Refleksi Kasus Tetanus Pembimbing dr Fajar Maskuri M

Refleksi Kasus Tetanus Pembimbing : dr Fajar Maskuri, M. Sc, Sp. S Afnindyas Atika K. S. 14/365516/KU/17179 18201 Koas Saraf Rumah Sakit Akademik Universitas Gadjah Mada

Bab I: DESKRIPSI KASUS

Identitas Pasien • Nomor RM : 12**** • Nama : Tn P. A. S • Tanggal Lahir : 25 Mei 1985 • Umur : 33 thn 10 bln • Jenis Kelamin : Laki-laki • Alamat : Dusun Sumberagung 02/01, Bonotapung, Riau • Agama : Islam • Tanggal Masuk : 05 April 2019 • Bangsal / Ruangan : ICU

Keluhan Utama Sulit menelan dan badan kaku

Riwayat Penyakit Sekarang • ± 2 MSMRS OS tengah mengendarai motor dalam keadaan mengantuk dan terjatuh di sawah. Saat terjatuh bagian telinga kanan OS terkena pohon jati dan tungkai kanan terkena knalpot motor. Setelah kecelakaan tersebut OS kemudian diberikan perawatan luka di RS PKU Bantul. • ± 1 MSMRS OS mulai mengeluhkan mulut sulit dibuka, kesulitan menelan dan badan terasa nyeri dan kaku. • ± 2 HSMRS OS dirawat inap di RS Panembahan Senopati sebelum kemudian dirujuk ke RSA UGM dengan diagnosa tetanus grade II-III dan butuh perawatan ICU. • HMRS OS demam, mulut kaku dan keluhan sulit menelan semakin memberat, seluruh badan terasa kaku, kejang (+).

Riwayat Penyakit Dahulu • Riwayat keluhan serupa • Riwayat stroke • Riwayat tekanan darah tinggi • Riwayat penyakit jantung • Riwayat penyakit DM • Riwayat cedera / trauma kepala • Riwayat alergi : disangkal : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga • Riwayat keluhan serupa pada keluarga • Riwayat hipertensi • Riwayat DM • Riwayat jantung • Riwayat stroke : disangkal : disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi • Riw. Imunisasi tetanus sebelumnya (? ) • Riw. Pemberian Anti Tetanus Serum pada saat perawatan luka di RS PKU Bantul tidak diketahui • Pasien merantau ke Yogyakarta, hidup terpisah dari keluarga dan dikatakan memiliki riw. gangguan kejiwaan

Review Anamnesis Sistem • Sistem cerebrospinal. Pandangan Kejang (+), kunangmata (-/-), kabur : kunang (-/-), nyeri kepala (-), riwayat vertigo (-) • Sistem kardiovascular: Riw. HT (-), riw. penyakit jantung (-), nyeri dada (-) • Sistem respiratorius : Sesak nafas (-), batuk (-) • Sistem gastrointestinal : Mual (-), muntah (-), BAB (+) normal tidak ada keluhan • Sistem neuromuskuler : Mulut kaku dan sulit dibuka (+), sulit menelan (+), nyeri dan kaku pada otot ekstremitas dan badan (+), kelemahan anggota gerak (-), perot (-), penglihatan ganda (-), telinga berdenging (-) • Sistem urogenital : BAK (+) normal tidak ada keluhan • Sistem integumen : Luka pada tungkai kanan

Resume Anamnesis Pasien laki-laki usia 33 tahun datang dengan keluhan sulit membuka mulut, sulit menelan dan badan terasa kaku. 2 MSMRS OS mengalami kecelakaan jatuh dari motor dan mendapat luka pada tungkai kanan, OS mendapatkan perawatan luka di RS PKU Bantul. 1 MSMRS OS mulai mengeluhkan sulit membuka mulut, sulit menelan dan badan mulai terasa nyeri dan kaku. 2 HSMRS OS dirawat di RS Panembahan Senopati dengan diagnosa tetanus grade II-III sebelum kemudian dirujuk ke RSA UGM karena membutuhkan perawatan ICU. HMRS keluhan memberat, kejang (+). Riwayat keluhan serupa sebelumnya, hipertensi, DM, dan alergi disangkal oleh pasien. Pada keluarga pasien juga tidak pernah ada yang merasakan hal serupa. Riwayat imunisasi tetanus pasien serta pemberian Anti Tetanus Serum saat perawatan luka tidak diketahui.

