Erikinde Dikkat Eksiklii Hiperaktivite Bozukluu DEHB Prof Dr

Erişkinde Dikkat Eksikliği/ Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB) Prof. Dr. Hasan Herken Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri AD. Bu sunumdaki katkıları için Prof. Dr. Mustafa Bilici’ye teşekkür ediyor, hayatta iken izin aldığım be burada kullandığım bazı slaytlar için de Prof. Dr. Atila Turgay’a rahmet diliyorum.

ADHD İkiz Çalışmaları Heritability

DEHB aile çalışmaları ADHD in first-degree family members of children with ADHD Percent

DEHB yetişkinlikte devam eder Devam yüzdesi

Tek yumurta ikizlerinde birinde DEHB varsa diğerinde olma olasılığı % 80 Meme kanseri Astım Şizofreni Hudziak, 2000 DEHB Boy Nadder, 1998 Levy, 1997 Sherman, 1997 Silberg, 1996 Gjone 1996 Thapar, 1995 Schmitz, 1995 Edelbrock, 1992 Gillis, 1992 Goodman, 1989 Willerman, 1973 0 0. 4 0. 2 Ortalama kalıtım etkisi 0. 6 Faraone. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2000; 39: 1455 -1457. Hemminki. Mutat Res. 2001; 25: 11 -21. Palmer. Eur Resp J. 2001; 17: 696 -702. 0 8. 1

7

DEHB ve Kalıtım n Ailede DEHB nin sıklığı : - Kardeşlerin 25 -35% - Annelerin % 15*20 sinde babaların 25 -30% unda - Ana ya da baba DEHB ise çocukta DEHB olasılığı % 20 -54 (ailede olmayanlardan 8 kat fazla) n İkiz çalışmaları: Heritability: - Heritability = 57 -97% (Mean 80%+) - Çevreyi paylaşıyorlarsa: %0 -6% (önemsiz) Moleküler Genetik q q Şüphe edilen genler: DRD 4, DAT 1, DBH-Taq 1, SERT Şüphe edilen bölge: Kromosome 16 p 13 region

DEHB’de Sık Görülen Bulgular n Beynin daha küçük olması n Kortikal bölgelerin daha küçük olması q Prefrontal korteks q Serebellum q Kortikal kalınlığın azalması n Subkortikal alanların daha küçük olması q Korpus kallosum q Talamus n Bu alanlarda Hipoperfüzyon (stimulan ilaçlarla düzelir) n Beynin olgunlaşmasında gecikme Turgay A ve arkç (2009). CPA sunumu

DEHB de Beyin Yapısal Bozukluklar • Kırmızı ve portakal rengi alanlarda beyin hacminde azalma en belirgin Sowell et al. Lancet 2003; 362: 1699 -1707.

DEHB MRI Bulguları n Basal ganglia (Caudate nuc. , putamen, globus pallidus, subthalamic nuc) n serebellum n Frontal loblar (DA reseptörleri bol) Frontal loblar Corpus Callosum Cerebellum Her üç alanda da hacim azalması bulundu Swanson JM et al. Lancet. 1998; 351: 429– 433. Castellanos FX et al. Arch Gen Psychiatry. 2001; 58: 289– 295.

DEHB de Dikkat Kontrolünde MSS Bozuklukları Raz and Shapiro 2002

Dikkat ve Prefrontal Korteks • • • Sistematik gözden geçirme Analiz Sorun çözme Eleştirisel düşünce İleriye dönük düşünme Rubia K, et al, Disorder-specific dissociation of orbitofrontal dysfunction in boys with pure conduct disorder during reward and ventrolateral prefrontal dysfunction in boys with pure ADHD during sustained attention. Am J Psychiatry. 2009 Jan; 166(1): 83 -94. Wolf RC, et al, Regional brain activation changes and abnormal functional connectivity of the ventrolateral prefrontal cortex during working memory processing in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder. Hum Brain Mapp. 2008

Dikkat, düşünce ve Singulat Girus • • Dikkatin sürdürülmesi ve çevrilmesi Düşünce akışı Seçeneklerin ele alınması İşbirliği / adaptasyon Mac. Donald AW 3 rd, et al. Dissociating the role of the dorsolateral prefrontal and anterior cingulate cortex in cognitive control. Science. 2000 Jun 9; 288(5472): 1835 -8 Kennerley, et al, Optimal decision making and the anterior cingulate cortex, Nature Neuroscience 9, 940 - 947 (2006)

Dikkat, bilişsel işlevler ve Kaudat Nukleus Pek çok beyin bölgesinden gelen duygular, otonomik ve sensör aktivite için ayarlama ve aktarma istasyonu Tremols V, et al. Differential abnormalities of the head and body of the caudate nucleus in attention deficithyperactivity disorder. Psychiatry Res. 2008 Aug 30; 163(3): 270 -8.

