R 2 TI Alyne M de Angelis IRA

R 2 TI Alyne M. de Angelis

• IRA é comum nos pctes críticos admitidos na UTI • geralmente necessitam suporte respiratório com VM

• Década passada: VC-CMV era o modo ventilatório mais comum durante os 1º dias de VM - Usado em 60% dos pctes críticos Dados recentes estudo coorte prospectivo: respiração PC (diferentes modos) aumento de 7% para 20% em 2010 como modo inicial e após 48 h de VM

• Infelizmente as nomenclaturas dos modos ventilatórios são específicos de cada marca • Princípios básicos dos modos não são bem entendidos e são feitas alegações erradas sobre vantagens de alguns modos

Princípios de trabalho e Fisiologia da respiração PC e VC Modo: PC • Disparada por sensibilidade do pcte (pressão/ fluxo) ou tempo • Limitada por pressão

PC-CMV Variáveis colocadas são: - Pressão inspiratória - Tempo inspiratório (Ti) ou Razão I: E - FR - PEEP - Fi. O 2 • Fluxo e o volume são variáveis dependentes e variam com mecânica respiratória e esforço do pcte

Fase inspiratória: - fluxo é rapidamente fornecido pelo ventilador até atingir um valor próximo da pressão predefinida - O ventilador tenta manter esta pressão constante e fluxo descresce gradualmente até o fim da inspiração

• A onda de pressão durante a inspiração é virtualmente constante (quadrada) • Onda de fluxo é uma desaceleração • Qnd Ti é longo suficiente para fluxo chegar a zero, a pressão predeterminado vai estar em equilíbrio com a Pplat • Pressão de pico inspiratório é garantida pelo ventilador • Se fluxo inspiratório não zera, a pressão predeterminada não será igual a Pplat e isso também afeta o Vt

• O ciclo de inspiração e expiração é determinado pelo tempo • Durante a expiração, a pressão é abruptamente liberada e o pulmão é esvaziado pelas forças passivas de recuo até que a pressão das vias aéreas ficar igual à PEEP predefinida • Qnd tempo expiratório (Te) é longo o suficiente para atingir um fluxo zerado, a pressão alveolar será Igual ao valor da PEEP

• VC-CMV - Ventilador entrega o Vt predeterminado usando mesma onda fluxo-tempo em toda respiração - A pressão na via aérea é variável e influenciada pela mecânica respiratória e esforço do pcte

• O padrão de fluxo inspiratório pode ser um fluxo quadrado, em rampa (aceleração ou desaceleração) ou ainda sinusoidal em alguns ventiladores • variáveis incluídas são: - FR - Ti ou I: E ou pico de fluxo - PEEP - Fi. O 2

Condição passiva • o ventilador substitui inteiramente os músculos respiratórios para fornecimento de gás • Vt entregue em VC-CMV é predefinido e teoricamente constante • Já Vt no PC-CMV depende de 3 fatores principais: - driving pressure - tempo constante do sistema respiratório (por exemplo, o produto de complacência e resistência do sistema respiratório) - Ti • Driving pressure é a diferença Pplat e PEEP e o Vt entregue é proporcional a essa Driving pressure no PC-CMV

• PEEP intrínseca (PEEPi): volume permanece nos pulmões, acima da capacidade residual, por uma hiperinsuflação dinâmica • Mecanismo: aumento resistência expiratória causando fluxo expiratório limitado e alta FR com tempo expiratório inadequado • Para corrigir: Te deve ser adequado • Qnd PEEPi aumenta, há queda de driving pressure e do Vt.

• Mudanças na complacência e resistência tb afetarão a entrega de Vt no PC-CMV em muitas situações • Elastância (inverso da complacência) reflete a rigidez do sist respiratório e é influenciado pelo volume de pulmão aerado - Para um mesmo Vt, qto menor o volume pulmonar, maior a elastância • Atentar para essa influência e monitorar o Vt qnd usamos PC-CMV, principalmente em pctes com dçs restritivas (SARA, rigidez parede torácica, aumento pressão intra-abdominal) pq Vt pode piorar qnd essas dçs pioram

• Fator relevante para entrega de Vt na respiração PC, é duração da inspiração • Se resistência inspiratória aumenta, Ti maior é necessário para completar a insuflação e manter o mesmo Vt

Respiração espontânea ou Suporte ventilatório parcial • Qnd pcte desenvolve esforço resp espontâneo e dispara o ventilador, a real driving pressure se torna a soma da pressão gerada pelo ventilador + musc resp do pcte - Há 2 forças insuflando pulmão: pressão positiva entregue pelo ventilador e pressão intrapleural negativa gerada pelos musc resp