Diagnosis Sementara • Diagnosis Klinis : nyeri dan kaku otot wajah, badan, dan ekstremitas • Diagnosis Topis : neuromuscular • Diagnosis Etiologi : infeksi bakteri

Pemeriksaan Fisik • Keadaan umum • Kesadaran • TD • Nadi • Pernapasan • Suhu : Tampak sakit sedang : Compos Mentis/ GCS = E 4 M 6 V 5= 15 : 140/80 mm. Hg : 92 x/menit, reguler, simetris, pulsasi kuat : 24 x/menit, Reguler : 38, 1 o. C

Pemeriksaan Kepala dan Leher • Kepala : Normosefali, risus sardonicus (+) • Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) OS : pupil bulat, ø 3 mm, refleks cahaya langsung (+), Reflek kornea (+), Ptosis (-), Eksoftalmus (-) OD : pupil bulat, ø 3 mm, refleks cahaya langsung (+), Reflek kornea (+), Ptosis (-), Eksoftalmus (-) • THT : Rhinorea (-), otorhea (-), perdarahan (-) • Mulut : Trismus 1 jari, faring dan laring sulit dinilai • Leher : Leher kaku, pembesaran KGB (-), tiroid tidak teraba membesar, trachea ditengah

Pemeriksaan Paru • Inspeksi : simetris, dinding dada sejajar perut, ruam (-) • Palpasi : nyeri tekan (-), fremitus taktil dbn, pengembangan dada simetris • Perkusi : sonor +/+ • Auskultasi : SDV +/+. Rhonki -/-, wheezing -/-, RBB -/-, RBK -/- SDV (+/+) Ronkhi (-/-) Wheezing (-/-) SDV (+/+) Wheezing (-/-) Ronkhi (-/-) RBB (-/-)

Pemeriksaan Jantung • Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat • Palpasi : ictus cordis teraba LMS ICS 5 • Perkusi : Batas kiri bawah: ICS 5 mid axilaris anterior sinistra Batas kiri atas: ICS 3 mid clavicularis sinistra Batas kanan bawah: ICS 4 parasternal dekstra Batas kanan atas: ICS 2 parasternal dekstra • Auskultasi : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-), cardiomegali (-)

Pemeriksaan Abdomen • Inspeksi: dinding perut datar, venektasi (), spider nevi (-), caput medusa (-) • Auskultasi: bruit aorta (-), bising usus (↓) • Perkusi: timpani 13 titik, organomegali (-) • Palpasi: perut papan, nyeri tekan (+), hepar dan lien sulit teraba, ren sulit diraba

Pemeriksaan Ekstremitas EKSTREMITAS ATAS EKSTREMITAS BAWAH • Akral hangat (+/+) • Akral pucat (-/-) • Edema (-/-) • WPK < 2 detik • Pulsasi kuat (+/+) • Rigiditas (+) • Spasm (+) • Luka pada tungkai kanan

Status Psikiatrik Cara berpikir : Wajar, sesuai umur Tingkah laku : dbn Ingatan : Baik, amnesia (-) Kecerdasan : Baik, sesuai tingkat pendidikan Status Neurologis Sikap ) : Simetris, lateralisasi (- Gerakan abnormal : Spasme otot Cara berjalan : Sulit dinilai Kognitif : Dalam batas normal

Pemeriksaan Saraf Kranialis

Pemeriksaan Saraf Kranialis

Fungsi Motorik

Refleks Fisiologis Refleks Biceps Normal Refleks Triceps Normal Refleks ulna dan Normal radialis Refleks Patella Normal Refleks Achilles Normal Refleks Patologis Babinski - - Chaddock - - Oppenheim - - Gordon - - Schaeffer - - Mendel Bachterew - - Rosollimo - - Hofman Trommer - -