Dikkat ve bilişsel ve yürütsel işlev bozukluklarında Serebellum Muhtemel ilişkiler: n n n Bilişsel işlev bozukluğu (dikkati de içerir) Okuma bozuklukları Konsantrasyon bozukluğu Sakarlık Düşük benlik saygısı Aktivitelerin akışı/sırası Gao JH, Parsons LM, Bower JM, et al: Cerebellum implicated in sensory acquisition and discrimination rather than motor control. Science 1996; 272: 545– 547 Rapoport M. , van Reekum R, Mayberg, H, The Role of the Cerebellum in Cognition and Behavior, J Neuropsychiatry Clin Neurosci 12: 193 -198, May 2000

DEHB olan Erişkinlerde Gri cevherde, DLPFC, ACC azalma NAc ve beyaz cevherde artma oluyor. DEHB olanlarla olmayanlar arasında beyin hacminde değişiklikler Hacim artması kırmızı Hacim azalması: mavi DLPFC, dorsolateral prefrontal cortex; ACC, anterior cingulate cortex; NAc, nucleus accumbens Adapted with permission from Seidman LJ et al. Biol Psychiatry. 2006

Dikkatte Dopaminin Yeri Substantia nigra n Sinyalleri güçlendirir q Mizacı ve duygudurumu düzeltir n Dikkati arttırır Odak q Görevi anlama q Görev ve işlevi etkin ve zamanında bitirme q Ventral tegmental bölge Solanto MV et al. (eds) Stimulant Drugs and ADHD. Oxford; 2001.

Dikkat ve Norepinephrine n Paraziti azaltır n Yönetsel Locus ceruleus Solanto. Stimulant Drugs and ADHD. Oxford; 2001. operasyonları düzenler ve etkinleştirir n Gereksiz tepki ve davranışı kontrol eder n Dikkatin çelinmesini azaltır Uyaranlardan kopmayı odağı gerektiği gibi yeni uyaranlara çevirmeyi sağlar Uyarana takılıp kalmayı azaltır

Romanyalı yetimlerin beyni

Davranış ve Dikkat için Serotonin n Seçici dikkati düzenler. n Olumsuz duygu ve davranımı azaltır. n Dürtüleri düzenlemede rolü vardır. n İçsel çeldiricilerin azaltılmasına yardım eder. Oades, R. D. , The Role of the Serotonin System in ADHD: Treatment Implications, Expert Review of Neurotherapeutics, 2007; Volume 7; Number 10

ADHD ve Nikotin n Nöronal nikotinik reseptör aktivasyonu Ach, DA, GABA ve Glu üzerinden dikkat, öğrenme ve bellek işlevlerini düzenler. Bu etkileri nedeniyle nikotinik aktivasyon ADHD ile ilişkilendirilmektedir. (Nordberg, 2002) ADHD’li erişkin erkeklerde sigara içme oranı % 42, kontrollerde % 28. 1 bulunmuştur. Bu oranlar kadınlarda sırasıyla % 38 ve % 23. 5’tur. Self medikasyon mu? (Pomerleau ve ark. 1995).

ADHD’de Nikotin n ADHD’li olgularda transdermal nikotinik preparat uygulanması sürekli performans testi, CGI ve depresif duygudurumda metilfenidat kadar iyileşme sağlamıştır (Sacco ve ark, 2004). n Nikotinik kolinerjik bir ajan olan ABT-418 verilen ADHD’li erişkinlerde dürtüsellik, hiperaktivite ve dikkat sorunlarında azalma bildirilmiştir (Wilens ve ark, 1999)

Source: Centers for Disease Control and Prevention. Prevalence of diagnosis and medication treatment for attention-deficit/hyperactivity disorder – United States, 2003. MMWR 2005; 54: [842 -847].

DEHB’nin Alt Tipleri

Dikkat Güçlükleri n DEHB-DE tipinde q q q Beklenenin altında okul başarısı ön planda Öğretmenler tarafından: geç kalan, unutkan, eşyalarını kaybeden, gündüz hayallerine dalan, ödevlerini bitiremeyen, dağınık, dinlemeyen çocuklar Verilen görevi başlatamaz, sürdüremez, bitiremezler

n n Ardışık emirleri anlamada, takip etmede güçlükler Özellikle işitsel dikkat q Bilgisayar oyununun başında saatler geçirebilirler

hİpe. Ra. Ktivi. Te n n n Aşırı aktivite ve “yaramazlık” tan fazlası (+), gündüz ve uykuda dikkati çeken HUZURSUZLUK Normal çocuktan ayırdeden aktivite artışı ile birlikte yıkıcı davranışlar Niceliksel değil niteliksel

n n Yeni ortamlarda, erişkinin kontrolünün altında iken evde ve okulda olduklarından sakin olabilirler Duruma bağlı ve günden güne değişkenlik: q n Aktivitenin tipi, çocuğun ona olan ilgisi, erişkinin kontrol düzeyi , çocuk-erişkin ilişkisi Yaşla birlikte giderek azalır, ergenlikte kaybolur

