempuan, 56 tahun, datang dengan keluhan ± 3 JSMRS merasakan ada pelo dan perot, sejak pagi merasa pusing berputar, bangun tidur jatuh menabrak meja karena pandangan kabur. 1 HSMRS OS merasakan demam, mual dan muntah setiap makan • Disangkal adanya kelemahan anggota gerak sesisi, riwayat hipertensi, dan diabetes. • Disangkal ada keluhan serupa sebelumnya, pada keluarga ada riwayat stroke

Diagnosis Sementara • Diagnosis Klinis • Diagnosis Topis • Diagnosis Etiologi : disartria, paresis N. VII dextra : hemisfer cerebri sinistra : stroke non hemoragik dd stroke hemoragik

Pemeriksaan Fisik (29 April 2019) • Keadaan umum • Kesadaran • TD • Nadi • Pernapasan • Suhu : Tampak sakit sedang : Compos Mentis/ GCS = E 4 M 6 V 5= 15 : 180/100 mm. Hg : 78 x/menit : 18 x/menit, Reguler : 36, 3 o. C

Pemeriksaan Kepala dan Leher • Kepala : Normosefali • Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) OS : pupil bulat, ø 4 mm, refleks cahaya langsung (+), Ptosis (-), Eksoftalmus (-) OD : pupil bulat, ø 4 mm, refleks cahaya langsung (+), Ptosis (+), Eksoftalmus (-) • THT : Rhinorea (-), otorhea (-), perdarahan (-) • Mulut : bibir kering (-) pucat (-) erosi (-) • Leher : pembesaran KGB (-), tiroid tidak teraba membesar, trachea ditengah

Pemeriksaan Paru • Inspeksi : simetris, dinding dada sejajar perut, ruam (-) • Palpasi : nyeri tekan (-), fremitus taktil dbn, pengembangan dada simetris • Perkusi : sonor +/+ • Auskultasi : SDV +/+. Rhonki -/-, wheezing -/-, RBB -/-, RBK -/- SDV (+/+) Ronkhi (-/-) Wheezing (-/-) SDV (+/+) Wheezing (-/-) Ronkhi (-/-) RBB (-/-)

Pemeriksaan Jantung • Inspeksi • Palpasi • Perkusi • Auskultasi : ictus cordis tidak terlihat : ictus cordis teraba LMS ICS 5 : tidak ada tanda pembesaran batas jantung : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-), cardiomegali (-)

Pemeriksaan Abdomen • Inspeksi: dinding perut normal, venektasi ( -), spider nevi (-), caput medusa (-) • Auskultasi: bruit aorta (-), bising usus (+) • Perkusi: timpani 13 titik, organomegali (-) • Palpasi: supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien sulit teraba, ren sulit diraba

Pemeriksaan Ekstremitas EKSTREMITAS ATAS EKSTREMITAS BAWAH • Akral hangat (+/+) • Akral pucat (-/-) • Edema (-/-) • WPK < 2 detik • Pulsasi kuat (+/+) • Rigiditas (-) • Spasm (-)

Status Psikiatrik Cara berpikir : Wajar, sesuai umur Tingkah laku : dbn Ingatan : Baik, amnesia (-) Kecerdasan : Baik, sesuai tingkat pendidikan Status Neurologis Sikap tubuh : simetris Gerakan abnormal : (-) Cara berjalan : Tidak dinilai Kognitif : Dalam batas normal

Pemeriksaan Saraf Kranialis N. I Olfaktorius Daya Penghidu Kanan Tidak dilakukan N. II Optikus Daya Penglihatan Lapang Penglihatan Melihat Warna 1/60 N N N. III Okulomotorius Ptosis Gerakan mata ke medial Gerakan mata ke atas Gerakan mata ke bawah Nistagmus Eksoftalmus Enoftalmus Pupil - Besar - Bentuk Refleks terhadap sinar langsung/tidak langsung Melihat ganda (+) (-) Baik (-) (-) 4 mm Bulat, isokor, sentral (+) (-) Kiri Tidak dilakukan 1/60 N N (-) Baik (-) (-) 4 mm Bulat, isokor, sentral (+) (-)

