Over Kanserlerinde Organ Koruyucu Yaklam Dr M Murat

Over Kanserlerinde Organ Koruyucu Yaklaşım Dr. M. Murat Naki Medipol Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD Jinekolojik Onkoloji BD

Fertilite Koruyucu Yaklaşım Bilgilendirilmiş ve katılımı sağlanmış düşük risk grubundaki kanserli hastalarda uzun dönem sağkalımı etkilemeksizin doğurganlığın ve organ fonksiyonlarının korunmasıdır

Fertilite Koruyucu Yaklaşım Erken tanı olanaklarının artması Moleküler patolojideki ilerlemeler Cerrahi tekniklerdeki gelişmeler Prognostik faktörlerin daha iyi tanımlanması Doğurganlık yaşının ileri yaşa kayması Yardımcı Üreme Tekniklerindeki gelişmeler

Fertilite Koruyucu Stratejiler Jinekolojik Onkoloji Cerrahisi Fertilite koruyucu cerrahi Pelvik Radyoterapi Ovarian transpozisyon ve reprodüktif organları koruma Sitotoksik Tedavi Embrio, oosit veya ovarian dokunun krioprezervasyonu

Fertilite Koruyucu Cerrahide Amaç Mümkünse Tüm genital organların Değilse Bir overin veya uterusun korunarak doğal veya YÜT ile fertilitenin sağlanması

Fertilite Koruyucu Cerrahi Hasta Seçim Kriterleri Hasta Faktörleri Yaş Hastalık Faktörleri Evre Fertilite kapasitesi Histopatoloji Fertilite isteği Grade İzlenme olanağı Risk Faktörleri

Fertilite Koruyucu Tedavi Öncesi ve Sonrasında Kişinin ve ailesinin detaylı olarak bilgilendirilmesi, onamlarının alınması ve durumun farkında olması sağlanmalıdır Fertilite isteği tamamlandıktan sonra definitif tedavi uygulanmalıdır

Epitelyal Over Kanseri Yaş genellikle 60 %7, 2’si 40 yaş ve %2, 7’si 29 yaş altında %60 evre I’de %39 evre Ia Erken evrede tanı %25 Over Kanserinde 5 yıllık survival Erken evrede %80 -90 Heinz APM, Int J Gynecol Obstet 2006 İleri evrede %15 -38

Over Kanseri Tedavisi Hastanın yaşı Fertilite istemi Performans statusu Histolojik subtip Tümör yaygınlığı Tümör grade’i

5 Y DSS % Erken Evrede Operatör? Süre (Ay) Chan JK, Obstet Gynecol, 2007

Monk BJ, Int J Gynecol Cancer, 2005; Aebi S, Ann Oncol, 2008; Morice P, Int J Gynecol Cancer, 2011 Doğurganlık tamamlanınca definitif tedavi şarttır Evre IA G 2 olgular Evre IC, G 3, clearcell histolojide konservatif cerrahi uygulansa bile KT şart Bu olgular dışında TAH+BSO gereklidir Evre IA G 1 tümör Kapsül intakt yapışık olmayan tümör Şüpheli adaylar Konservatif cerrahi adayı olgular Organ Koruyucu Cerrahi

Organ Koruyucu Cerrahi • 913 olgu-meta analiz • 15 çalışma • En sık evre IA ve IC grade 1 olgular (%48) • %52, 5 müsinöz, • %18 seröz, • %18 endometrioid • %9, 3 berrak hücreli • Median 6 yıllık takip • Rekürrens oranı %11, 4 • Ölüm %6, 4 du Bois A, Onkologie, 2013

Görünüşte Stage I Hastalık Gizli metastazlar nedeniyle % 40 olgu ileri evre olur Peritoneal sitoloji %19 Paraaortik LN (+) %12 Peritoneum %10 Pelvik LN (+) %9 Diyafram %8 Omentum %7 Young RC, J Natl Cancer Inst, 2003

Evrelemenin Önemi 5 -yıl sağ kalım Görünüşte Evre I % 60 Cerrahi Evre I % 90 -100

Apendektomi Omentektomi PABPLND Biopsi Eksplorasyon Sitoloji Vertikal insizyon Cerrahi Evreleme

Germ Hücreli Over Tümörleri • Disgerminom • Diğer germ gücreli tümörler (GCTs) ▫ Endodermal sinüs tümörü (EST) � Hepatoid � İntestinal ▫ Embriyonel Karsinom ▫ Embriyoma ▫ Teratom ▫ Mikst tipler

Teratomlar ▫ İmmatür teratom ▫ Matür teratom �Solid �Kistik � Dermoid kist (Matür kistik teratom) � Malign transformasyonlu dermoid kist ▫ Monodermal �Struma ovarii Kombinasyonları �Karsinoid

GCT’de KT Kuralları Evre I, G 1 immatür teratom ve evre IA disgerminom hariç tüm olgularda adjuvan KT gereklidir Standard adjuvan KT; BEP veya VAC Bleomisin maksimal 4 kür verilebilir. Kümülatif AC toksisitesi nedeniyle ömür boyu tekrar verilmez