Dürtüsellik n n n Davranışın doğuracağı kötü sonuçların bilinmesine rağmen verilen tepkinin geciktirilememesi Deneyimle öğrenme güçlüğü kazalar, yaralanma, düşme Sınıfta sık söz kesme, soruyu dinlemeden cevap verme, sıra beklemede zorluk, oyunlarda kaybetmeye tahammülsüzlük, kavgacılık

İşe Başlamada Güçlük (Sluggish Cognitive Tempo) n n Erteleme Sürüncemede bırakma 36

n Ergenlikte de devam edebilir q q erken yaşta madde kullanımı alkol/sigara bağımlılığı istenmeyen gebelikler araba kazaları

Risk Alma n n n Yüksek uyarılma ihtiyacı Büyük heyecanlar peşinde koşma Bazen gerekenden fazla ölçüde. . . 38

n Erişkinliğe doğru içgörü kazanımı artar q q q sıkıcı/zorlayıcı işlerden kaçınma davranışları ani kararlar ve tepkilerle bitebilen evlilikler kaybedilen işler para harcama borçlar trafik kazaları kendi çocuklarına fiziksel istismar

DAVRANIŞSAL SORUNLAR n n n Grup aktivitelerinde tek çalışmalara oranla daha başarısızlar akranlarla sorunlar (sınıf içi, oyunlarda, spor) Evde ve okulda ilaç kullanırken dahi uygun gözetim önemli Yaşam boyunca SEBATSIZLIK problemi q q Başladığı bir işi “hevesi kaçtığını” söyleyerek bırakıp, yeni birine geçme Çabuk doyum arayışı

n Erişkinlikte dahi performansta sürekli değişkenlik (+) q n Benlik saygısında azalma ve öfke Çevresindeki kişilere duyarsızlık; öte yandan gerilimli durumlarda artan kaygı düzeyi ile yarattıkları krizler sonucu q Kişiler arası ilişkilerde çatışmalar

BİLİŞSEL SORUNLAR n Zaman algısında azalma (Barkley, 1994) q q n zaman sınırlaması olan görevleri bitirememe Geçmiş-bugün-gelecek: para hesabı Kısa süreli, “işleyen bellek” kusurları q Unutkanlıklar

DUYGUSAL SORUNLAR n Duygusal düzenlemede bozukluk sonucu q Ani patlayıcı tarzda yoğun öfke nöbetleri, duygusal oynaklık-dengesizlik, tepkisellik

SOSYAL SORUNLAR n n Çevresinde popüler olamayan çocuklar Uzun süreli arkadaşlıklar seyrek ileride sosyal izolasyon Koopere olamama, sosyal hiyerarşiye ve kurallara uyum sağlayamama dışlanma, alay edilme öfke ve agresyon Yalnız geçen doğumgünleri, oyunlara kabul edilmeme yalnızlık

n n Sakin ve sabırlı, çevreden gelen fazla uyaranı minimale indirebilen, tepkilerini çocuğun ihtiyaçlarına ve düzeyine göre ayarlayabilen bir erişkinle tek ilişkide daha iyi işlev görebilirler (ebeveyn, büyükanne/büyükbaba, öğretmen olabilir) Kendilerinden yaşça büyük/küçük çocuklarla daha iyi oyun arkadaşlığı kurabilirler DEHB olan ergenler internet arkadaşlığına eğilimli Pozitif sosyal ortamlara teşvik önemli

Dikkatsizlik Belirtileri 1. Ayrıntılara dikkat etmekte zorluk çeker, dikkatsizce hatalar yapar. 2. Üzerine aldığı görevlerde, oynadığı etkinliklerde dikkati dağılır. 3. Doğrudan kendisiyle konuşulduğunda dinlemiyormuş gibi görünür. 4. Ödevleri ya da verilen görevleri bitiremez, verilen plana/yönergeye uyamaz. 5. Görev ve etkinlikleri düzenlemekte zorlanır. 6. Konsantrasyon gerektiren işleri yapmayı istemez. 7. Üzerine aldığı görev ve etkinlikler için gerekli şeyleri kaybeder (oyuncak, ödev, kalem-kitap). 8. Günlük etkinliklerinde unutkandır. 9. Dikkati dış uyaranlarla kolayca dağılır

Aşırı hareketlilik belirtileri 1. Uygunsuz durumlarda koşuşturup durur ya da tırmanır (ergen ya da erişkinlerde öznel huzursuzluk hissi olabilir) 2. Elleri ayakları kıpırdır, oturduğu yerde kıpırdanıp durur. 3. Sakin biçimde boş zaman geçirme etkinliklerine katılma ya da oyun oynamada zorlanır 4. Çok konuşur 5. Sınıfta ya da oturması beklenen durumlarda oturduğu yerden kalkar 6. Sürekli hareket halindedir ya da bir motor tarafından sürülüyormuş gibi davranır.

