Refleksi Kasus SAH Pembimbing dr Niken M Sc

Refleksi Kasus SAH Pembimbing : dr. Niken. , M. Sc, Sp. S

KASUS

Identitas Pasien • Nama • Tanggal Lahir • Jenis Kelamin • Status perkawinan • Pekerjaan • Alamat • No CM • Tanggal masuk poli : Ny. S : 27 Maret 1966 (53 tahun) : Perempuan : Menikah : Ibu rumah tangga : Yogyakarta : 126 xxx : 13 Mei 2019

Keluhan Utama Nyeri Kepala

Riwayat Penyakit Sekarang • Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala hebat dirasakan di seluruh kepala, Onset 3 jam sebelum masuk rumah sakit, dengan durasi terus-menerus (+). intentsitas berat dalam durasi menit. Tidak membaik dengan istirahat. • Mual (+), muntah (-), demam (-), kejang (-). • Gejala disertai kelemahan anggota gerak kiri. Kelemahan dirasakan 1 -2 jam sebelum masuk rumah sakit. Kelemahan terasa di tangan dan kaki. Bicara pelo ( -), kesulitan menelan (-), gangguan bicara (-), gangguan penglihatan (-).

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat keluhan serupa Riwayat tekanan darah tinggi Riwayat penyakit jantung Riwayat Stroke kelemahan anggota gerak kiri • Riwayat penyakit DM • Riwayat cedera / trauma kepala • Riwayat alergi • • : (-) : (+), tidak terkontrol : disangkal : (+), 3 tahun yang lalu dengan keluhan : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga • Riwayat keluhan serupa pada keluarga • Riwayat hipertensi • Riwayat DM • Riwayat jantung • Riwayat alergi : disangkal : disangkal

Review Anamnesis Sistem • Sistem serebrospinal : Nyeri kepala (+) onset cepat, terus menerus, intensitas berat (+), Sistem kardiovaskular : tidak ada keluhan • Sistem respirasi : tidak ada keluhan • Sistem gastroinstestinal : mual (+) • Sistem musculoskeletal : kelemahan anggota gerak kiri (+) • Sistem neurologi : tidak ada keluhan • Sistem integument : tidak ada keluhan • Sistem urogenital : tidak ada keluhan

Resume Anamnesis • Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala hebat dirasakan di seluruh kepala, Onset 3 jam sebelum masuk rumah sakit, dengan durasi terus-menerus (+). intentsitas berat dalam durasi menit. Mual (+). • Gejala disertai kelemahan anggota gerak kiri. • Pasien belum mendapatkan terapi. Riwayat stroke 3 tahun yang lalu dengan gejala kelemahan anggota gerak kiri, • tidak dalam pengobatan rutin. Riwayat hipertensi tidak terkontrol.

Diagnosis Sementara • Diagnosis Klinis • Diagnosis Topis • Diagnosis Etiologi : Cephalgia & Hemiparesis Sinistra : Hemisphere Cerebral Dextra : Stroke Hemorrhagic dd Stroke Infarct

Pemeriksaan Fisik (IGD 13/05/2019) • Kesan umum : lemah, E 3 V 5 M 6 • Tanda-Tanda Vital • Tekanan darah : 260/130 mm. Hg • Frekuensi nadi : 80 x/menit, • Frekuensi nafas : 24 x/menit, regular • Suhu tubuh : 36, 6 °C • VAS Score : 8

Pemeriksaan Fisik (IGD 13/05/2019) Kepala dan Leher Abdomen CA (-/-), SI (-/-) Supel (+), NT (-), BU (+) Kepala Pupil isokor (3 mm/3 mm) RC (+/+), Nystagmus ( - ) Thorax Jantung dbn Paru dbn Ekstremitas Akral hangat, WPK <2 detik

Pemeriksaan Fisik (IGD 13/05/2019) Status Neurologis Ekstremitas Nn. craniales B BT G B BT PN VII Sinistra Sensibilitas Dalam batas normal Vegetatif Dalam batas normal R F +2 +3 5 3 K 4 2 R P - +