Pemeriksaan Saraf Kranialis

Pemeriksaan Saraf Kranialis

Fungsi Motorik, Sensorik, dan Otonom • Gerak • Refleks fisiologis B B +3 +3 B B +2 +2 • Kekuatan • Refleks patologis +5 +5 - - • Tonus normal • Clonus -/ • Eutrofi • Sensibilitas baik • Vegetatif (BAB BAK normal)

Pemeriksaan Keseimbangan dan Koordinasi • Nistagmus • Finger-nose test • Tes tumit lutut • Rapid alternating movements • Romberg test • Sharpen romberg test : -/: Normal : tidak dilakukan

Rangsang Meningeal Kaku kuduk : negatif Kernig sign : negatif Brudzinski III : TDN Brudzinski IV : TDN

Laboratorium PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN Hemoglobin 14, 2 g/dl 11. 7 – 15. 5 g/dl Leukosit 14. 000 3. 6 – 11. 0 ribu Hematokrit 41. 3 % 35 – 47% Trombosit 353 ribu 150 – 400 ribu Ureum 23. 4 mg/dl 10 – 50 mg/dl Kreatinin 0, 60 mg/dl 0. 45 – 0. 75 mg/dl Na 135 mmol/L 135 -145 K 3, 8 mmol/L Cl 103 mmol/L Hematologi Kimia Klinik Elektrolit 3. 5 -5. 1 95 -115

Laboratorium PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN Epitel 4 -6 sel/lpk 0 -1 Eritrosit 8 -12 sel/lpb 0 -3 Leukosit 18 -20 sel/lpb 0 -2 Nitrit Keton 2+ 2+ Negatif Protein 2+ Negatif Reduksi Warna 4+ Keruh Negatif Jernih Bakteri 2+ Negatif Silinder Negatif Kristal Negatif Urin Rutin Negatif

Laboratorium PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN Glukosa sewaktu 396 60 -199 Hb. A 1 C 11, 1% <5, 7 Prediabetes 5, 7 -6, 4 Diabetes >=6, 5

Thorax X Ray Kesan Thoraks PA/AP Dewasa - Cardiomegali - Pulmo normal - Corakan bronchovasculer normal - Sinus cf terbuka lancip - Diafragma normal, licin, tak mendatar - Cor CTR<0, 56

CT Scan MSCT kepala, tanpa injeksi kontras Gyri dan sulci tak prominent Batas white mtter dan grey matter tegas Tampak lesi hipodens di nucleus caudatus sinistra Ukuran ventrikel normal, simetris Tak tampak deviasi midline Kesan MSCT Head Lacunar infark nukleus kaudatus sinistra

Diagnosis Akhir • Diagnosis dan VI Klinis N. dextra, Parese III N. Parese : N. VII sinistra • Diagnosis Topis • : Brainstem

Prognosis • Death • Disease • Disability • Discomfort • Dissatisfaction • Distitution : dubia ad bonam : dubia ad malam : dubia ad bonam

Tatalaksana Terapi UGD : - Infus Na. Cl 0, 9% - Aspilet tab 80 mg (2) - Novorapid Flexpen Injection - Insulin : Terapi saat ini : - Metformin HCl 500 mg tablet - Parasetamol 500 mg tablet - Cyanocobalamine (vit B 12) 500 mcg/ml - Methyl prednisolon 16 mg tablet - Ceftriaxon 1 g injection - Artificial tears Plan : - Edukasi pasien dan keluarga - Kontrol gula darah dan tekanan darah - Raber dengan Sp. PD dan Sp. M

