Refleksi Kasus Stroke Ischemic Pembimbing dr Fajar Maskuri

Refleksi Kasus Stroke Ischemic Pembimbing : dr. Fajar Maskuri, M. Sc, Sp. S. Farrasila Nadhira

Deskripsi Kasus

Identitas Pasien Nomor RM : 09 -87 -XX Nama : Bpk. EDM Jenis Kelamin : Laki-laki Usia : 42 tahun Alamat : Badran, Yogyakarta Pekerjaan : Pedagang Tgl Pemeriksaan : 29 Juli 2019

Keluhan Utama Kelemahan pada anggota gerak kanan

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengeluhkan terjatuh pada hari Senin, 29 Juli 2019 pukul 6 pagi dikarenakan merasakan kelemahan dan tebal pada bagian ekstremitas kanan. Pasien datang ke poli pada pukul 11. 41 pagi, 29 Juli 2019, menggunakan kursi roda. Pasien dalam keadaan sadar penuh saat diperiksa. Nyeri kepala, mual, pelo, perot, pusing berputar, sesak, kesemutan, gangguan penglihatan disangkal. BAB & BAK tidak dikeluhkan.

Riwayat Penyakit Dahulu • Riwayat Stroke (+) • Riwayat Gagal Ginjal Kronis pada 1 TSMRS. • Riwayat Hipertensi (+) sejak 3 TSMRS dan meminum obat amlodipine tidak rutin • Disangkal : DM, Penyakit Jantung, Riwayat Stroke

Riwayat Penyakit Keluarga Disangkal Riwayat penyakit keluarga dengan keluhan serupa, Hipertensi, DM dan Stroke

Gaya Hidup • Pasien bekerja sebagai pedagang dipasar dan setiap pagi berangkat mengendarai sepeda motor. • Disangkal merokok, alkohol dan narkoba.

Review Anamnesis Sistem • Saraf : kelemahan anggota gerak kanan • Muskuloskeletal : tidak ada keluhan • Kardiovaskuler : tidak ada keluhan • Gastrointestinal : tidak ada keluhan • Pernapasan : tidak ada keluhan • Integumen : tidak ada keluhan • Endokrin : tidak ada keluhan • Status Psikologis : tidak ada keluhan

Resume Anamnesis Pasien mengeluhkan terjatuh pada hari Senin, 29 Juli 2019 pukul 6 pagi dikarenakan merasakan kelemahan dan tebal pada bagian ekstremitas kanan. Pasien datang ke poli pada pukul 11. 41 pagi, 29 Juli 2019, menggunakan kursi roda. Pasien dalam keadaan sadar penuh saat diperiksa. Nyeri kepala, pelo, perot, pusing berputar, sesak, kesemutan, gangguan penglihatan disangkal. BAB & BAK tidak dikeluhkan. Pasien sudah memiliki riwayat mengeluhkan kelemahan pada tungkai kanan pada 5 bulan SMRS serta riwayat hipertensi dan sudah mengkonsumsi amlodipine sejak 3 TSMRS. Pasien juga memiliki riwayat gagal ginjal kronis 1 TSMRS. Pasien bekerja sebagai pedagang dipasar dan berangkat mengendarai motor setiap pagi.

Diagnosis Sementara • Diagnosis Klinis : Kelemahan dan kebas pada extremitas kanan • Diagnosis Topik : a. Cerebri Media Sinistra, a. Lenticulostriata sinistra • Diagnosis Etiologi : Lacunar SNH dd Cardioembolic SNH dd Cryptogenic SNH dd SH • Diagnosis Lainya : Hipertensi

Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : Baik Kesadaran : E 4 V 5 M 6 Tanda vital • Tekanan Darah : 160/80 mm. Hg • Nadi : 78 x/min Kepala : Normosefali Mata : CA -/- SI -/- RC +/+ RK +/+ - OS : pupil bulat, ø 3 mm, refleks cahaya langsung (+) - OD : pupil bulat, ø 3 mm, refleks cahaya langsung (+) Leher : Lnn Tidak Teraba Thorax : Paru : Simetris, Nyeri Tekan (-) Rh (-) Wz (-) • Laju pernapasan : 20 x/min Jantung : Ictus Cordis Teraba, Cardiomegali (-) , S 1 S 2 Reg • Suhu : 36, 6 o C Abdomen : Bising Usus (+) Normal Ekstremitas : Edema (-), akral hangat, nadi kuat, wpk < 2 detik