Laboratorium Hasil Nilai Normal Hb 13. 8 11. 5 -16. 5 (g/d. L) AE 5, 2 3. 8 -5. 8 (10^6/u. L) AL 15, 7 4, 0 -11, 0 (10^3/u. L) AT 341 150 -450 (10^3/u. L) HCT 41, 7 37 -47(%) MCV 80, 6 76 -98 (f. L) MCH 26, 6 27 -31 (f. L) Neu 89, 2 40 -75 (%) Lim 7, 8 20 -45 (%) Darah Rutin

Laboratorium (cont. ) Hasil Nilai Rujukan Kimia Darah Kreatinin 0. 84 0. 5 -1. 1 (mg/d. L) Ureum 20. 8 10. 7 -42. 8 (mg/d. L) GDS 151 60 -199 (mg/d. L)

Pemeriksaan Penunjang • Tak tamak soft tissue swelling extracranial • Gri da sulci tak prominent • Batas white matter dan grey matte tegas • Tampak lesi hperdens mengikuti gyri dan sulci dan sisterna • Ukuran ventrikel melebar dengan edema periventrikuler • Midline tidak deviasi Kesan : SAH dengan hidrocephalus

Tatalaksana Terapi : • Nicardipine 40 mg • Manitol 250 cc extra, dilanjutkan 125 cc/6 jam • nimodipine 10 mg, drip nimodipine 2 cc/jam Plan : - Head elevation 30 derajat - Masuk ICU/HCU - Edukasi pasien dan keluarga

Follow up (rawat inap) 15/05/2019 Status Generalis : E 4 V 5 M 6 Kesadaran Kepala dan Leher Tanda Vital BP : 180/100 HR : 82 x/menit RR : 22 x/menit S : 36, 6 o. C CA (-/-), SI (-/-) Thorax Abdomen Kepala dbn • Pupil isokor (3 mm/3 mm) RC (+/+) Ekstremitas Nn. Craniales Akral hangat, WPK <2 detik • Dalam batas normal

Follow up (rawat inap) 15/05/2019 • Gerak • Refleks fisiologis B B +2 +3 B B +1 +1 • Kekuatan • Refleks patologis • Clonus -/ • Eutrofi • Sensibilitas baik • Vegetatif (BAB BAK normal) • Tonus 5/5/5 3/4/4 - - N >

Follow up (rawat inap) 15/05/2019 Rangsang Meningeal Kaku kuduk : negatif Kernig sign : negatif Brudzinski III : TDN Brudzinski IV : TDN

Follow up (rawat inap) 15/05/2019 Tatalaksana • Cadesartan tab 10 mg 0 -0 -I • Nimodipin tab 10 mg I-0 -0 • Paracetamol 1 gr/ 8 jam IV • Bed rest total

Diagnosis Akhir • Diagnosis Klinis : Cephalgia & Hemiparesis Spastic S • Diagnosis Topis : Hemisphere Cereberum Dextra • Diagnosis Etiologi : Subarachnoid Haemorrhage • Diagnosa lain : Hipertensi

Prognosis • Death • Disease • Disability • Discomfort • Dissatisfaction • Destitution : dubia ad bonam : dubia ad bonam

BAB II: TINJAUAN PUSTAKA

Stroke

Definisi • Gangguan Fungsional otak fokal maupun global akut, durasi lebih dari 24 jam dan berasal dari gangguan lairan darah otak, bukan disebabkan oelh gangguan peredaran otak spintas, tumor otak, stroke sekunder pasca trauma/infeksi.

Anamnesa • Tanyakan mengenai gejala awal, waktu awitan, aktivitas penderita saat serangan, gejala seperti nyeri kepala, mual, muntah, rasa berputar, kejang, cegukan (hiccup), gangguan visual, penurunan kesadaran, serta faktor risiko stroke (hipertensi, diabetes, dan lain). • Selain itu melalui anamnesis dapat membantuk membedakan apakah stroke termasuk kedalam stroke iskemik atau hemorrhagic. Biasanya stroke iskemik diawali oleh gejala lateralisasi (fokal). Sedangkan stroke hemoragik memiliki gejala peningkatan tekanan intracranial.

Anamnesa (cont. ) • Gejala lateralisasi yang sering dikeluhkan antara lain parese nervus kranialis seperti mulut mencong, bicara pelo, baal seisi wajah dan kesulitan menelan. • Gejala lateralisasi lainnya adalah kelemahan anggota gerak satu sisi, afasia (gangguan berbahasa), dan gangguan memori. • Gejala peningkatan tekanan intracranial yang dapat dikeluhkan antara lain nyeri kepala mendadak dan hebat, muntah proyektil dan penurunan kesadaran.

