POLKSTK OVER SENDROMU Prof Dr Cem Fcolu Yeditepe

POLİKİSTİK OVER SENDROMU Prof. Dr. Cem Fıçıcıoğlu Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A. D. Başkanı

PCOS hem adet düzensizliği hem de androjen fazlalığının önemli bir sebebidir. • • Hirsutizm İrregüler menstrüel siklus Obezite Klasik over morfoloji (USG ile) Klasik bulguların hepsi olmadığında spesifik tanı kriterleri oldukça tartışmalıdır.

PCOS Kadınlarda %6, 5 - %8 oranda görülen en sık endokrinopatilerden biridir. ABD’de üreme çağındaki 5 milyon kadını etkilemektedir. Etiyoloji: multifaktöriyel (genetik komponent, epigenetik, çevresel faktörler) Ma X, Mol Hum Reprod, 2007 Azziz R, J Clin Endocrn Metab, 2005

Klinik Bulgular Menstrüel Disfonksiyon üPeripubertal periodda başlar ve menarş gecikebilir üOligomenore (yılda 9 menstrüel siklustan daha az) üAmenore (≥ 3 ay menstrüel siklus olmaması) ü 40 yaşından sonra menstrüel sikluslar daha düzenlidir.

Klinik Bulgular Hiperandrojenizm • Akne • Hirsutizm – Terminal vücut kullanmalarında erkek tipi artış. Etnik variabilite vardır, Asyalılarda daha az görülür. • Erkek tipi saç dökülmesi • Serum androjen seviyelerinde artış

Klinik Bulgular Polikistik overler • Bu görüntü nonspesifik olup normal adet gören kadınlarda da görülebilir.

Klinik Bulgular Metabolik sorunlar / kardiovasküler risk • Aşırı kilolu / obez (%40 -85) • İnsülin rezistansı (zayıflarda %30, şişmanlarda %70)

Klinik Bulgular Tip 2 diabet riski 2 kat Koroner arter hastalık riski Nonalkolik steatohepatit

Klinik Bulgular Mood • Depresyon • Anksiyete • Yeme bozuklukları • Yaşam kalitesi bozukluğu

Tanı Rotterdam Kriterleri 3 kriterden 2 tanesinin varlığı tanı koymak için yeterli • Oligo ve/veya anovülasyon • Klinik ve/veya biyokimyasal hiperandrojenemi bulguları • Polikistik overler (USG) • PCOS benzeri klinik durumu yapabilen tiroid hastalıkları, nonklasik konjenital adrenal hiperplazi, hiperprolaktinemi ve androjen üreten tümörler elimine edilmelidir.

Tanı

Tanı Birden çok klasifikasyon kriteri kullanımı klinisyen ve hasta açısından kafa karışıklığına yol açabilir. 2012 National Institutes of Health Evidence – based Methodology Workshop özet raporunda Rotterdam Kriterlerinin kullanımı önerilmiştir. Rutin olarak önerilmese de AMH kullanılabilir.

Tanı Polikistik overlerin USG tanısı ilk olarak 1986’da yapıldı. 2 -9 mm çapında ≥ 12 folikül ve/veya ≥ 10 m. L over hacmi (0, 5 x uzunluk x en x kalınlık) – tek overin uyması yeterli Daha önce önerilen folikül dağılımı, stromal ekojenite artışı ve artmış over volümü kriterlerinin elimine edilmesi önerilmiştir. Over volümü ve folikül sayısı yaşla azalmaktadır.

PKOS- Patofizyoloji Homburg R, Hum Reprod 2009

PCOS fenotipleri: [1] type I classic PCOS Hiperandrojenizm Kronik anovulasyon Polikistik overler Hiperandrojenizm [2] type II classic PCOS Kronik anovulasyon Normal overler [3] ovulatory PCOS Hiperandrojenizm Ovulatuar sikluslar Polikistik overler Normoandrojenizm [4] normoandrogenic PCOS Kronik anovulasyon Polikistik overler

Farklı PCOS fenotiplerinin rölatif prevalansları Guastella et al, Fertil Steril 2010; 2197 -201

Farklı PCOS fenotiplerinin rölatif prevalansları • Abdominal obesite • Artmış LH ve LH / FSH oranı • Artmış androjenler • Artmış insülin ve insülin direnci Guastella et al, Fertil Steril 2010; 2197 -201

Farklı PCOS fenotiplerinin rölatif prevalansları • Klasik PCOS ve kontroller arasında BMI, bel çevresi, testosteron, insülin. • LH genelde normal Guastella et al, Fertil Steril 2010; 2197 -201