Dürtüsellik Belirtileri 1. Başkalarının sözünü keser ya da yaptıklarının arasına girer (konuşma ya da oyunlara burnunu sokar). 2. Sırasını bekleme güçlüğü vardır. 3. Sorulan soru tamamlanmadan önce cevabını verir.

Belirti sayısı ölçütü (6/9; 6/9) n n Çoğu ergen ve erişkin bu sayıda ölçütü karşılamıyor DSM’de ergen ve erişkinler için DEHB tanı ölçütleri yok Ölçütler gelişime duyarsız Eşik değerin 6 olarak belirlenmesi için bilimsel temel yok (özellikle dikkatsiz tipte)

Sık ev değiştirme, Sık araba değiştirme, Sık iş değiştirme, Sık evde eşya yeri değiştirme, Sık trafik kuralı ihlali, Sık trafik kazası Sakarlık, Unutkanlık, Kendine zarar veren fedakarlık, Risk almaktan korkmama/sevme Her işe önce tutku ile sarılıp sonra terketme

Sık eş/sevgili değiştirme

Unutkanlık, sık eşya, anahtar vs kaybetme

Tanının gecikmesi n n Kişinin kapasitesi ve çabası Ailesinin ve kendisinin beklentisi Devam ettiği okul, çalıştığı iş Dikkatsizlik belirtilerinin şiddeti

DEHB belirtilerinin yaşa göre değişimi

Ergenlerde dikkat eksikliği n n n Dağınıktır (odası, çantası, dolapları) Ödevlerini, sınavlarını unutur Çabuk sıkılır (ders dinlerken, çalışırken, kitap okurken sıkılır, bilgisayar oyunlarından sıkılmaz) Eşyalarını kaybeder (kalem, kitap, cüzdan, palto!) Akademik başarısı kapasitesinin altındadır Bazı dersleri bildiği halde başarısız olur (soruyu yanlış anlar, formülü bilir ama yanlış sonuç bulur, ya da sonucu doğru bulduğu halde yanlış seçeneği işaretler)

Ergenlerde dikkat eksikliği – 2 n Yalnızca dikkat eksikliği varsa ilkokulda sorun yaşanmamış olabilir q q n n Beklentiler ve ödevler az Derse tek öğretmen giriyor Orta öğrenimde başarılı olmak için daha uzun süreler konsantre olabilmek ve daha çok dikkat gerekir sorunlar fark edilir. “Biraz daha dikkatli olması lazım” denen çocuklar. .

Ergenlerde aşırı hareketlilik n n Çocuklarda görülen aşırı hareket/ koşturmaların ergenlikte azalması tipik Huzursuzluk hissi Ayak sallama, ellerle tempo tutma, kalem çevirme, kıpırdanma Çok ve hızlı konuşma devam eder

Ergenlerde dürtüsellik n n n Ergenliğin doğası gereği bu dönemde dürtüsellikte hafif bir artış olabilir. Çabuk tepki verme, kavga etme Erken yaşta alkol ve madde kullanımı Erken yaşta cinsel deneyim Tehlikeli işlere girişme, tehlikeli araba kullanma Devamsızlık, okulu bırakma, sık iş değiştirme

Erişkinlerde dikkat eksikliği n n n Yapılan işe sık ara verme ihtiyacı Randevuları unutma Projeleri bitirememe Plan yapma ve işleri düzene/sıraya koyma zorluğu Konsantrasyon güçlüğü Yıllardır süren unutkanlıklar sonucu gelişebilen kompulsiyon benzeri davranışlar (cüzdan, cep telefonu, evden çıkarken ocak kontrolü vb. )

Erişkinlerde aşırı hareketlilik n n Uzun süre yerinde kalamama (toplantılar, sinema vb. ) Çeşitli bahaneler bularak oturduğu yerden kalkma (su içme, kahve alma vb. )

Erişkinlerde dürtüsellik n n n Öfke kontrolü sorunları Para hesabını bilememe, gereksiz/dürtüsel harcamalar yapma Sık iş değiştirme Evlilik sorunları Sık eş değiştirme

Erişkinlerde görülen diğer özellikler n n n n Zamanı ayarlayamamak Pek çok işi aynı anda yürütmeye çalışmak Genel bir düzensizlik, geç kalma ve telaş hali Sonuçlarını düşünmeden konuşmak Yapacağı işleri ertelemek Hesaplar, raporlar gibi kağıt işlerini bitirmekte zorluk Kitap okurken konsantre olamama

Erişkinlerde görülen diğer özellikler n n n Başarısızlık hissi, potansiyeline ulaşamadığını hissetme Tekrarlayıcı depresyonlar (genellikle ergenlik döneminde başlar) Uzun süreli ilişkiler kurma güçlüğü Alkol/madde kullanımı ya da bağımlılığı Karar verme sorunları (ani kararlar verme ya da karar verememe) Kolayca hayal kırıklığına uğrama