Pemeriksaan Fisik Generalis • Pemeriksaan Airway-Breathing -Circulation, tanda vital, saturasi oksigen. Selain itu pemeriksaan dilakukan terhadap kepala dan leher untuk memeriksa keadaan tertentu seperti cedera kepala akibat jatuh saat kejang, tanda-tanda distensi vena jugular pada gagal jantung kongestif. Selain itu lakukan pemeriksaan toraks (jantung dan paru), abdomen, kulit, ekstermitas untuk melihat adanya kelainan lain. Neurologis dan skala stroke • Lakukan pemeriksaan saraf terutama saraf kranial, tanda rangsang meningeal, system motoric, sikap dari cara jalan, reflex koordnisasi, sensorik dan fungsi kognitif. • Skala stroke dapat membantu mendiangosis jenis stroke sebelum dilakukan CTscan

Tatalaksana Awal – Terapi Umum Stabilisasi Jalan Napas dan Pernapasan • Pemantauan secara terus menerus terhadap status neutologis, nadi, tekanan darah, suhu tubuh, dan Saturasi oksigen dianjurkan dalam 72 jam, pada pasien dengan defisit neurologis. • Pembetian oksigen dianjurkan pada keadaan dengan saturasi oksigen < 95%

Tatalakasana (cont. ) Stabilisasi Hemodinamik • Berikan cairan kristaloid atau koloid intravena (hindari pernberian cairan hipotonik seperti glukosa) • Pemantauan jantung (cardiac monitoring) harus dilakukan selama 24 jam pertama setelah serangan stroke iskernik • Bila terdapat adanya penyakit jantung kongestif, segera atasi (konsultasi Kardiologi).

Tatalaksana (cont. ) • Hipotensi arterial harus dihindari dan dicari penyebabnya. • Optimalisasi tekanan darah : Bila tekanan darah sistolik <120 mm. Hg dan cairan sudah mencukupi, maka obat-obat vasopressor dapat diberikan secara titrasi seperti dopamin dosis sedang/ tinggi, norepinefrin atau epinefrin dengan target tekanan darah sistolik berkisar 140 mm. Hg.

Tatalaksana (cont. ) Pengendalian Peninggian Tekanan Intrakranial (TIK) • Penata laksanaan penderita dengan peningkatan tekanan intrakranial meliputi : i. Tinggikan posisi kepala 20 – 30 derajat ii. Posisi pasien hendaklah menghindari tekanan vena jugular iii. Hindari pemberian cairan glukosa atau cairan hipotonik iv. Jaga normovolernia v. Osmoterapi atas indikasi: Manitol 0. 25 - 0. 50 gr/kg. BB, selama >20 menit, diulangi setiap 4 - 6 jam dengan target ≤ 310 m. Osrn/L. Osmolalitas sebaiknya diperiksa 2 kali dalam sehari selama pemberian osmoterapi. Kalau perlu, berikan furosemide dengan dosis inisial 1 mg/kg. BB i. v.

Tatalaksana (cont. ) Pengendalian Kejang • Bila kejang, berikan diazepam bolus lambat intravena 5 -20 mg dan diikuti oleh fenitoin, loading dose 15 -20 mg/kg bolus dengan kecepatan maksimum 50 mg/menit. • Pada stroke perdarahan intraserebral, obat antikonvulsan profilaksis dapat diberikan selama 1 bulan, kemudian diturunkan, dan dihentikan bila tidak ada kejang selama pengobatan

Subarachnoid Haemorrhage

Pendahuluan • Pendarahan Subarachnoid (PSA) tanpa trauma pada 80% kasus umumnya disebabkan oleh aneurisma yang ruptur. Perdarahan berasal dari rupturnya arteri-arteri cerebral (e. g : a. cerebri media, a. cerebri posterior).

