Refleksi Kasus Nyeri kepala Pembimbing dr Fajar Maskuri

Refleksi Kasus Nyeri kepala Pembimbing : dr. Fajar Maskuri, M. Sc, Sp. S. Robert

Deskripsi Kasus

Identitas Pasien Nomor RM : 13 -31 -xx Nama : Ny. N Jenis Kelamin : Perempuan Usia : 28 tahun Alamat : Simpang Raya Aur Gading / Pogung Lor Pekerjaan : Guru pesantren Tgl Pemeriksaan : 11 September 2019

Keluhan Utama Nyeri berdenyut tertusuk kepala sebelah kiri

Riwayat Penyakit Sekarang HMRS (11/9/2019) pukul 09. 05, pasien datang ke poliklinik saraf, mengeluhkan nyeri kepala kiri disertai pusing berputar selama 5 hari dan nyeri sisi kiri pasien dari kepala hingga kaki. Anggota tubuh sebelah kiri masih bisa digerakkan namun tidak sekuat yang kanan. Pasien tidak mampu mengangkat tangan kiri sepenuhnya (tidak dapat abduksi diatas 90 o). Nyeri kepala kiri sudah dirasakan sejak hampir 10 tahun yang lalu, serangan nyeri migrain diketahui datang mendadak tanpa pemicu. Nyeri kepala selalu disertai mual dan muntah diketahui mereda setelah 3 hari akan tetapi nyeri kepala kali ini sudah mencapai 5 hari sehingga pasien memutusukan untuk datang ke poliklinik saraf. Sisi tubuh kiri semakin lemah semakin lama digerakkan dan menyebabkan pasien berhenti menggunakan kendaraan bermotor. Pasien diketahui memiliki vertigo dan kambuhan pada minggu lalu.

Riwayat Penyakit Dahulu • Riwayat jatuh tahun 2011. Setelah jatuh tidak didapati keluhan sehingga pasien tidak memeriksakan diri ke dokter. • Pernah di-curetase pada bulan November tahun 2018 • Disangkal : DM, hipertensi, Penyakit Jantung, dyslipidemia

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat penyakit hipertensi pada ayah dan ibu dan stroke pada kakek pihak ayah dan ibu

Gaya Hidup • Pasien bekerja sebagai guru dan sempat menjadi bagian dari Tata Usaha di pondok pesantren • Disangkal merokok, alkohol dan narkoba.

Review Anamnesis Sistem • Saraf : kesemutan dan kelemahan pada anggota gerak kiri, nyeri kepala migrain kiri disertai mual muntah dan vertigo • Muskuloskeletal : Kelemahan abduksi tangan kiri • Kardiovaskuler : tidak ada keluhan • Gastrointestinal : tidak ada keluhan • Pernapasan : tidak ada keluhan • Integumen : tidak ada keluhan • Endokrin : tidak ada keluhan • Status Psikologis : tidak ada keluhan

Resume Anamnesis Perempuan, usia 28 tahun, datang ke poliklinik saraf RSS (11/9/2019) dengan keluhan migrain kepala kiri yang menjalar ke leher disertai mual muntah sejak 5 hari yang lalu. Migrain diketahui hampir 10 tahun menyerang pasien dan mengalami kambuhan setiap bulan. Pasien memiliki kesemutan dan kelemahan anggota gerak bagian kiri yang bertambah berat jika beraktivitas. Anggota gerak masih bisa digerakkan namun tidak sekuat yang bagian kanan. Riwayat jatuh pada tahun 2011.

Diagnosis Sementara • Diagnosis Klinis : Nyeri kepala kiri • Diagnosis Topik : cerebri kiri • Diagnosis Etiologi : susp. trauma kepala • Diagnosis Lainya : Kelemahan wajah sebelah kiri dan vertigo Diagnosis banding : stroke hemorrhagik, cervical radiculopathy, periodic paralysis, hipoglikemia

Pemeriksaan Fisik (11/9/2019) Keadaan umum : Baik Kesadaran : E 4 V 5 M 6 Tanda vital • Tekanan Darah : 100/60 mm. Hg • Nadi : 97/min Kepala : Normosefali Mata : CA -/- SI -/- RC +/+ RK +/+ - OS : pupil bulat, ø 3 mm, refleks cahaya langsung (+) - OD : pupil bulat, ø 3 mm, refleks cahaya langsung (+) Leher : Lnn Tidak Teraba Thorax : Paru : Simetris, Nyeri Tekan (-) Rh (-) Wz (-) • Laju pernapasan : 20 x/min Jantung : S 1 S 2 Reg • Suhu : 36, 5 o C Abdomen : Bising Usus (+) Normal Ekstremitas : Edema (-), akral hangat, nadi kuat, wpk < 2 detik

Status Psikiatrik Tingkah Laku : Normoaktif Perasaan Hati : Normotimik Orientasi : O/W/T/S baik Kecerdasan : Baik Daya Ingat : Baik