• Se o pcte exerce esforço resp, então a pressão das vvaa exibida no ventilador não reflete a pressão transpulmonar. • Com o grande esforço, a pressão transpulmonar pode aumentar sem haver aumento na pressão da via aérea • Com aumento do esforço aumenta o Vt >> pode causar injúria pulmonar • Risco de distensão excessiva ou lesão por estiramento em pacientes com SARA ou com risco para o desenvolvimento de SARA

• Essa é a diferença em VC-CMV: teoricamente o Vt permanece constante apesar do esforço do pcte

• Yoshida et al: modelos experimentais; esforço resp do pcte pode piorar injúria pulmonar por aumento da pressão transpulmonar e entrega regional de Vt • Mesmo se Pplat limitada para <30 cm. H 2 O • Cuidado em usar PC-CMV em ventilação protetora se pcte tem esforço respiratório

Troca gasosa • fluxo de desaceleração em PC-CMV pode permitir uma distribuição de gás diferente que no fluxo quadrado • estudos iniciais sugerem possível vantagem em termos de troca gasosa • Davis at al: demonstrou que PC-CMV melhorou oxigenação em 25 pctes com SDRA, comparado com VC-CMV com fluxo quadrado • No entanto, vários outros estudos, comparando PCCMV e VC-CMV com um fluxo quadrado, não tem observado esses benefícios em termos de troca gasosa

Interação Pcte-ventilador e esforço do pcte • Yang at al: demontrou que PC-CMV melhora o esforço de gatilho do pcte comparado com VC -CMV, a um mesmo Vt, em pctes com SARA. Problema: menor controle do Vt

Materiais e métodos • Usadas 3 bases de dados • Revisão sistemática e meta-análise comparando os efeitos fisiológicos e desfechos clínicos entre modos PC-CMV/ PC-IRV e VC-CMV • Total de 880 pctes de 34 estudos foram incluídos • Todos com insuf resp aguda • Representando diversas populações clinicas e cirúrgicas • 407 (46, 2%) preenchiam crítérios para SDRA

Desfechos • Mecânica do sistema respiratório: - análise de PC-CMV e PC-IRV e VC-CMV - Sem diferença significante em complacência do sist resp entre os modos - 9 estudos, n 379 pacientes • 95% IC - 4. 0, 2. 2

• Troca gasosa: - Relação Pa. O 2/Fi. O 2 em PC-CMV/PC-IRV foi semelhante a VC-CMV - n= 120 - 95% IC, 11. 1, 33. 5, sem significância estatística - Nenhuma diferença significativa na Pa. CO 2 foi encontrada entre os modos ventilatórios

• Parâmetros hemodinâmicos: - Não houve diferença entre PC-CMV/PC-IRV e VC-CMV sobre a PA média ou índice cardíaco

Trabalho respiratório: 5 estudos, n= 124 Não houve diferença entre o modos No subgrupo analisado, PCV mostrou uma redução do trabalho respiratório do pcte quando a taxa de fluxo inspiratório foi insuficiente em VCCMV - Quando a tx de fluxo inspiratório era semelhante entre PC-CMV e VC-CMV, não houve benefício • -

• Desfechos clínicos - Nenhuma diferença na mortalidade em UTI entre PC-CMV e VC-CMV (n= 221) - Nenhuma diferença no tempo permanência na UTI, entre os dois modos (n= 194)

Discussão • Não foi demonstrada qualquer diferença entre PC-CMV/PC-IRV vs VC-CMV em termos - fisiológicos (complacência sist resp, trocas gasosas e hemodinâmica) - resultados clínicos (mortalidade na UTI e tempo de permanência) • PC-CMV teve benefício em reduzir o trabalho respiratório somente quando tx fluxo inspiratório em VC-CMV era insuficiente • Do ponto de vista fisiológico, PC-CMV poderia teoricamente prover diferente distribuição de gás em relação a VC-CMV - Não foi encontrada diferença Pa. O 2/Fi. O 2 entre os modos - Índice de oxigenação tendeu a ser pior com PC-CMV do que VC-CMV • Acredita-se que essas diferenças na distribuição da ventilação tenham pouca consequência na troca gasosa desde que Vt seja o mesmo que na VC-CMV

• muitos dos ensaios incluídos são pequenos, variando em desenhos de estudo, com elevada heterogeneidade • este estudo é a primeira meta- análise formal comparando estes modos de ventilação em relação a resultados fisiológicos e clínicos

Conclusão • esta revisão fornece uma abrangente inclusão de estudos comparando PC-CMV e PC-IRV com VCCMV em pctes críticos com insuf resp aguda • Não foram encontradas diferenças significativas entre estes modos sobre os desfechos fisiológicos ou clínicos >>incluiu estudos pequenos e variados em termos de qualidade. • Modo e configurações do ventilador devem ser selecionados de acordo com características individuais do pcte para minimizar trabalho respiratório e o conforto