Erişkinlerde görülen diğer özellikler n n n Hayal kırıklıklarına tahammül edememe Üstlenilen iş ya da projeleri yarım bırakma eğilimi Maymun iştahlılık Başkalarını dinlerken dikkatin dağılması Gece uykuya dalmakta ve sabah kalkmakta zorluk ( gece kuşu ) Tehlikeli araba kullanma, trafik kazaları, aşırı hız yapma

Erişkinde DEHB değerlendirmesi n n n Çocuklarında DEHB olan ve benzer sorunları çocukken yaşadığını söyleyenler Medya yoluyla DEHB hakkında bilgi edinenler İlişki sorunları, depresyon vb. yakınmalarla gelip DEHB düşünülenler

Evlilik ve DEHB n n Dürtüsellikle ilgili sorunlar Hiperaktivite ilgili sorunlar Dikkat eksikliğine bağlı sorunlar Aldatma, haz eksenli yaşama, sorumluluklarını üstlenmeme, kolaya kaçma, sürekli haklı çıkma, maymun iştahlılık, söz verip yapmama, alkol madde düşkünlüğü, pis sigara içiciliği, kumar, internet, tv düşkünlüğü, işte sebat edememe, para biriktirememe, saçma yatırım kararları, ani kararla iş değiştirme, zorluklardan çabuk yılma, düşünceleri tavırlarından çok hızlı olması, hayalcilik, …….

Nöropsikolojik testler n n n n WAIS Benton Görsel Bellek Testi Wisconsin Kart Eşleme Testi Stroop testi Wechsler Bellek Skalası MMPI BDA, STAI I-II, MOKSL SPT (Sürekli Performans Testi)

İşyeri • Planlama ve yönetim • Takım çalışması • Zaman yönetimi ve iş yetiştirme • İş tamamlama • Güvenlik! DEHB Çok Yönlü Attention Wellness Bir Bozukluk Sürücülük • Sürme/hız/işaretler • Yol durumu • Diğerleri nerede? • Trafik işaretleri • Dikatin çelinmesi! İlişkiler • Toplumsal ıpuçlarını ve uyarıları iyi anlama • Sırayla oynama/hareket etme • Kurallara uyma • Sınırları fark etme ve uyma Sınıf • Dersi dinleme ve anlama • Düzgıün not alma • Arkdaşlar ve öğretmentkerke olumlu ilişkiler • Zamanı iyi ayarlama • Dikkatte esneklik Spor • Hokey oyun aracını yerınde kullanma • düzgün kayabilme • Uygun vurma • Zamaı ayarlama • Şut ve sayı!

Tedavi Edilmeyen DEHB’nin Sonuçları Psikiyatrik Komorbidite Okul Başarısızlığı Kötü Arkadaş İlişkileri Yasal Sorunlar Sigara, Madde Kullanımı Kazalar ve Yaralanmalar Aile Sorunları Anababa ve kardeşlerde gerginlik Biederman J, Faraone SV. Attention Deficit Hyperactivity Disorder, A Lancet. 2005; 366: 237 -248. Tedavi, Tablonun Bütün Yönleriyle Baş Etmeye Yönelmelidir

Tedavi ne yapar?

12 yaşında erkek çocuk DEHB Bileşik tip tedavi öncesi

12 yaşında erkek çocuk DEHB Bileşik tip tedavi sonrası

Dikkat Eksikliği önde gelen tip tedavi öncesi

Dikkat Eksikliği önde gelen tip tedavi sonrası

Meta-analysis of f. MRI studies in ADHD Hart et al. , Arch Gen Psychiatry 2013; 70: 185 -98 Reduced activation in inhibitory (impulsivity) networks Reduced / increased activation in attentional networks 21 data sets (287 patients with ADHD / 320 controls) 13 data sets (171 patients with ADHD / 178 controls)

PET z ***erişkin DEHB’ li bireylerde, dikkat testi sırasında uygulanan PET sonucunda; beyin glukoz metabolizması, kontrollere göre azalmış olarak belirlenmiştir. Bu azalmanın premotor korteks ve superior prefrontal kortekste belirgin olduğu saptanmıştır (zametkin ve ark 1990)

Sleep phase delay in ADHD Melatonin level Time

Dim Light Melatonin Onset (DLMO): delayed N=40 adults with ADHD w/wo Sleep Onset Insomnia versus healthy controls DLMO (hr ± sd) ADHD Total SOI no-SOI HC p: ADHD vs HC p: SOI vs HC 22: 57 ± 1: 20 23: 15 ± 1: 19 22: 00 ± 0: 54 21: 34 ± 0: 45 0. 000 - 78% of consecutive ADHD patients had SOI - DLMO: 105 min later in SOI vs HC - After DLMO, it generally takes 2 hours to fall asleep Van Veen ea, 2010