Rangsang Meningeal Kaku kuduk : positif Kernig sign : negatif Brudzinski III : TDN Brudzinski IV : TDN

Laboratorium PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN Hemoglobin 13 g/dl 11. 7 – 15. 5 g/dl Leukosit 11. 800 3. 6 – 11. 0 ribu Hematokrit 38, 7 % 35 – 47% Trombosit 375 ribu 150 – 400 ribu Glukosa Sewaktu 99 mg/dl 74 – 106 mg/d. L Ureum 28, 4 mg/dl 10 – 50 mg/dl Kreatinin 0, 9 mg/dl 0. 45 – 0. 75 mg/dl Hematologi Kimia Klinik Elektrolit Na 140 mmol/L K 3, 7 mmol/L Cl 100 mmol/L

Diagnosis Akhir • Diagnosis Klinis : Tetanus grade III • Diagnosis Topis : Neuromuscular • Diagnosis Etiologi : Infeksi bakteri

Tatalaksana Terapi : • O 2 NK 3 lpm • IVFD Tutofusin 20 tpm • Inj. PCT 500 mg/8 j k/p • Drip diazepam 30 mg habis dalam 8 jam inj. Diazepam 10 mg bila kejang (bolus lambat) • Inj. Metronidazole 500 mg/6 j • Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 j Plan : • Raber THT untuk pasang NGT • Raber bedah untuk debridement luka • Raber syaraf untuk kejang • Pindah ruang ICU

BAB II: TINJAUAN PUSTAKA

Definisi Gangguan sistem saraf yang ditandai dengan keadaan hipertonia akut atau kontraksi otot yang mengakibatkan nyeri (biasanya pada rahang bawah dan leher) dan spasme otot menyeluruh tanpa penyebab lain, serta terdapat riwayat luka atau kecelakaan sebelumnya. Disebabkan oleh Clostridium tetani

Epidemiologi • Terjadi secara sporadik dan hampir selalu terjadi pada orang yang belum imun; orang dengan imun parsial atau fully-immunized yang gagal mempertahankan kadar imunitas juga dapat terinfeksi. • Negara maju: insidensi tahunan 0, 1 kasus/1 juta penduduk. Lebih tinggi pada usia ≥ 65 tahun. Laju fatalitas umumnya 13, 2% (mencapa 31, 3 persen pada usia ≥ 65 tahun). Tetanus neonatorum sangat jarang (1 kasus dalam 10 tahun) • Negara berkembang: sekitar 1 juta kasus/tahun dari negara berkembang dan 300. 000 – 500. 000 kematian/tahun. Laju fatalitas umumnya 43%. Tahun 2014, sekitar 24 negara belum bebas tetanus neonatorum termasuk Indonesia. • Kasus kedua negara hampir selalu akibat cedera akut (luka tusuk, laserasi, abrasi, dan lainnya).

Etiologi • Clostridium tetani merupakan bakteri batang gram positif, anaerobik, dan motil yang dapat membentuk spora terminal sehingga tampak sebagai raket tenis atau stik drum dibawah mikroskop. • Ditemukan diseluruh dunia dan habitat di tanah, inanimate environment, feses binatang, dan kadang pada feses manusia. • Spora bisa tahan bertahun-tahun dan resisten terhadap banyak disinfektan dan perebusan selama 20 menit. Sel vegetatifnya lebih mudah terinaktivasi dan rentan terhadap banyak kelas antibiotik termasuk penicilin dan metronidazole. • Menghasilkan tetanospasmin, suatu toksin heterodimer yang terdiri atas heavy chain (mediasi pengikatan toksin pada neuron) dan light chain (enzim zinc endopeptidase: blokade pelepasan neurotransmitter). Saat sel vegetatif autolysis, toksin di sitoplasma akan dilepas.