PEMBAHASAN: NERVUS KRANIALIS

N. I Olfaktorius N. II Optikus • Pemeriksaan visus • Lapang pandang • Buta warna • Funduskopi

N. III Occulomotor N. IV Trochlear N. VI Abducens • Pemeriksaan pupil • Pemeriksaan refleks pupil • Pergerakan bola mata • Pemeriksaan kelopak mata

N. V Trigeminus • Pemeriksaan sensorik • Pemeriksaan Motorik • Pemeriksaan refleks: refleks kornea, refleks rahang, refleks bersin

N. VII Fascialis

N. VIII Vestibulokoklearis • N. Vestibularis keseimbangan • N. Koklearis pendengaran N. IX Glossofaringeus & N. X Vagus • Motorik (m. stylofaringeus saat berkata aa, uvula) • Sensorik (bagian belakang lidah)

N. XI Asesorius • Motorik otot laring dan faring • M. trapezius dan M. sternocleidomastoideus

N. XII Hipoglosus • Gangguan pergerakan lidah, disartria • Dalam keadaaan diam lidah bergeser ke arah sehat • Saat lidah menjulur lidah deviasi ke sisi lemah • Praresis tipe sentral dan tipe perifer: Tipe perifer ada atrofi

Etiologi Cranial Nerve Palsies • Tumor (30%) : Schwannoma, metastates, meningioma, lymphoma, NPC, dll) • Vascular cases (12%) : infark, hemorrhage, aneurisma, dll • Trauma (12%) • Infeksi (10%): meningitis, ensefalitis, syphilis, osteomyelitis, sinusitis, AIDS • Gullain barre syndrome (6%) • Idiopathic cavernous sinusitis (5%) • Fisher syndrome (3%) • Surgical complication (54%) • Multiple sclerosis (5%) • Functional disease (3%) • Diabetes mellitus (2%) • Benign (2%) • Miscellaneous (2%) • Tidak diketahui (1%)

Vasculitis Neuropathy • gejala neuropati perifer umumnya asimetris iskemik saraf • mononeuropati multiplex (pada 60% pasien), dengan lokasi paling sering peroneal nerve (89%), sural nerve (84%), tibial nerve (68%), ulnar neve (42%), dan median nerve (26%). • Nervus kranialis dapat terkena pada kasus vaskulitis sistemik, dengan abnormalitas tersering pada N. III, N. VI, dan N. X

Multiple Cranial Nerve Palsy in Diabatic Patients • manifestasi yang umum dari neuropati diabetik, insidensi 1% terutama pada pasien dengan gula darah yang lama tidak terkontrol • Resiko facial palsy pada pasien diabetes meningkat 10% • Case report: N. III berjumlah 47, 5%, N. VII 27, 9%, N. VI 19, 7%, dan 4, 9% kombinasi

Referensi • Baehr, Mathias and Michael Frotscher. 2005. Duus Topical Diagnosis in Neurology. Thieme Stuttgart. New York • Greco D, Gambina F, Pisciotta M, Abrignani M, and Maggio F. 2012. Clinical Characteristics and Associated Comorbidities in Diabetic Patients with Cranial Nerve Palsies. J. Endocrinal Invest 35: 146 -149, 2012 • Kolegium Neurologi Indonesia, Perhimpunan DOkter Spesialis Saraf Indonesia, 20108. Pemeriksaan Klinis Neurologi Praktis Edisi Pertama • Medscape: Vasculitic Neuropathy, Background and Patophysiology. https; //emedicine. medscape. com/article/1172488 -overview#a 5 • Mirawati, Diah Kurnia, Sutejo W, Suroto, Agus S, Oemar SH, Risono, Sri W, Suyatmi. PEMERIKSAAN NEUROLOGI. Bagian Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret • Pearl, Philip L and Helene A. Emsellem, 2014. Neuro-Logic: A primer on localization, Demon Medical Publishing. New York • Singh N P, Garg S, Kumar S, Gulati S. 2006. Multiple Cranial Nerve Palsies Associated with Type 2 Diabete Melitus. Singapore Med J 2006; 37(8), 712 -715

TERIMA KASIH