Evre I Disgerminom USO + cerrahi evreleme (peritoneal yıkama, PABPLND, infrakolik omentektomi) Karşı over değerlendirmesi dikkatli gözlem ve palpasyon Tam evrelenmiş evre IA tümörlerde adjuvan tedaviye gerek yoktur Rekürrens %15 -25 olup rekürrenste KT başarısı aynıdır

Evre I Diğer GCTs • Fertilite koruyucu tedavi ▫ USO + cerrahi evreleme • Definitif tedavi ▫ TAH + BSO + cerrahi evreleme • G 1 immatür teratom hariç adjuvan KT • Rekürrens %25 • SLL yararı yoktur

Evre II Disgerminom • Standard tedavi ▫ TAH + BSO + cerrahi evreleme • Fertilite koruyucu tedavi ▫ USO + cerrahi evreleme • Tüm olgulara adjuvan KT veya XRT (fertilite koruyucu tedavide XRT uygulanamaz) • SLL yararı yoktur

Evre II Diğer GCTs • Standard tedavi ▫ USO + cerrahi evreleme • Tüm olgulara adjuvan KT • KT sonrası tümör rekürrensi, yükselen AFP veya HCG second-line KT • SLL yararı yoktur

Evre III Disgerminom • Standard tedavi ▫ TAH + BSO + cerrahi evreleme ▫ Gross tümörler çıkartılırken barsak ve üriner sistem tutulumlarında rezeksiyon gerekli değildir • Fertilite koruyucu tedavi ▫ USO + cerrahi evreleme • Tüm olgulara adjuvan KT

Evre III Diğer GCTs • Standard tedavi ▫ TAH + BSO + cerrahi evreleme ▫ Gross tümörler çıkartılırken barsak ve üriner sistem tutulumlarında rezeksiyon gerekli değildir • Fertilite koruyucu tedavi ▫ USO + cerrahi evreleme • Tüm olgulara adjuvan KT • SSL yararı yoktur

Evre IV Disgerminom • Standard tedavi ▫ TAH + BSO + cerrahi evreleme ▫ Gross tümörler çıkartılırken barsak ve üriner sistem tutulumlarında rezeksiyon gerekli değildir • Fertilite koruyucu tedavi ▫ USO + cerrahi evreleme • Tüm olgulara adjuvan KT • SLL nadiren yararlıdır

Evre IV Diğer GCTs • Standard tedavi ▫ TAH + BSO + cerrahi evreleme ▫ Gross tümörler çıkartılırken barsak ve üriner sistem tutulumlarında rezeksiyon gerekli değildir ▫ Ancak ekstensif yayılımda çıkartılabilir • Fertilite koruyucu tedavi ▫ USO + cerrahi evreleme • Tüm olgulara adjuvan KT • SSL nadiren yararlıdır

Disgerminomda Rekürrens Cisplatin-based KT yeterlidir Sekonder sitoredüksiyonun yeri yoktur

Diğer GCT’s Rekürrens • KT temel tedavidir. First-line KT protokolüne göre KT seçilir. ▫ İfosfamidli yeni tedavi protokolleri ▫ Yüksek doz KT ve otolog kemik iliği transplantasyonu yapılabilir. • Sekonder sitoredüksiyon tartışmalıdır. Özellikle immatür teratomda yapılmalıdır.

Seks Kord Stromal Tümörlerde Sınıflama • Granulosa-stromal hücreli tümörler ▫ Granulosa hücreli tümör �Adult tip �Juvenil tip ▫ Tekoma-fibroma grubu �Tekoma, luteinizan tekoma �Fibroma, fibrosarkoma �Sklerozan stromal tümör • Sertoli-stromal hücreli tümörler ▫ Sertoli hücreli tümör ▫ Leydig hücreli tümör ▫ Sertoli-Leydig hücreli tümör

Seks Kord Stromal Tümörlerde Sınıflama • Gynandroblastoma • Anüler tübüllü seks kord stromal tümör • Steroid hücreli tümör (Lipid hücreli tm) ▫ Stromal luteoma ▫ Hilus hücreli tümör • Sınıflandırma dışı seks kord stromal tümörler (SCST)

Granüloza Hücreli Tümör • Fertilite koruyucu tedavi (Evre IA, G 1, 2) ▫ USO + cerrahi evreleme + (D&C) ▫ Karşı over değerlendirmesi gereklidir ▫ Adjuvan tedaviye gereksinim yoktur • Standard tedavi ▫ TAH + BSO + cerrahi evreleme ▫ Postoperatif XRT (Pelvik veya tüm abdomen) veya KT

Tekoma-Fibroma Grubu • Fertilite koruyucu tedavi (Genç Yaş) ▫ USO ▫ Adjuvan tedaviye gereksinim yoktur • Standard tedavi ▫ TAH + BSO ▫ Adjuvan tedaviye gereksinim yoktur