Patogenesis • Kontaminasi luka dengan spora germinasi dan produksi toksin pada luka (hanya pada luka dengan potensi oksidasi-reduksi rendah seperti jaringan mati, akibat benda asing, dan lainnya). Syaratnya harus 1) imunitas inadekuat, dan, 2) Setidaknya 2 dari: luka penetrasi dalam, koinfeksi bakteri lain misal luka gigit, jaringan mati, benda asing, atau iskemia lokal • Sel vegetatif mulai memproduksi 2 jenis toksin: tetanolysin (oxygen-labile hemolysin) dan tetanospasmin (heat-labile neurotoxin) pada sitoplasma sel vegetatif lysis akibat paparan oksigen melepaskan toksin ke jaringan sekitar hingga ke darah dan limfa • Heavy-chain berikatan pada reseptor asam sialat pada permukaan neuron motorik internalisasi dalam endosome transport retrograde ke spinal cord dan brainstem (dipengaruhi panjang saraf) asidifikasi endosome light-chain lepas ke sitosol neuron menghambat pelepasan neurotransmitter inhibitorik seperti glycine dan GABA secara ireversibel • Aktivitas eksitatorik menjadi tak teregulasi spastic paralysis dan instabilitas otonom • Peningkatan resting firing rate neuron motorik rigiditas otot • Instabilitas neuron hypersympathteic state dan uncontrolled adrenalin release

Manifestasi Klinis • Masa inkubasi: 3 -21 hari (rata-rata 8 hari). Lebih pendek pada tetanus neonatorum. Lebih lama pada port de entree yang jauh dari SSP (misal tangan atau kaki). Terdapat 4 manifestasi utama: • Tetanus generalisata • Tetanus lokalisata • Tetanus sefalik • Tetanus neonatorum

Tetanus Generalisata • Bentuk umum dari tetanus: dicirikan sebagai rigiditas dan spasme otot yang luas • Secara umum, gejala muncul dari kepala berupa trismus/lockjaw (rigiditas m. masseter) risus sardonicus (rigiditas otot wajah) disfagia atau kekakuan pada leher, bahu, dan punggung ophistotonus rigiditas otot perut (perut papan) rigiditas otot proksimal ekstremitas. Tangan dan kaki biasanya tidak terkena. Refleks tendon dalam akan meningkat. • Gangguan otonom bisa muncul berupa hipersimpatis seperi demam sangat tinggi tanpa gangguan kesadaran, hipertensi atau hipotensi labil, takikardia, aritmia, hiperhidrosis, konstriksi perifer, stasis gastrointestinal, peningkatan sekresi trakeal, dan peningkatan kadar adrenalin. Gangguan ini maksimal tampak pada minggu kedua tetanus berat.

Beberapa pasien timbul spasme generalisata yang paroksismal, kasar, dan sangat nyeri yang bisa menyebabkan sianosis hingga gangguan napas (apnea, larnygospasme). Bisa terjadi berulang, spontan atau dipicu stimulasi ringan seperti cahaya, suara, atau sentuhan. Saat spasme generalisata, biasanya pasien akan mencengkram, timbul ophistotonus, lengan fleksi dan abduksi, dan kaki ekstensi. Komplikasi: sudden cardiac arrest, pnemunia aspirasi, fraktur, ruptur otot, DVT, emboli paru, ulkus dekubitus, dan rhambomyolisis.

Tetanus Lokalisata • Sangat jarang terjadi • Timbul sebagai kontraksi tonik dan spastik otot biasanya sesuai letak port de entrée (hanya sebatas daerah terdapat luka). Diagnosis lebih sulit dari tetanus generalisata • Bisa berkembang menjadi tetanus generalisata

Tetanus Sefalik • Salah satu bentuk tetanus lokalisata dan manifestasi tetanus paling jarang • Timbul apabila port de entree ada pada daerah kepala infeksi SSP lebih dini terjadi dan umumnya hanya melibatkan nervus cranialis • Masa inkubasi hanya sekitar 1 -2 hari • Gejala muncul sebagai spasme yang melibatkan lidah dan tenggorokan sehingga terjadi disartria, disfonia, dan disfagia • Dapat berkembang menjadi tetanus generalisata, tetanus ophthalmologic, supranuclear oculomotor palsy serta Sindrom Horner