Farklı PCOS fenotiplerinin rölatif prevalansları • Tip I’e göre önemli ölçüde düşük LH ve LH / FSH oranları Guastella et al, Fertil Steril 2010; 2197 -201

Farklı PCOS fenotiplerinin rölatif prevalansları • Hafif testosteron yüksekliği (hala normal sınırlarda) • FAI ve DHEAS normal • Abdominal obesite yok • Normal BMI • Artmış LH ve LH / FSH oranı Guastella et al, Fertil Steril 2010; 2197 -201

Tanı 2013 Endocrine Society klinik pratik kılavuzunda, premenopozal kadınlarda PCOS tanısı için Rotterdam kriterleri önerilmiş. Postmenopozal kadınlarda durum daha karmaşık olsa da, iyi dökmante edilmiş uzun süreli oligomenore ve hiperandrojenizm hikayesi ile tanı konulabilir.

Ön Değerlendirme Hikaye ve Muayene - Rotterdam kriterlerine göre hikaye ve muayene ile birçok hasta PCOS tanısı alır. • Adet düzensizliği tipik olarak ‘‘teenage’’ yıllarından başlar. • 30 yaşından sonra oligomenore geliştiren kadınlarda PCOS olma olasılığı düşüktür. Serum Androjen • Klinik – hirsutizm, akne (klinik hiperandrojenizm bulguları varsa biyokimyasal testlerin gerekliliği tartışmalı) • Biyokimyasal – Total testosteron • • DHEAS (Hızlı ilerleyen hirsutizm) Serbest testosteron (sonuçlar güvenilir değil; total testesteron. SHBGüzerinden equilibrium dialysis ile hesaplanabilir)

Ayırıcı Tanı 1) Oligomenore • • • B-h. CG Prolaktin - hiperprolaktinemi TSH - tiroid hastalıkları FSH - over yetersizliği AMH LH gerekli değil, FSH/LH gerekli değil 2) Polikistik Overler • USG bulgusu nonspesifik.

Ayırıcı Tanı 3) Hiperandrojenizm v. Nonklasik Konjenital Adrenal Hiperplazi (21 hidroksilaz eksikliği) – elimine etmek için 17 OH progesteron bakılır. Etnik olarak Kuzey Avrupalı Yahudi, Hispanik, Slav, İtalyan kökenli kadınlarda prevalans yüksek (sırasıyla 1: 27, 1: 40, 1: 50, 1: 300) • Sabah bakılan 17 OH progesteron > 200 mg/dl (6 nmol/L) • Yüksek doz (250 mcg) ACTH stimülasyon testi ile konfirme edilmelidir. ACTH sonrası serum 17 OH progesteron değeri 1000 mg/dl (30 nmol/L) < ise tanı dışlanır.

Ayırıcı Tanı v Cushing Sendromu › PCOS benzeri bulgular verebilir: • Oligomenore • Hirsutizm • Obezite › İlave Bulgular: • • Hipertansiyon Supraklavikular yağlanma Strialar Proksimal kas zayıflığı Hiperkortizolizm

v Androjen salgılayan tümörler › Androjen üreten over tümörü › Adrenal tümör › Ovarian hipertrikoz Serum testosteron > 150 ng/dl DHEA > 800 mcg/d. L (adrenal tümör)

Tanı Sonrası Değerlendirme Kardiometabolik risk değerlendirmesi Tip 2 Diabet, dislipidemi, koroner arter hastalığı açısından artmış risk › Kan basıncı, BMI › Açlık lipid profili › 2 saatlik OGTT (açlık ve 2. saat glikoz) veya AKŞ + Hb. A 1 C Androjen Excess Society › Normal Glukoz Seviyesi – Her 2 senede bir kontrol › Bozulmuş glukoz tolerans testi – Yıllık takip › İnsülin Rezistansı PCOS tanı ve tedavi seçimi için gerekli değil (validite edilen test yok)

Metabolic Syndrome: Kadında Tanısal Kriterler

Tanı Sonrası Değerlendirme Depresyon ve Anksiyete v. PHQ-9 depresyon skalası v. GAD-7 anksiyete skalası

Tanı Sonrası Değerlendirme Anovulatuvar Infertilite v. Intermenstruel interval 35 gün > ; oligoovulatuvar: v. Serum progesteron • Düzenli sikluslarda 21. gün • Düzenli değilse gelecek siklusun 7 -10 gün öncesi

PKOS- Patofizyoloji İnsülin rezistansı Yüksek LH Foliküle glukoz uptake azalır Alternatif enerji pathway Glikolitik aneorobik pathway Bozulmuş foliküler mikroçevre

