PREEKLAMPSDE YEN GELMELER Prof Dr FLZ YANIK Bakent

PREEKLAMPSİDE YENİ GELİŞMELER Prof. Dr. FİLİZ YANIK Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Perinatoloji Bilim Dalı

GEBELİK ve HİPERTANSİYON ØGebelikte insidans % 5 -10 Tüm dünyada: 10 milyon kadın/yıl ØMaternal mortalite: 50. 000 -60. 000/yıl ØPerinatal mortalite: 500. 000/yıl ØMaternal ve perinatal morbidite yüksek

GEBELİK ve HİPERTANSİYON 1) Preeklampsi / Eklampsi 2) Kronik HT 3) Kronik HT zemininde gelişen PE/E 4) Gestasyonel HT ACOG Task Force on Hypertension in Pregnancy 2013

GEBELİK VE HİPERTANSİYON 2012 -2013: 1532 Doğum Gebelik ve HT Gestasyonel HT Preeklampsi HELLP Eklampsi Kronik HT Süperempoze Preeklampsi İnsidans 24 42 1 2 5 1 %1, 6 %2, 7 %0, 06 %0, 1 %0, 3 %0, 06 75/1532 %4, 9 4

PREEKLAMPSİDE YENİ GELİŞMELER ØTanımlar ØEtiyopatogenez ØÖngörü ØÖnlem ØTedavi yaklaşımları ØUzun dönem riskler

GESTASYONEL HİPERTANSİYON Ø Sistolik TA ≥ 140 ve/veya diastolik TA ≥ 90 mm. Hg Ø 20. haftadan sonra ortaya çıkar Ø TA en geç postpartum 12 hafta içerisinde normale döner Ø Proteinüri veya organ fonksiyon bozuklukları yoktur

PREEKLAMPSİ Ø Gebeliğe özgü bir sendromdur Ø 20. haftadan sonra ortaya çıkan hipertansiyon ve proteinüri/organ fonksiyon bozuklukları ile kendini gösterir Ø Progresif bir durumdur Ø Tablo hafif veya şiddetli olabilir Ø Gerçek tedavisi doğumdur ACOG Task Force on Hypertension in Pregnancy 2013

PREEKLAMPSİ HİPERTANSİYON Ø STA ≥ 140 mm. Hg Ø DTA ≥ 90 mm. Hg PROTEİNÜRİ Ø ≥ 300 mg/24 sa Ø İdrar protein/kreatinin ≥ 0, 3 Ø Spot idrarda ≥ 1+ Ø Spot idrarda ≥ 30 mg/d. L Ø Trombositopeni <100000/mm 3 Ø KC fonksiyon bozukluğu (AST /ALT > normalin 2 katı) Ø Böbrek fonksiyon bozukluğu (kreatinin ≥ 1, 2 mg/d. L veya serum kreatinin düzeyinin en az 2 katına çıkması) Ø Pulmoner ödem veya siyanoz Ø Başağrısı, görme bulanıklığı ACOG Task Force on Hypertension in Pregnancy 2013

ŞİDDETLİ PREEKLAMPSİ ACOG Task Force on Hypertension in Pregnancy 2013 Ø STA ≥ 160 ve/veya DTA ≥ 110 mm. Hg Ø Trombositopeni <100000/mm 3 Ø KC fonksiyon bozukluğu (AST /ALT > normalin 2 katı) Ø Epigastrik veya sağ üst kadran ağrısı Ø Serum kreatinin ≥ 1, 2 mg/d. L veya serum kreatinin düzeyinin artarak en az 2 katına çıkması Ø Pulmoner ödem veya siyanoz Ø Başağrısı, görme bulanıklığı *Proteinüri miktarı / Oligüri / IUBK şiddetli preeklampsi kriterleri olarak kabul edilmemektedir* HELLP ve Eklampsi ayrıca tanımlanmaktadır

PREEKLAMPSİ ETİYOPATOGENEZ Ø Evre I: Erken dönemde plasentasyon problemi *İlk kez gebelikle karşılaşma, *trofoblast yükü, *genetik faktörler, *maternal immünolojik maladaptasyon Plasental iskemi/reperfüzyon, oksidatif stres ve toksik faktörlerin salınımı Ø Evre II: Geç dönemde aşırı maternal sistemik inflamatuar yanıt ve endotel disfonksiyonu *Maternal genetik yatkınlık, *sistemik vasküler hastalıklar

PREEKLAMPSİ ETİYOPATOGENEZ Ø s. Flt -1 (VEGF ve Pl. GF reseptörü) Ø s. Eng (TNF-beta ko-reseptörü) Ø TNF-alfa AT 1 -AA (otoantikor) Ø Endotelin-1 ETA reseptörü Ø s. Hb. F

PREEKLAMPSİ ÖNGÖRÜ ØÖzgeçmiş ØSoygeçmiş ØObstetrik öykü ØRisk faktörlerinin sorgulanması ACOG Task Force on Hypertension in Pregnancy 2013

PREEKLAMPSİ ÖNLEM ØErken preeklampsi ve <34 hf doğum öyküsü ØBirden fazla preeklampsi öyküsü geç 1. TM’de 60 -80 mg/gün Aspirin ACOG Task Force on Hypertension in Pregnancy 2013