Status Psikiatrik Tingkah Laku : Normoaktif Perasaan Hati : Normotimik Orientasi : O/W/T/S baik Kecerdasan : Baik Daya Ingat : Baik

Pemeriksaan Neurologis Saraf Kranialis Kanan Kiri tdn Daya penglihatan normal Lapang penglihatan normal Melihat Warna normal Ptosis tidak ada Gerak mata ke medial normal Gerak mata ke atas normal Gerak mata ke bawah normal Ukuran pupil 3 mm Bentuk pupil bulat Reflek cahaya langsung normal Reflek cahaya konsensual normal N. I Olfaktorius Daya penghidu N. II Optikus N. III Okulomotorius

Pemeriksaan Neurologis N. IV Trochlearis Gerak mata ke lateral bawah normal Mengigit normal Membuka mulut normal Sensibilitas muka atas normal Sensibilitas muka tengah normal Sensibilitas muka bawah normal N. V Trigeminus N. VI Abdusen Gerak mata ke lateral

Pemeriksaan Neurologis N. VII Fasialis Kerutan kulit dahi normal Kedipan mata normal Lipatan naso labial mendatar normal Sudut mulut normal Mengerutkan dahi normal Mengerutkan alis normal Menutup mata normal Meringis normal Menggembungkan pipi normal normal Denyut nadi / menit 86 x/menit Bersuara normal Menelan normal N. VIII Akustikus Mendengar suara berbisik N. IX Glosofaringeus Arkus faring N. X Vagus

Pemeriksaan Neurologis N. XI Aksesorius Memalingkan ke depan normal Sikap bahu normal Mengangkat bahu normal N. XII Hipoglossus Sikap lidah Artikulasi normal Menjulurkan lidah normal Kekuatan lidah normal Trofi otot lidah normal

Pemeriksaan Neurologis Pemeriksaan Lengan Kanan Lengan Kiri Tungkai Kanan Tungkai Kiri Gerakan Bebas Tonus Normal Trofi Eutrofi Kekuatan 4/4/4 5/5/5 Refleks +2 +2 Negatif Negatif Fisiologi Refleks Patologis Clonus

Pemeriksaan Neurologis • Sensibilitas : Hipestesi anggota gerak kanan • Gerakan Abnormal : Tidak ditemukan gerakan abnormal • Fungsi Vegetatif : Tidak ada inkontinensia maupun retensi urin dan belum BAB sejak dirawat inap

Siriraj Score (2, 5 x Kesadaran) + (2 x Muntah) + (2 x Sakit Kepala) + (0, 1 x TD Sistolik) – (3 x Ateroma) – 12 (2, 5 x 0) + (2 x 0) + (80 x 0, 1) – (3 x 1) – 12 = -7 Suspek Stroke Non Hemoragik • Kesadaran CM 0 • Muntah (-) 0 • Nyeri Kepala (-) 0 • Diastol = 80 mm. Hg • Hipertensi (+) 1

NIH Stroke Scale • • • Level of Consciousness : Arousal Status, Month/Age Question, Commands : 0 Eye Movement : 0 Visual Fields : 0 Facial : 1 Motor – Arm : Left : 0 Right : 1 Motor – Leg : Left : 0 Right : 1 Limb Ataxia : 0 Sensory : 1 Language/Aphasia : 0 Dysarthria : 0 Neglect : 0 Total : 000 001 01000 = 4

Algoritma Stroke Gadjah Mada Penurunan Kesadaran (-) Nyeri Kepala (-) Refleks Babinski (-) Interpretasi : Suspek Stroke Iskemik Akut