PKOS- Patofizyoloji Yüksek LH Azalmış VEGF Artmış RAS Bozulmuş anjiogenezis Azalmış perifoliküler kan akımı Oksidatif stres, Artmış SOR Azalmış antioksidan kapasite

PKOS- shortterm ve Longterm sonuçlar

Farklı PCOS fenotiplerinde obstetrik ve neonatal sonuçlar

Tedavi amaçları Hiperandrojenemi semptomlarını yok et Metabolik bozukluğu, tip 2 diabeti ve koroner kalp hastalığı riskini yönet Kronik anovülasyon sonrası oluşan endometrial hiperplazi ve endometrial ca riskini yönet Gebelik istemiyor; Hormonal Kontrasepsiyon – kilo verme Gebelik istiyor; Ovülasyon indüksiyonu – Kilo vermesi…

Sonuç PCOS heterojen bir endokrin bozukluğudur Değişik fenotip spektrumu genel bir bozukluğun farklı derecelerinin ifadesi şeklindedir Bazı bilimsel kuruluşlar hiperandrojenemiyi hastalığın temel koşulu görmektedirler

teşekkürler

Özet Klinik • Oligomenore • Hiperandrojenemi; Bazı bilimsel kuruluşlar hiperandrojenemiyi hastalığın temel koşulu görmektedirler • akne, hirsutizm • Biyokimyasal – serum androjen artışı Tanı – Rotterdam kriterleri Oligomenore Hiperandrojenizm Polikistik overler (USG) 3/2

PKOS- Patofizyoloji İnsülin rezistansı Yüksek LH Hiperandrojenizm Bozulmuş foliküler mikroçevre Dislipidemi GDM riskinde artış

Özet Total testosteron, DHEA (Adrenal kaynaklı) Oligoovulasyon ve hiperandrojenemiden sadece biri varsa USG ile polikistik over bakılır. Yoksa gerekli değil Prolaktin, TSH, FSH, AMH ek testler TA, BMI, AKŞ, 75 gr OGTT

TEŞEKKÜRLER

PKOS Tanı- Fenotipleri Patofizyolojisi Semptomları Short-term sonuçları Long-term sağlık riskleri Benzer semptomlara neden olan diğer durumlar

PKOS reprodüktif çağdaki kadınların yaklaşık %5 -10’ nu etkiler Kadınlarda en sık görülen endokrin bozukluktur Klinik olarak hormonal, reprodüktif, metabolik, fenotipik ve psikolojik problemlere neden olur Ma X, Mol Hum Reprod, 2007 Azziz R, J Clin Endocrn Metab, 2005

ANOVULASYON WHO sınıflaması o GRUP I: Hipotalamik-pitüiter yetmezlik (hipotalamik amenore) · Stress ile indüklenen · Anoreksia nervosa · Kallmann Sendromu · İzole gonadotropin eksikliği o GRUP II: Hipotalamik-pitüiter disfonksiyon · Normogodotropik, normoestrojenik, anovulatuar ve oligomenoreik kadınlar · Bu grup klasik PCOS ‘ nu içine alır o GRUP III: Ovaryen yetmezlik (Hipergonadotropik hipogonadanizm)

NIH – Rotterdam – AEPCOS criteria

AE-PCOS

Rotterdam Criteria - 2003 Hiperandrojenizm Kronik anovulasyon Polikistik overler

PKOS TANI ESHRE/ASRM 2003 Rotterdam kriterleri Oligo-anovulasyon Klinik ve/veya biyokimyasal hiperandrojenizm USG de PCO görünümü

Abdominal yağlanmanın önemi

PKOS- Patofizyoloji (Insulin Resistance and Hyperinsulinemia) Hyperinsulinemia SHBG Ovarian androgen production Disordered LH/FSH release Anovulation Hyperandrogenism Polycystic ovary syndrome

Oligo-Anovulation infertility Hirsutism Obesity PCOS Cardiovascular diseases Insulin resistance Type-II DM Endometrial cancer

İnfertilite nedenleri Speroff, Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility, Eighth Edition, 2011

Hangi kriterler hangi amaca yönelik ? Uzun dönem metabolik veya CVS morbidite açısından • NIH 1990 • AE-PCOS Society Genetik temelin bulunması açısından • NIH 1990 Anovulatuar infertilite / OHSS riskinin belirlenmesi açısından • Roterdam 2003

PKOS – farklı fenotiplere göre KVS risk profili

PKOS- farklı fenotipler için metabolik komplikasyon riski

Ayırıcı tanı