Tetanus Neonatorum • Biasanya muncul akibat perawatan tali pusar yang buruk pada nenoatus dengan ibu yang belum imun. • Progresi gejala lebih cepat karena panjang saraf yang relatif lebih pendek dari orang dewasa • Gejala yang tampak serupa dengan tetanus generalisata • Anak yang awalnya mampu menyusu dan menangis dengan normal pada 2 hari pertama kehidupannya, namun kehilangan kemampuan ini pada hari ke 3 -28 serta menjadi kaku dan spasme

Diagnosis ANAMNESIS: • Pertanyaan seputar waktu terkena luka hingga onset muncul gejala untuk menentukan derajat keparahan • Lokasi dan kebersihan luka untuk menentukan faktor resiko • Riwayat imunisasi untuk menentukan status imunitas • Berdasarkan WHO, adanya trismus atau risus sardonicus atau spasme otot yang nyeri serta didahului oleh riwayat trauma sudah mampu menegakkan diagnosis

PEMERIKSAAN FISIK: • Trismus (lockjaw): perasaan kaku pada rahang dan leher, menyebabkan penderita kesulitan membuka mulut, kesulitan mengunyah dan menelan akibat kontraksi dari M. masseter. Penderita dapat diminta untuk memasukkan 3 jari secara vertikal ke rongga mulut, normalnya rongga mulut dapat terbuka maksimal, maka apabila ada restriksi dapat dikatakan sebagai trismus • Risus sardonicus: kontraksi pada otot wajah (otot bibir mengalami retraksi, mata tertutup parsial karena kontraksi M. orbicularis oculi, dan alis terelevasi karena spasme otot frontalis), membuat wajah memiliki tampakan menyeringai

PEMERIKSAAN FISIK: • Opisthotonus: hiperekstensi akibat spasme pada otot leher, punggung hingga kaki sehingga menyebabkan perubahan bentuk badan menjadi melengkung. Sehingga pada saat kejang, maka posisi badan penderita akan melengkung dan bila ditelentangkan hanya bagian kepala dan bagian tarsa kaki saja yang menyentuh dasar tempat berbaring • Masseter spasm reflux: Pada pasien tetanus, apabila faring posterior disentuh dengan spatula lidah, dapat timbul spasme refleks dari M. masseter daripada refleks muntah. Manuver ini memiliki sensitivitas 94% dan spesifitas 100%, namun sulit dilakukan pada pasien dengan trismus berat.

PEMERIKSAAN PENUNJANG: • Gold standard: kultur dari jaringan luka. Namun bakteri Clostridium tetani bisa dikultur dari luka apapun tanpa bermanifestasi menjadi tetanus dan sering tidak ditemukan pada luka pasien dengan manifestasi tetanus. • Darah rutin (leukositosis) • EMG (discharge kontinu dari motor unit dan pemendekan/hilangnya periode tenang setiap potensial aksi) • Serum antitoksin (kadar ≥ 0, 1 IU/m. L dikatakan protektif dan kemungkinan tetanus lebih rendah).

Derajat Keparahan dan Durasi Penyakit • Derajat keparahan bergantung dari banyaknya toksin yang mencapai SSP, masa inkubasi, periode dari onset penyakit hingga munculnya spasme, dan derajat imunitas. • Durasi penyakit tergantung derajat kerusakan saraf karena pemulihan bergantung dari kecepatan pertumbuhan axon neuron yang baru. Durasi umumnya adalah 4 -6 minggu. • Tanda dan gejala bisa berkembang hingga 2 minggu setelah onset.