Biological clock and body rhythms

Sleep duration USA As sleep time fell in USA, average weights rose Whether and how sleep time and weight are connected is still unclear Kripke 2002; Keith 2006; Lauderdale 2006

Psikososyal tedavi n n n Psikolojik eğitim Davranış kontrolüne yönelik aile eğitimi Sınıf içi girişimler Bilişsel davranışçı terapi Sosyal beceri eğitimi Bireysel psikoterapi

Okul içi girişimler n n n Doktor-öğretmen direkt ilişki Öğretmen bozukluğu anlamalı, davranışlara rağmen çocuğa pozitif tutum içinde olmalı, ilacın etkilerini bilmeli ve tedavi protokolünün aktif katılımcısı olmalı Çocuk sınıf içinde yakın olarak gözlenebileceği şekilde oturtulmalı(genellikle ön sıralarda) Teke tek bireysel öğrenme yardımı sağlanmalı Aile ve öğretmen karşılıklı anlayışla işbirliği halinde olmalı

Living room before treatment with mph

Living room after treatment with mph

Homework before and after mph

Ritalin Use in the United States

Stimulant Use -Leveling Off Over the Last 5 Years, but Still Very High

Olgular

K. S. 29 yaşında erkek Makine Müh. 8. yılda geldi 8 ayda okulu bitirdi. n Hocam , önce bu hastalığın tespit edilip tedaviye başlanması benim için milat gibi olmuştur. Daha önce bana göre hiçbir anlama gelmeyen olayların artık incelenip süzüp değerlendirilmesini, nasıl davranılıp hareket edileceğini kavramaya başladım. Hayatım daha düzenli olmaya başladı. n Aile, arkadaş, sosyal hayat, karşı cinsle olan ilişkilerde ya da yabancı kişilerle olan konuşmalarda artık daha başarılı oluyorum. Konuşmalarda güvenim artığını hissediyorum. Nerde nasıl davranılacağına dair kendimce fikrimi oluşturabiliyorum. Daha önceleri hep bir panik hali, acelecilik, sabırsızlık, huzursuzluk oluyordu. Şimdi bunları yendiğimi düşünüyorum. Özellikle karşı cinsle olan ilişkilerde hep huzursuz ve utangaçlık oluyordu, sıkılganlık vardı. Artık rahat davranarak kendime güvenerek konuşuyorum. Ailemle olan ilişkilerde sık kavga ederdim, sürekli bir tartışacak kavga edilecek bir şeyler bulurdum. Anne ve babama ev işlerinde pek yardımcı olmazdım ya da umursamazdım. Şimdi ise kavga etmeden, tartışmadan ev içinde oturabiliyorum. Anne ve babama hemen her şeyde yardımcı olmaya çalışıyorum. Artık aile yaşantımda çok daha huzurluyum.

K. S. 29 yaşında erkek Makine Müh. 8. yılda geldi 8 ayda okulu bitirdi. n n Okuldaki derslerde de başarımın artığını görebiliyorum. Örneğin daha önce 3 defa alıp kaldığım ve 30 ortalamayı anca yakaladığım Transport dersini mezun olduğum dönem A 2 ile geçtim. Derslerin sınavlarına çalışırken hep düzensiz hazırlanırdım, mümkün olduğunca hep son güne bırakırdım. Sınav geceleri işkence olurdu. Masa başında oturduğumda 10 dakika kadar durup sonra bir sigara içmek için kalkardım. Gece boyunca hep böyle devam ederdi. Şimdi ise en azından derslere sürekli göz ucuyla da olsa bakıp takip edebiliyorum. Sınav zamanı yaklaştığında ise en az bir hafta öncesinden yoğun şekilde çalışıp kendimi hazırlayabiliyorum. KPSS sınavı içinde 6 -7 ay sürekli bir şekilde düzenli çalışmaya gayret ettim. Kendi gittiğim dershanede çoğu kez denemelerde derece yaptım. İlk 10 içinde yer aldım sonuçlarda, bir denemeden de 1. olmayı başardım. Temmuzdaki KPSS den de 83 puan aldım. Yakın arkadaşlarımla konuştuğum zaman onlarda bendeki değişikliği anlayabiliyorlar. Önceden en ufak tartışmayı büyütebiliyordum. Şimdi ise daha sakin davranabiliyorum. Boş zamanlarımın nasıl geçirebileceğim zaman sıkılmadan vakit geçirebiliyorum. Halen bir doğal gaz şirketinde çalışıyor. Bekar, Concerta 36 1 x 1, ve Ritalin gereğinde 1 x 1 alıyor.