Pemeriksaan Neurologis Saraf Kranialis Kanan Kiri normal Daya penglihatan normal Lapang penglihatan normal Melihat Warna normal Ptosis tidak ada Gerak mata ke medial normal Gerak mata ke atas normal Gerak mata ke bawah normal Ukuran pupil 3 mm Bentuk pupil bulat Reflek cahaya langsung normal Reflek cahaya konsensual normal N. I Olfaktorius Daya penghidu N. II Optikus N. III Okulomotorius

Pemeriksaan Neurologis N. IV Trochlearis Gerak mata ke lateral bawah normal Mengigit normal Membuka mulut normal Sensibilitas muka atas normal menurun Sensibilitas muka tengah normal menurun Sensibilitas muka bawah normal menurun normal N. V Trigeminus N. VI Abdusen Gerak mata ke lateral

Pemeriksaan Neurologis N. VII Fasialis Kerutan kulit dahi normal Kedipan mata normal Lipatan naso labial normal Sudut mulut normal Mengerutkan dahi normal Mengerutkan alis normal Menutup mata normal Meringis normal Menggembungkan pipi normal normal Denyut nadi / menit 97 x/menit Bersuara normal Menelan normal N. VIII Akustikus Mendengar suara berbisik N. IX Glosofaringeus Arkus faring N. X Vagus

Pemeriksaan Neurologis N. XI Aksesorius Memalingkan ke depan normal Sikap bahu normal Mengangkat bahu normal N. XII Hipoglossus Sikap lidah Artikulasi baik Menjulurkan lidah normal Kekuatan lidah normal Trofi otot lidah normal

Pemeriksaan Neurologis Pemeriksaan Lengan Kanan Lengan Kiri Tungkai Kanan Tungkai Kiri Gerakan Bebas Abduksi tidak Bebas lebih dari 90 o Tonus Normal Trofi Eutrofi Kekuatan 5/5/5 4 (C 5, abduksi 5/5/5 +2 +2 lengan)/4 (C 6, flexi siku)/4 (C 8, Dorsoflexi palmar) Refleks +2 +2

Pemeriksaan Neurologis Pemeri Lengan Tungkai Wajah ksaan Kanan Kiri Sensibi Normal Menurun Normal - - litas Propri osepsi n Normal

Pemeriksaan Neurologis • Sensibilitas : Hipoestesi sisi kiri tubuh • Gerakan Abnormal : Gerakan abduksi tangan kiri terbatas • Fungsi Vegetatif : Tidak ada inkontinensia maupun retensi urin dan belum BAB sejak dirawat inap • Lhermitte sign + • Romberg +

Hasil MSCT Head non kontras : - Sistema ventrikel simetris, ukuran normal, - Retrobulbar tidak tampak kelainan tak tampak edema periventrikuler - Tidak tampak lesi hipo/hiperden - Struktur mediana di tengah, tidak - Tidak tampak lesi perdarahan, infark atau terdeviasi tumor - Tidak ada fraktur kepala - Sulci dan gyri tak prominent Kesan : - Tampak lesi lusen bentuk memanjang Cavum septum pellucidum diantara ventrikel lateralis kanan kiri. Tidak tampak perdarahan intrakranial

Hasil foto vertebra 3 posisi -. Densitas tulang normal -. Kelengkungan lordotik abnormal, angulasi ringan pada C 4 -C 5 -. Struktur dan trabekulasi tulang normal -. DIV C 4 -5 relatif sempit -. FIV C 4 -C 5 kanan kiri sempit Kesan : Abnormal lordotic cervical Penyempitan FIV C 4 -5 kanan kiri

Diagnosis Akhir • Diagnosis Klinis : Nyeri kepala kiri et hipoestesi et plegi tangan sinistra et cause Sindrom canalis cervicalis • Diagnosis Topik : Vertebra cervicalis • Diagnosis Etiologi : Penyempitan kanalis cervicalis • Diagnosis Lainya : Vertigo perifer

Tatalaksana • Methylprednisolone 4 mg tablet 3 x sehari • Ketoprofen 50 mg tablet 2 x sehari • Gabapentin 300 mg 2 x sehari • Mecobalamin 500 mikrogram 2 x sehari • Lansoprazole 30 mg 2 x sehari

Prognosis • Death : Dubia ad bonam • Disease : Dubia ad bonam • Disability : Dubia ad malam • Discomfort : Dubia ad malam • Disatisfaction : Dubia ad malam • Destitution : Dubia ad malam