Ablett Grading

Tetanus Severity Score • Prediksi mortalitas. Nilai ≥ 8: high-risk mortality • Sensitivitas 65% Spesifitas 91%

Dakar Score • Prediksi mortalitas. Interpretasi: • 0 -1 : ringan, mortalitas 10% • 2 -3 : sedang, mortalitas 10 -20% • 4 : berat, mortalitas 40% • Sensitivitas 25% Spesifitas 96%

Phillip Score • Interpretasi: • <9 : ringan, dapat rawat jalan • 10 -16 : sedang, rawat ruangan biasa • ≥ 17 : berat, rawat ruang intensif • ≥ 14 : high mortalitiy rate Sensitivitas 80% Spesifitas 51%

Diagnosis Banding • Drug-induced dystonia: lebih nampak pada deviasi bola mata, gerakan berulang pada kepala-leher, dan tidak ada kontraksi tonik otot di antara periode spasme. • Trismus akibat infeksi rongga mulut: tampak lesi pada gigi atau abses peritonsilar, tidak ada progresi gejala • Keracunan strychnine: curiga pada pasien dengan riwayat self-harm • Malignant Neuroleptic Syndrome: pada pasien dengan pengobatan antipsikotik

Tatalaksana • Tujuan terapi tetanus adalah: • • • Menghentikan produksi toksin Netralisasi toksin bebas Manajemen jalan napas Kontrol spasme otot Manajemen gangguan otonom Manajemen suportif umum

A. Menghentikan Produksi Toksin • 1. Manajemen luka • Luka dibersihkan dari jaringan mati dan kotoran • 2. Antibiotik • IV Metronidazole 500 mg (setiap 6 -8 jam) ATAU IV Penicilin G aqueous 2 -4 juta unit (setiap 4 -6 jam) ATAU IM Penicilin G Prokain/Benzathin 1, 2 juta/hari ATAU IV Doxycycline 100 mg/12 jam ATAU IV Tetracyclin 2 g/24 jam selama 7 -10 hari. • Apabila ada infeksi tambahan ganti IV Cefazolin 1 -2 gram/8 jam ATAU IV Cefuroxime 2 g/6 jam ATAU IV Ceftriaxone 1 -2 gram/24 jam

B. Netralisasi Toksin • Menggunakan IM HTIG (human tetanus immunoglobulin) 30006000 U dalam dosis terbagi dengan beberapa dosis diinjeksikan dekat luka. • Injeksi secara intrathecal baru dipertimbangkan sebagai terapi eksperimental.

Imunisasi Aktif Tetanus • Tetanus tidak memberikan proteksi imunitas jangka panjang, sehingga tetap diperlukan imunisasi aktif Tetanus Toxoid (Tdap atau Td) dengan seri lengkap (3 dosis untuk anak >7 thaun dan dewasa) • Dosis I: segera setelah diagnosis • Dosis II: jarak 4 -8 minggu dari dosis I • Dosis III: jarak 6 -12 bulan dari dosis II • Diinjeksikan pada tempat yang berbeda dari injeksi HTIG.

C. Kontrol Spasme Otot • 1. Ruang Isolasi kedap cahaya dan sauara • 2. Terapi Farmakologi • A. Golongan benzodiazepin: efektif mengendalikan rigiditas, spasme, dan memberi efek sedasi. Pasien tetanus lebih toleransi terhadap efek sedasi dan depresi benzodiazepin sehingga perlu mendapatkan dosis lebih tinggi. • First line: IV Diazepam 10 -30 mg/1 -4 jam (maks 500 mg/hari) ATAU IV Midazolam bila perlu diazepam dosis tinggi. • Second line: IV Inf Propofol ATAU IV Barbiturat ATAU IV Chlorpromazine ATAU IV Phenothiazine. Tapi lebih direkomendasikan mengganti ke agen neuromuscular blocking. • B. Agen Neuromuscular Blocking: bila sedasi saja tidak cukup. Gunakan IV Inf Vecuronium (short-acting) ATAU IV Pancuronium (long-acting, tapi menghambat reuptake catecholamine memperburuk instabilitas otonom). Hanya gunakan bila support ventilasi bisa diberikan. • C. Baclofen: GABA-B receptor agonist. Intrathecal bolus 1000 mcg ATAU IV Inf 20 mcg/jam.