MSCT

Hasil MSCT Head non kontras Sulci dan gyri tak prominent Batas cortex dan medulla mengabur Tampak lesi hipodens di kapsula interna bilateral Sisterna ventrikel normal, simetris Midline ditengah Kesan MSCT Head : Lacunar infark di kapsula interna bilateral

Pemeriksaan EKG Normosinus Rhythm Left Axis Deviation Left Ventricular Hypertrophy with QRS Widening

Pemeriksaan Laboratorium Glukosa Sewaktu : 115 mg/d. L Hematologi Lengkap : Fungsi Ginjal • Hb : 14, 4 g/d. L • Kreatinin : 1, 30 mg/d. L • Eritrosit : 4, 9 x 106/u. L • Ureum : 25, 3 mg/d. L • Leukosit : 8, 3 x 103/u. L Profil Lipid • LDL : 126 mg/d. L • HDL : 40 mg/d. L • Kolesterol Total : 164 mg/d. L • Trigliserida : 117 mg/d. L Asam Urat : 9, 3 mg/d. L • Hematokrit : 43, 3 % • MCV : 87, 7 fl • MCH : 29, 1 pg • MCHC : 33, 2 g/dl • Trombosit : 219 x 103/u. L

Diagnosis Akhir • Diagnosis Klinis : Hemiparesis Dextra Spastik cum Hipestesi dextra cum paresis N VII • Diagnosis Topik : Capsula interna dextra (a. Lenticulostriata) • Diagnosis Etiologi : Lacunar Stroke Ischemic • Diagnosis Lainya : Hipertensi, Hyperlipidemia, Hyperuricemia

Tatalaksana • Inf. RL Tutofusin 1: 1 20 tpm • Inj. Citicolin 500 mg/ 24 jam • Inj. Piracetam 3 gr/ 8 jam • Inj. Ranitidine 25 mg/ ml / 12 jam • Inj. Vitamin B 12 500 mcg/ml • Tab Miniaspi 320 mg dilanjutkan 1 x 80 mg • Tab Clopidogrel 1 x 75 mg • Tab Simvastatin 1 x 10 mg • Tab Allopurinol 1 x 300 mg • Tab Valsartan 1 x 80 mg • Tab Bisoprolol 1 x 2, 5 mg • Tab Citicolin 1 x 500 mg • Caps Piracetam 2 x 400 mg

Prognosis • Death : dubia ad bonam • Disease : dubia ad bonam • Disability : dubia ad bonam • Discomfort : dubia ad bonam • Dissatisfaction : dubia ad bonam • Destitution : dubia ad bonam

Pembahasan

Stroke Definisi menurut WHO : • Defisit neurologis fokal maupun global • Bersifat akut / mendadak • Dapat Menyebabkan Kematian • Disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak • Bukan disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak sepintas, tumor otak, stroke sekunder karena trauma maupun infeksi.

Etiologi • Infark : Aterotrombotik, kardioembolik, lacunar • Perdarahan : Perdarahan Intraserebral, Perdarahan Subarachnoid, Perdarahan Intracranial et causa AVM (Arterio Venosa Malformation) (Standar Pelayanan Medik Perdossi, 2006)

Stroke Ischemic • Cardioembolic : Emboli berasal dari jantung bermigrasi ke sirkulasi otak dan menyumbat arteri dengan diameter yang sama. • Large Artery Atherosclerotic Stroke : Akumulasi plak aterosklerotik pada area dengan turbulensi maksimal di arteri sedang dan besar. Biasanya pada arteri carotid interna, cerebral media, arteri vertebralis, vertebrobasilar junction. • Lacunar Stroke : infark kecil pada arteri kecil di otak (capsula interna, thalamus atau pons) karena adanya oklusi. • Cryptogenic : Penyebab tidak dapat di tentukan, sering terlihat seperti emboli namun tidak ditemukan sumber embolinya. • Lain – lain

Stroke Ischemic • Stroke iskemik adalah stroke yang disebabkan oleh iskemia serebral fokal. Terjadi penurunan aliran darah yang terlokalisasi yang dapat mengganggu fungsi dan metabolism neuronal. • Jika iskemi tetap berlanjut hingga periode kritis, maka akan terjadi kerusakan seluler dan menyebabkan infark serebri. • Stroke Iskemik dapat diklasifikasikan berdasarkan penyebabnya menjadi kardioembolik, aterosklerosis arteri besar, lakunar dan kriptogenik stroke.