HAFİF PREEKLAMPSİ <37 hf Ø İlk değerlendirme hastanede yatırılarak yapılmalı, daha sonra poliklinikte izlenebilir Ø Haftalık trombosit/kreatinin/KC enzim düzeyleri Ø Haftada iki kez fetal iyilik halinin değerlendirilmesi Ø Preeklampsi tanısı konulduktan sonra proteinüri miktarının tekrar değerlendirilmesi gerekmez*** Ø Günlük aktivitelerin kısıtlanması önerilir Ø Antihipertansif tedavi önerilmez Ø Tuzsuz diyet önerilmez Ø <34 hf Antenatal steroid önerilir

HAFİF PREEKLAMPSİ ≥ 37 hf DOĞUM HYPITAT Çalışması, Lancet 2009

ŞİDDETLİ PREEKLAMPSİ ØFetus yaşam sınırı altında Ø≥ 34 hf ØAnne veya fetusun durumunda bozulma DOĞUM

ŞİDDETLİ PREEKLAMPSİ <34 hf BEKLEME YAKLAŞIMI Ø Hastanede ilk değerlendirme yapıldıktan sonra tersiyer merkezlerde yatırılarak takip edilebilir Ø 4 saatte bir KB ölçümü Ø Maternal semptomların sorgulanması Ø AÇİ Ø Trombosit/kreatinin/KC enzim düzeyleri (≥ 2 x/hf) Ø Fetal iyilik halinin ve büyümenin değerlendirilmesi Ø Antenatal steroid Ø Şiddetli HT durumunda antihipertansif tedavi Ø Eklampsi proflaksisi için Mg. SO 4

ŞİDDETLİ PREEKLAMPSİ <34 hf ØKontrol edilemeyen şiddetli HT ØEklampsi ØPulmoner ödem ØAblasyo plasenta ØDIC ØHELLP* ØFetal distres / fetal ölüm DOĞUM

PREEKLAMPSİ ANTİHİPERTANSİF TEDAVİ Şiddetli hipertansiyonda endikedir Sistolik TA ≥ 160 mm. Hg / diastolik TA ≥ 110 mm. Hg Postpartum: Sistolik TA ≥ 150 mm. Hg / diastolik TA ≥ 100 mm. Hg Ø i. v. Labetalol Ø i. v. Hidralazin Ø p. o. Nifedipin

EKLAMPSİ PROFLAKİSİ: Mg. SO 4 Ø Şiddetli preeklampside endike Ø Doğum eyleminde, indüksiyon öncesinde veya C/S öncesinde başlanabilir Ø Antenatal dönemde 5 -7 günden fazla kullanımı önerilmez MAGPIE Çalışması, Lancet 2002 ACOG Task Force on Hypertension in Pregnancy 2013

POSTPARTUM HT / PREEKLAMSİ ØPostpartum 3 -10. günlerde ortaya çıkabilir Ø 2 hafta-6 aya kadar TA yüksek seyredebilir ØNSAI ajanlar hipertansiyonu arttırabilir ØTA≥ 150/100 mm. Hg Antihipertansif tedavi ACOG Task Force on Hypertension in Pregnancy 2013

GEBELİK ve PUERPERIUMDA VTE §Daha önce geçirilmiş tek VTE + §Herhangi bir nedenle antenatal DMAH kullanım ihtiyacı Yüksek Risk En az altı hafta postnatal profilaktik DMAH §Doğumda sezaryen ihtiyacı §Kalıtsal veya akkiz asemptomatik trombofili §Obezite (BMI >40 kg/m 2) §Uzun süreli hastanede yatış §Eşlik eden tıbbi hastalıklar (kalp veya akciğer hastalıkları, SLE, kanser, inflamatuar bağırsak hastalığı veya inflamatuar poliartropati gibi inflamatuar rahatsızlıklar, nefrotik sendromproteinüri >3 g/gün, orak hücreli anemi, intravenöz ilaç kullanımı gerektiren hastalıklar gibi) Orta Risk En az yedi gün postnatal profilaktik DMAH Eğer devam eden veya üçten fazla risk faktörü varsa DMAH ile daha uzun süreli venöz tromboprofilaksiyi düşün § 35 yaş üstü §Obezite (BMI >30 kg/m 2) §Parite ≥ 3 §Sigara kullanımı §Elektif sezaryen §Doğum sürecinde herhangi bir cerrahi girişim §Belirgin variköz venler §Sistemik enfeksiyon §İmmobilizasyon §Preeklampsi §Forseps girişimle doğum §Uzamış doğum (>24 saat) § 1 litre üzeri postpartum kanama veya kan transfüzyonu İki veya daha fazla risk faktörü İkiden az risk faktörü Düşük Risk Mobilize et ve dehidratasyondan kaçın

PREEKLAMPSİ UZUN DÖNEM RİSKLER ØSonraki gebeliklerde tekrarlama riski ØErken şiddetli preeklampside %25 -65 ØŞiddetli bulgular yoksa %5 -7 ØKr HT (RR=3, 70*) ØKAH (RR=2, 16*) ØSVO (RR=1, 81*) ØVTE (RR=1, 79*) ØDM riski ØBöbrek yetmezliği riski *Bellamy L, et al, BMJ 2007