Hasta KK erkek bekar 31 yaşında Uzman Doktor. n n n 1998’de (19 yaşında) Ankara Ünv. Tıp Fak. sosyal fobi ön tanısı ile MAO inhibitörü başlandı. 1998’de Hacettepe Ünv. Tıp Fak. Psikiyatri SSRI tedavisine geçildi. 6 aylık kullanım sonrası kedndimde kısmi düzelme hissettim. Ancak daha sonra takip eden asistan doktorun bölümden ayrılması üzerine ilaçı ve orayı da bıraktım. 2000 yılında Sinop’ta bir psikiyatriste başvurdum. Verilen tedaviyi hatırlamıyorum. SSRI +TAD olması gerek. 7 -8 aylık düzensiz ilaç kullanımı ve bazı yan etkiler nedeniyle ve Sinoptan ayrılmam nedeniyle 3 -4 kontrolden sonra onu da bıraktım. Daha sonra 2004 yılında Bursada bir psikiyatriste başvurdum. Yine sosyal fobi ön tanısı ile Olanzapin tedavisine başlandı. 3 -5 kontrol sonrası görülen bazı yan etkiler, ilaçtan fayda görmediğimi hissettiğim, ve Bursadan ayrılmam nedeniyle 8 -9 sonra orayı da bıraktım. Daha sonra Denizlide 2007 yılında Denizlide bir psikiyatriste başvurdum. Ne ilacı kullandığımı hatırlamıyorum. Büyük ihtimal SSRI + TAD olması gerek. Bu kez yine 1 -2 kontrol sonrası ilaçlara olan inancımın azalması, ilaçlardan bir fayda görmemem nedeniyle ilaç tedavisine uyum göstermeyerek 7 -8 sonra orayı da bıraktım.

Hasta KK erkek bekar 31 yaşında Uzman Doktor. n Daha sonra 2008 yılında Ege Ünv. Tıp. Fak. de görevli bir psikiyatriste başvurdum. Orada Sosyal anksiyete bozukluğu + Depresyon + Obsesif kompulsif bozukluk tanılarıyla SSRI + TAD (tam hatırlamıyorum) tedavisi ile birlikte bireysel kognitif bilişsel psikoterapi (görevli psikolog tarafından) başlandı. Yaklaşık 2. 5 yıllık tedavi sonrası kısmi düzelme hissettim. Rahatsızlığımla ilgili farkındalık gelişti, ve ilk defa bir değişime doğru adım attım. Ancak yine de değişen çok bir şey olmadı.

Hasta KK erkek bekar 31 yaşında Uzman Doktor. n 1 -2 yıl öncesine kadar başkalarıının hakkımda ne düşündüğüyle ilgilenir, acaba beni nasıl eleştirip yargılıyorlar diye sürekli içimden geçiriridim, rencide edilme ve eleştirilme korkusu yaşardım. Bu sebepten, 2 den fazla kişinin bulnduğu ortamlarda konuşmaya korkardım. Sesimi yükseltemez, insanlar duymasın diye alçak sesle konuşur, ve davranışlarımı eleştirmesin ve yargılamasınlar diye içimden geçen yada yapmam gereken hareketi davranışı sergileyemezdim. Ve kendime takılı halde kalır, kendim dışındaki dünyaya duyarsız, ilgisiz kalır, dış dünyayı bilinmeyen olarak görür, ileitşimi gözümde büyütür, söyleyecek söz bulamaz ve nasıl tepki vereceğimi bilemez, ve bulunduğum ortamlardan kendimi soyutlayarak, dolayısıyla zamanla da dışlanmış olurdum.

Hasta KK erkek bekar 31 yaşında Uzman Doktor. Daha sonra 2011 yılında DEHB tanısı konuldu ve metilfenidat tedavisi başlanarak davranış değişikliği gözlendi. Sürekli kendine odaklanmaktan ve kendi durumunu düşünnmekten sıyrılıp çevreyi, çevredeki insanları gözlemleyen, düşünen, kafa yoran birisi olmaya başladım (farkındalık gelişmnesi nedeniyle). en önemli değişimlerden biri buydu bence. çünkü bu sayede kendim dışındaki şeylerle de ilgili söyleyecek bir çok sözüm olmaya başladı. n Yaklaşık 1 yıldan beri kendine daha çok güvenen, insanları daha iyi tanıyan, korkularından sıyrılmış, insanlarla daha iyi ve rahat iletişim kuran, farkındalığı artmış, potansiyelini ve zekasını kullanmaya başlayan, kendine ve çevresine daha faydalı, suçlululuk-yetersizlikyılgınlık-çaresizlik-karamsarlık hislerinden arınmış biri haline geldim. Değişimi daha da ilerletmek için çabalamaktayım. n Concerta 36 1 x 1, Ritalin 10 mg 1 x 1(gereğinde), Remeron 1 x 1, Cipralex 20 1 x 1 n