Stroke Ischemic Berdasarkan Waktu • Transient Ischemic Attack (TIA) / mini stroke merupakan defisit neurologis fokal akut yang timbul karena gangguan aliran darah otak sepintas dimana kemudian defisit neurologis menghilang secara lengkap dalam waktu <24 jam. • Reversible Ischemic Neurological Deficits (RIND) merupakan defisit neurologis fokal yang timbul karena gangguan aliran darah otak dimana kemudian defisit neurologis menghilang secara lengkap dalam waktu >24 jam dan <72 jam. • Prolonged Reversible Ischemic Neurological Deficits (PRIND) merupakan defisit neurologis fokal yang timbul karena gangguan aliran darah otak dimana kemudian defisit neurologis menghilang secara lengkap dalam waktu >72 jam dan <7 hari.

Stroke Lacunar • Infark yang diameternya kurang dari 1, 5 cm yang • Oklusi pada penetrating artery yang memvaskularisasi kapsula interna, basal ganglia, corona radiata, thalamus dan brainstem. • Disebabkan oleh hipertensi menahun ataupun diabetes -> lipohyalinosis dan microateroma > Thrombosis -> Oklusi

Lacunar Syndromes

Kriteria Diagnosis Terdapat gejala defisit neurologis global atau salah satu/beberapa defisit neurologis fokal yang terjadi mendadak dengan bukti gambaran neuroimaging (CT-Scan atau MRI). Pada anamnesis akan ditemukan : • Kelumpuhan anggota gerak sebelah badan • Wajah perot atau bicara pelo • Keadaan timbul sangat mendadak • Faktor resiko DM, Hipertensi, Penyakit Jantung

Kriteria Diagnosis Pemeriksaan neurologis dan skala stroke. Pemeriksaan neurologis terutama pemeriksaan saraf kranialis, rangsang selaput otak, sistem motorik, sikap dan cara jalan refleks, koordinasi, sensorik dan fungsi kognitif. Skala stroke yang dianjurkan adalah NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale).

Pemeriksaan Penunjang • Untuk membedakan jenis stroke iskemik dengan stroke perdarahan dilakukan pemeriksaan radiologi CT-Scan kepala. Pada stroke hemoragik akan terlihat adanya gambaran hiperdens, sedangkan pada stroke iskemik akan terlihat adanya gambaran hipodens.

Siriraj Score

Tatalaksana • Trombolisis intravena : alteplase dosis 0. 6 -0. 9 mg/kg. BB, • Manajemen gula darah (insulin, anti diabetik oral) pada stroke iskemik onset <6 jam • Pencegahan stroke sekunder (antiplatelet : aspirin, clopidogrel, • Terapi endovascular : trombektomi mekanik, pada stroke iskemik dengan oklusi karotis interna atau pembuluh darah intrakranial, onset <8 jam • Manajemen hipertensi (Nicardipin, ARB, ACE-Inhibitor, Calcium Antagonist, Beta blocker, Diuretik) (Acuan Panduan Praktik Klinis Neurologi 2016) cilostazol atau antikoagulan : warfarin, dabigatran, rivaroxaban) • Neroprotektor (citicholin, piracetam, pentoxyfiline, DLBS 1033) • Perawatan di Unit Stroke • Neurorestorasi / Neurorehabilitasi