D. Manajemen Instabilitas Otonom • 1. Magnesium Sulfat: presynaptic neuromuscular blocker, menghambat pelepasan catecholamine dari saraf simpatis, dan menurunkan sensitivitas reseptor catecholamine. Dosis loading 4080 mg/kg selama 30 menit lalu infus kontinu 2 gram/jam (berat >45 kg atau usia <60 tahun) atau 1, 5 gram/jam (berat ≤ 45 kg atau usia ≥ 60 tahun). • 2. Beta Blocker: IV Labetalol 0, 25 – 1, 0 mg/min • 3. Morfin: infus kontinu 0, 5 – 1. 0 mg/kg/jam. Selain mengkontrol gejala otonom dapat menginduksi sedasi • 4. Obat lain: IV Atropine ATAU IV Clonidine ATAU Epidural Bupicavaine

E. Manajemen Jalan Napas • Karena kebutuhan imobilitas jangka panjang di ICU selama beberapa minggu kebutuhan ventilasi mekanik • Intubasi hanya diperbolehkan selama beberapa minggu awal meningkatkan risiko infeksi nosokomial, trauma laring dan trakea, stenosis trakea • Diperlukan early tracheostomy lebih mudah untuk pembersihan trakea dan pulmonary toilet

F. Manajemen Suportif • A. Nutrisi • Kebutuhan energi tetanus amat tinggi karena spasme otot dan hipersimpatis early nutritional support • Enteral feeding dipertimbangkan pertama apabila kebutuhan kalori masih bisa dicukupi dengan cara ini • Dapat dilakukan pemasangan pipa PEG (percutaneus endoscopic gastrotomy) untuk mengurangi kejadian refluks gastroesofageal

• B. Stress Ulcer dan pendarahan • Profilaksis dengan sucralfat atau agen antisekretori (H 2 RA atau PPI) • C. Thromboembolisme • Imobilisasi lama predisposisi untuk DVT IV heparin/UFH ATAU IV LMWH ATAU antikoagulan lainnya • D. Ulcus Decubitus • Beri bantalan pada titik-titik tulang keras seperti dibawah tumit, tulang ekor, bahu, dan siku. Hindari memposisikan kepala lebih dari 30 derajat.

Profilaksis Tetanus • Semua luka, kecuali luka minor yang bersih, rentan terhadap infeksi Clostridium tetani. • Standar imunisasi tetanus saat ini adalah 3 seri utama (usia 2 -4 -6 bulan) + 2 booster 10 tahunan • Dosis TIG: IM HTIG 250 IU bila < 24 jam dan 500 IU bila ≥ 24 jam. Berikan lambat dengan jarun 23 G.

LUKA BERSIH LUKA KOTOR DATA VAKSINASI Tetanus Toksoid Tetanus Antitoksin Tidak pernah mendapat vaksinasi atau tidak diketahui Ya Tidak Ya Ya Satu kali mendapat vaksinasi tetanus Ya Tidak Ya Ya Dua kali mendapat vaksinasi tetanus Ya Tidak Ya Ya Tiga kali mendapat vaksinasi tetanus Tidak/Ya Tetanus Toksoid Tetanus Antitoksin

Prognosis • Semakin cepat progresi gejala dan semakin singkat masa inkubasi tetanus, semakin buruk prognosis. • Secara umum, mortalitas mencapai 8 -50% pada negara berkembang

Faktor Prognosis Buruk

TERIMA KASIH

Daftar Pustaka Sexton, D. J. 2018. Tetanus. Diakses dari http: //uptodate. com [Diperbaharui Januari 2019] Kasper, D. L, dan Fauci, A. S. 2010. Harrison’s Infectious Disease. 1 st ed. New York: Mc-Graw Hill. Murray, P. R. , Rosenthal, K. S. , dan Pfaller, M. A. 2016. Medical Microbiology. 8 th ed. Philadelphia: Elsevier. Rodrigo, C. , Fernando, D. , dan Rajapakse, S. 2014. Pharmacological manajement of tetanus: an evidence-based review. Critical Care 18: 217.