Hasta M. K. 34 yaşında n n TEDAVİDEN ÖNCE: Freni olmayan bir Ferrari gibiydim. Bir duvara çarpmadan duramayacağımın farkında değildim. Üstelik durmaya bence ihtiyacım yoktu. Ne olduğunu bilmediğim bir motor, önden koşuyordu; ben onun arkasından koşuyordum. Aslında sürüklendiğimi görmüyordum. Ana kumanda bende değildi. Hep acelem vardı. Nereye yetişeceğimi bilmiyordum. Bana göre ben hızlı değildim, diğer insanlar yavaştı. Tembelliğin, tedavi edilmesi gereken bir hastalık olduğuna inanıyordum. Yani hasta olan ben değildim. Ardından sürüklendiğim motor, o kadar çok gürültü yapıyordu ki, bana söylenenleri hiç duymuyordum. Bedenim değil, zihnim çok hızlıydı ama zihnimle birlikte bedenim de yorgun düşüyordu. Çok çabuk karar veriyordum. CESARET ile KONTROLSÜZ RİSK ALMAyı birbirinden ayıramıyordum. Ütopyalarla, gerçekleştirilir hedefler koyma’yı birbirinden ayıramıyordum.

Hasta M. K. 34 yaşında n n n n TEDAVİ: 54 mg concerta, 300 mg wellbutrin. Citol, Ritalin ve rileptid simli ilaçlar, bence: CONCERTA: Hiperaktivite etkilerini; WELLBUTRİN: Depresyonu; Citalopram: Anksiyeteyi; Ritalin: Dikkat eksikliğini; Risperidon; Uykumun içindeki düşünceleri tedavi etti.

Hasta M. K. 34 yaşında n TEDAVİDEN SONRA: Vites küçültmeyi ve kontrollü durmayı öğrendim. Kırmızı ışıkta durmasam da yavaşlayabiliyordum. Yola çıkmadan önce, nereye gitmem gerektiğini düşünmeye başladım. Gideceğim adresin yerini, google earth’da bulup kroki yaparak yola çıkmaya başladım. Adrese gelirken gerektiğinde hızlandım, geldiğimde ise durdum. Beynimin OFF düğmesi bulundu, Hawaii’ye tatile gitsem bu kadar dinlenemezdim.

Hasta M. K. 34 yaşında n n Beni ilaçlarımdan başka hiçbir şey durduramıyor. Bağımlılık yaratıp yaratmayacaklarını bilmiyorum. Bu hastalığı yok etmenin mümkün olmadığını biliyorum. Mümkün olan, sadece etkilerini azaltmak. Bağımlılık yaratsa bile, bence bu tedavinin faydaları, zararlarından daha fazla. SONUÇ: DEHB’nin beni terk etmeyecek tek arkadaş olduğunu anladım ve onunla yaşamayı öğrendim. Çünkü frensiz bir Ferrari sadece hurda değeri taşır. M. K.

3 n, 1 k n n Kim tedavi olacak ? Neden tedavi olacak ? Nasıl tedavi olacak ? Ne zaman ve ne kadar tedavi olacak ?

Dikkat sadece “dikkat” değildir n n öncelik belirleme, sıraya koyma, planlama ve düzenleme işlevlerinin q tümünü birleştiren bir üst kavramdır.

Özet (1) n n DEHB çok yönlü, kalıtımla geçen ve hastaların bir çoğunda erişkinliğe kadar süren ciddi bir bozukluktur. Beyin yapısından nörotransmiterlere kadar bir çok alanla bozuklukla kendini gösterir. DEHB’nin ilaçla tedavisi etkin ve güvenilir olup, başka bozukluklarla karşılaştırıldığında alınan sonuçların çok daha iyi olduğu kanıtlanmıştır. DEHB tedavisinin amacı sadece DEHB belirtilerini azaltmak değil, işlevselliği arttırmak ve en iyilik durumunu elde etmek olmalıdır.

Özet (2) n n İyileşmeyi en yüksek düzeye çıkarmak ve yaşam kalitesini düzeltmek için tek yönlü ve karmaşık DEHB yi basite indirmeye çalışan bakışlardan uzaklaşıp her hastayı bir araştırma vakası gibi gören çok boyutlu değerlendirmelere gereksinim vardır. Dikkat ve yürütücü işlemler işlevselliğin artması için önemli bir role sahiptir q Hem Norepinefrin hem dopamin ve hem de Serotonin DEHB tedavisinde önemli role sahiptir.

Bitirirken. . . n n n Belli bir ilaca en iyi cevap vermeyen hastanın başka bir molekül taşıyan bir ilaca ya da ilaçlar grubuna daha iyi tepki göstermesi mümkündür. Araştırmalarda yalnızca DSM IV 18 belirtisine değil çok yönlü diğer boyutlara da bakılmalı. Komorbid bozukluk gelişiminin önlenmesine çalışılmalıdır. Nesnel ve çok boyutlu ölçümlerle, ilaç, hasta ve ailesinin eğitimi ve uygulanan psikososyal sağaltım çabalarının bütünleyici bir biçimde kullanılışı DEHB de çok yönlü iyileşme sağlayabilir.

İlginiz için teşekkür ederim. . .