Penatalaksanaan Hipertensi • Pada pasien stroke iskemik akut, tekanan darah diturunkan sekitar 15% (sistolik maupun diastolic) dalam 24 jam pertama setelah awitan apabila tekanan darah sistolik (TDS) >220 mm. Hg atau tekanan darah diastolic (TDD) >120 mm. Hg. • Pada pasien stroke iskemik akut yang akan diberi terapi trombolitik (rt. PA), tekanan darah diturunkan hingga TDS <185 mm. Hg dan TDD <110 mm. Hg. Selanjutnya, tekanan darah harus dipantau hingga TDS <180 mm. Hg dan TDD <105 mm. Hg selama 24 jam setelah pemberian rt. PA. Obat antihipertensi yang digunakan adalah labetalol, nitropaste, nitroprusid, nikardipin, atau diltiazem intravena. • Apabila TDS >180 mm. Hg atau MAP >130 mm. Hg, tekanan darah diturunkan secara hati-hati dengan menggunakan obat antihipertensi intravena kontinu atau intermitten dengan pemantauan tekanan darah setiap 15 menit hingga MAP 110 mm. Hg atau tekanan darah 160/90 mm. Hg.

Penanganan Gula Darah Hiperglikemia terjadi pada hampir 60% pasien stroke akut non diabetes. Hiperglikemia setelah stroke akut berhubungan dengan luasnya volume infark dan gangguan kortikal dan berhubungan dengan buruknya keluaran. Hindari kadar gula darah melebihi 180 mg/dl, disarankan dengan infus salin dan menghindari larutan glukosa dalam 24 jam pertama setelah serangan stroke akan berperan dalam rnengendalikan kadar gula darah.

Antiplatelet • Aspirin bila diberikan dalam 48 jam serangan stroke iskemik secara sederhana mengurangi risiko kekambuhan stroke dini dan kecacatan jangka panjang. Clopidogrel, dipyridamole, dan agen antiplatelet lainnya dapat menjadi opsi pilihan obat jangka panjang. • Pemberian Aspirin dengan dosis awal 325 mg dlam 24 sampai 48 jam setelah awitan stroke dianjurkan untuk setiap stroke iskemik akut. Jika direncanakan pemberian trombolitik, aspirin jangan diberikan.

Trombolisis • Fibrinolitik dengan r. TPA secara umum memberikan keuntungan reperfusi dari lisisnya trombus dan perbaikan sel serebral yang bermakna. Pemberian fibrinolitik merupakan rekomendasi yang kuat diberikan sesegera mungkin setelah diagnosis stroke iskemik akut ditegakkan (awitan 3 jam pada pemberian intravena dalam 6 jam pemebrian intraarterial). • Pemberian IV r. TPA dosis 0, 9 mg/Kg. BB (maksimum 90 mg), terapi tersebut harus diberikan dalam rentang waktu 3 jam dari onset. • Antikoagulan atau antiplatelet tidak boleh diberikan dalam 24 jam • Syarat glukosa darah tidak boleh <50 mg% dan tekanan darah tidak boleh >185/110

Trombolisis

Neuroprotektan • Terapi neuroprotektif digunakan untuk mencegah cedera ireversibel pada neuron yang berpotensi hidup dalam area iskemik. • Citicolin, bentuk eksogen dari cytidine-5′-diphosphocholine (CDP-choline) yang digunakan dalam biosintesis membran, dapat mengurangi cedera iskemik dengan menstabilkan membran dan mengurangi pembentukan radikal bebas. • Piracetam berfungsi untuk meningkatkan neuroplastisitas, memperbaiki proses neurotransmisi, neuroprotektif, dan antikonvulsan • Pemakaian obat-obatan neuroprotektor belum menunjukkan hasil yang efekif, sehingga sampai saat ini belum dianjurkan. Namun, citicolin sampai saat ini masih memberikan manfaat pada stroke akut. (guideline stroke perdossi 2011)

Referensi • Norrving, B. (2014). Oxford textbook of stroke and cerebrovascular disease. Oxford: Oxford Univ. Press. • POKDI Stroke PERDOSSI. (2011). Guideline Stroke. • Standar Pelayanan Medik PERDOSSI. (2006). Perdossi • CURRENT Diagnosis & Treatment Neurology, 3 rd Edition. 2019. New York : Mc Graw Hill