Migrain Migren adalah nyeri kepala primer dengan kualitas vaskular (berdenyut), diawali unilateral yang diikuti oleh mual, fotofobia, fonofobia, gangguan tidur dan depresi. Serangan seringkali berulang dan cenderung tidak akan bertambah parah setelah bertahun-tahun. Migren bila tidak diterapi akan berlangsung antara 4 -72 jam dan yang klasik terdiri atas 4 fase yaitu fase prodromal (kurang lebih 25 % kasus), fase aura (kurang lebih 15% kasus), fase nyeri kepala dan fase postdromal. • Pada wanita migren lebih banyak ditemukan dibanding pria dengan skala 2: 1. Wanita hamil tidak luput dari serangan migren, pada umumnya serangan muncul pada kehamilan trimester I. • Sampai saat ini belum diketahui dengan pasti faktor penyebab migren, diduga sebagai gangguan neurobiologis, perubahan sensitivitas sistem saraf dan avikasi sistem trigeminal-vaskular, sehingga migren termasuk dalam nyeri kepala primer.

Patofisiologi

Faktor Risiko • C reactive protein, TNF alpha dan IL meningkat • Berat badan meningkat • Hipertensi • Kolesterol tinggi • Gangguan sensitivitas insulin • Homosistein tinggi Pada pasien yang lebih muda, gali riwayat berikut: - Siklus menstruasi - Kehamilan - Penggunaan zat terlarang - Penggunaan obat kontrasepsi oral

Manifestasi Klinis 1. Nyeri moderat sampai berat, kebanyakan penderita migren merasakan nyeri hanya pada satu sisi kepala, namun sebagian merasakan nyeri pada kedua sisi kepala. 7. Sakit kepalanya mereda secara bertahap pada siang hari dan setelah bangun tidur, kebanyakan pasien melaporkan merasa lelah dan lemah setelah serangan. 2. Sakit kepala berdenyut atau serasa ditusuk. 8. Sekitar 60 % penderita melaporkan gejala prodormal, seringkali terjadi beberapa jam atau beberapa hari sebelum onset dimulai. Pasien melaporkan perubahan mood dan tingkah laku dan bisa juga gejala psikologis, neurologis atau otonom. 3. Rasa nyerinya semakin parah dengan aktivitas fisik. 4. Rasa nyerinya sedemikian rupa sehingga tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari. 5. Mual dengan atau tanpa muntah. 6. Fotofobia atau fonofobia.

Penegakkan diagnosis • Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang memenuhi kriteria migrain • Pada pasien ini tidak dapat ditegakkan diagnosa migrain karena ada nyeri kepala sekunder berupa penyempitan kanalis cervicalis

Nyeri leher • Nyeri lokal • Nyeri alih (referred pain) • Nyeri punggung radikular • Nyeri yang berhubungan dengan spasme otot

ID PAIN SCORING • Untuk skrining nyeri neuropathic (+ jika score > 2)

Penatalaksanaan 1. Pada saat serangan pasien dianjurkan untuk menghindari stimulasi sensoris berlebihan. 2. Bila memungkinkan beristirahat di tempat gelap dan tenang dengan dikompres dingin. a. Perubahan pola hidup dapat mengurangi jumlah dan tingkat keparahan migren, baik pada pasien yang menggunakan obat-obat preventif atau tidak. b. Menghindari pemicu, jika makanan tertentu menyebabkan sakit kepala, hindarilah dan makanan yang lain. Jika ada aroma tertentu yang dapat memicu maka harus dihindari. Secara umum pola tidur yang reguler dan pola makan yang reguler dapat cukup membantu. c. Berolahraga secara teratur, olahraga aerobik secara teratur mengurangi tekanan dapat mencegah migren. d. Mengurangi efek estrogen, pada wanita dengan migren dimana estrogen menjadi pemicunya atau menyebabkan gejala menjadi lebih parah, atau orang dengan riwayat keluarga memiliki tekanan darah tinggi atau stroke sebaiknya mengurangi obat-obatan yang mengandung estrogen. e. Berhenti merokok, merokok dapat memicu sakit kepala atau membuat sakit kepala menjadi lebih parah (dimasukkan di konseling). f. Penggunaan headache diary untuk mencatat frekuensi sakit kepala. g. Pendekatan terapi untuk migren melibatkan pengobatan akut (abortif) dan preventif (profilaksis). Song, et al. 2012

Terapi • Analgesik spesifik (Ergotamine, dihidroergotamine dan triptan) untuk migrain sedang berat • Analgesik non spesifik (Aspirin, asetaminofen) untuk nyeri kepala migrain ringan • Anti emetik (Domperidone atau metoclopramide) • Profilaksis seperti beta bloker, calcium channel blocker

References • PERDOSSI. 2017. Advanced Neurology Life Support (ANLS). • PERDOSSI. 2016. Acuan Panduan Praktis Klinis Neurologi 2016. • Chawla, J. , 2019. Migraine headache and clinical presentation. • Ikatan Dokter Indonesia (IDI). 2014. Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer • Peter. 2010. Effect of Homeopathic Medicines in the treatment of Migraine.

Thank You