Pendahuluan (cont. ) • Aneurysm ini dalam bentuk protrusi dengan dinding yang tipis dari intracranial artery yang disertai dengan tunica media yang serta tidak elastisnya lamina interna. Stres hemodinamik terhadap dinding vaskuler yang bercabang akan membuat kelemahan pada daerah terseut. • Insinden aneurism meningkat pada pasien dengan riwayat keluarga, sedangkan hipertensi, merokok, penggunaan alcohol meningkatkan angka kejadian ruptur

Gejala • Pasien biasanya datang dengan keluhan nyeri kepala yang hebat; • Gejala klasik -> thunderclap headache (onset tiba-tiba, intensitas berat dengan puncak intesitas dalam detik). • Simptom-simptom yang menyertai adalah nyeri leher, nausea, vomitus, dan photophobia, atau gejala kenaikan tekanan intracranial.

Gejala (cont. ) • Terkadang 2 -8 minggu sebelum terjadinya PSA, didapatkan sentinel headache. Nyeri kepala ini memiliki awitan tiba-tiba, intensitas sedang-berat dan presisten. • Meskipun pendarahan akut dapat terjadi saat stress fisik atau psikologis, PSA lebih sering terjadi ketika melakukan aktivitas sehari

Tanda • Tanda peningkatan tekanan intracranial juga bisa tampak ( projectile vomiting, papilledema, visual loss or blurring, diplopia). • Tanda dan gejala iritasi meningeal (nyeri kepala, lethargy, photophobia, phonophobia, demam, nuchal rigidity/stiff neck, Kernig’s sign +, Brudzinki’s sign +) dapat terjadi akibat darah yang mengiritasi meninges.

Hunt and Hess Classification

Pemeriksaan Penunjang CT-Scan • Biasanya digunakan CT-scan tanpa kontras untuk mendeteksi adanya perdarahan akut. Sensitifitas menurun berjalannya hari. • Penampakan radiologis dari SAH pada CT SCAN adalah darah merembes hingga mengisi celah sulci pada kontur permukaan parenkim otak

Pemeriksaan Penunjang Lumbar Puncture • Pungsi lumbar dapat digunakan ketika berada keadaan emergency atau tidak tersedianya CT scan • Pada pemeriksaan ini akan ditemukan sel darah merah pada CSF. Akan tetapi pemeriksaan ini memiliki bias dengan kejadian lain yakni “traumatic tap” dimana terdapat trauma/perlukaan saat pungsi • Ada beberapa teknik untuk membedakan sel darah yang berasal dari SAH dri traumatic tap; pemeriksaan tidak boleh melebihi 1 jam untuk menghindari lisis sel darah merah namun belum ada konsesus yang secara detail membahas hal ini. • Pemeriksaan penunjang ini hanya mendukung kemungkinannya SAH berdasarkan pemeriksaan klinis.

Tatalaksana Spesifik

Hipertensi • Pasien stroke perdarahan subaraknoid akut, tekanan darah diturunkan hingga TDS 140 -160 mm. Hg. • Sedangkan TDS 160 -180 mm. Hg sering digunakan sebagai target TDS dalam mencegah resiko terjadinya vasospasme.

Gula Darah • Hindari kadar gula darah melebihin 180 mg/d. L • Hindari larutan glukuosa 24 jam pertama

Vasospams • Pada PSA dapat terjadi komplikasi cerebral vasospasm pada 70% dari pasien. • Biasanya dimulai dari 3 -4 hari setelah rupture aneurism, memuncak 7 -10 hari dan kembali dalam 14 -21 hari. • Delayed cerebral ischemic merupakan sindrom dari deficit fokal nuerologis yang terjadi pada 1/3 pasien. biasanya terjadi 4 -14 hari pasca rupture. Darah Pendarahan yang terjadi pada PSA menstimulasi tyrosine kinase yang menyebabkan kontraksi otot polos ateri cerebral sehingga terjadi vasospasm. • Apabila vasospasm terjadi maka dapat dilakukan tatalaksana dengan cairan IV untuk mencapai status hipertnesi, hipervolemik dan hemodkilusi “Tirple H”

Vasospasm (cont. ) Penegahan dan tatalaksana vasospasme • Pencegahan nimodipin dimulai dengan dosis 1 -2 mg/jam IV pada hari ke 3 atau secara oral 60 mg setiap 6 jam setiap 21 hari.

Analgesik • Asetaminofen ½-1 gr/4 -6 jam dengan dosis maksimal 4 gr/4 -6 jam. • Kodein fosfat 30 -60 mg oral atau IM/4 -6 jam.