Sertoli-Leydig Hücreli Tümör • Fertilite koruyucu tedavi (Evre IA, G 1, 2) ▫ USO + cerrahi evreleme ▫ Karşı over değerlendirmesi gereklidir ▫ Adjuvan tedaviye gereksinim yoktur • Standard tedavi ▫ TAH + BSO + cerrahi evreleme ▫ Postoperatif KT (Leydig hücreli tümörde tartışmalı)

Gynandroblastoma • Fertilite koruyucu tedavi (Genç Yaş) ▫ USO ▫ Adjuvan tedaviye gereksinim yoktur • Standard tedavi ▫ TAH + BSO ▫ Adjuvan tedaviye gereksinim yoktur

Annüler Tübüllü SCST • Fertilite koruyucu tedavi (Genç Yaş) ▫ USO + cerrahi evreleme ▫ Karşı over değerlendirmesi gereklidir ▫ Adjuvan tedaviye gereksinim yoktur • Standard tedavi ▫ TAH + BSO + cerrahi evreleme ▫ Adjuvan tedavinin yeri belirsiz

Steroid Hücreli Tümörler • Stromal luteoma ▫ USO + cerrahi evreleme ▫ Adjuvan tedaviye gereksinim yoktur • Steroid hücreli tümör ▫ USO + cerrahi evreleme ▫ Postoperatif KT

Rekürrenste Tedavi • İntraabdminal veya pelvik rekürrens ▫ Sekonder sitoredüksiyon ▫ Önceki tedaviye göre tedavi seçimi • Sistemik rekürrens ▫ Platinum-based KT ▫ Gn. RH agonistleri ▫ Tamoksifen ▫ Progestinler

Rekürren GCT’de Kombine KT Otör Protokol Olgu # OR % Schwartz, 1976 AB 2 50 Jacobs, 1982 AP 2 50 Neville, 1984 CA, CMFPr, HP, CAVP 9 56 Colombo, 1986 PVB 11 82 Gershenson, 1987 CAP 8 63 Pecorelli, 1988 PVB 13 92 Zammetti, 1990 PVB 7 57 Gershenson, 1996 BEP 6 83 Homesley, 1999 BEP 25 40 Uygun, 2003 CAP, CP 6 67 Uygun K, Am J Clin Oncol, 2003

SCST’de Rekürrens • Lokal pelvik rekürrens %30 -45 • Ekstrapelvik yayılım %55 -70 ▫ Yayılım bölgeleri: Peritoneal yüzeyler, karaciğer ve akciğer parankimi, kemik • Tedavi ▫ Pelvik veya whole abdominal radyoterapi ▫ Platinum-based kemoterapi ▫ Hormonal tedavi; Leuprolide acetate

SCST Sonuç SCST’ler düşük grade’li malign tümörlerdir. Prognostik olarak borderline epitelyal tümörlere benzerler. Uzun dönem prognozları iyidir. Sıklıkla premenopozal dönemde görülürler.

SCST Sonuç Granulosa hücreli tümör hormonal aktif tümör olduğundan endometriumda neoplazilere yol açabilirler. Endometrial örnekleme mutlaka yapılmalıdır. En etkin tedavi yöntemi cerrahidir. Hormonoterapinin yeri belirsizdir.

Metastatik Over Tümörleri Endometrium, meme, kolorektal ve mide kanserleri olabilir. Endometriumda tedavi primer kansere yöneliktir. Diğerlerinde TAH + BSO ve palyatif sitoredüktif cerrahi uygundur. Adjuvan tedavi primer kansere yöneliktir.

Kemoterapinin Gonadlara Etkisi Büyüyen folliküllerin destrüksiyonu Ovarian atrofi Primordial folliküllerin kaybı

Kemoterapinin Gonadlara Etkisi Primordial follikül sayısında düşüş Ovarian rezerv düşüşü Erken menopoz ve infertilite

Kemoterapinin Etkisi “Ya Hep, Ya Hiç” Kuralı Yoktur PMF’lerin Sayısı 2500 2000 (p = 0. 0001) 1500 1000 500 0 Meirow et. al. Hum Reprod 1999 0 20 50 75 Cyclophosphamide Dozu 100 mg/kg

Sitotoksik İlaçların Yüksek Risk Orta Risk Gonadotoksik Etkileri Cyclophosphamide Ifosfamide Cholarambucil Melphalan Busulfan Nitrogen mustard Procarbazine Cisplatin Adriamycin Paclitaxel? Sonmezer M, Oktay K. Hum Reprod Update. 2004 Düşük Risk veya Risksiz Methotrexate 5 -Fluorouracil Vincristine Bleomycin Actinomycin D

Kanser Hastalarında Oosit Embrio Dondurma Tedavi Seçenekleri Over Dokusu Dondurma Metod Ovarian Puncture L/S Mensturasyon Evet Hayır Kanser Tedavisinde Gecikme 3 -4 Hafta Birkaç Gün Follikül Stimülasyonu Gerekli Gereksiz Korunan Yumurta Sayısı 1 -10 Çok Partner Spermi Gereksiz Gerekli Gereksiz IVF-ET Gerekli Gerekiz Kanser Hücresi İmplantasyonu Hayır Evet Başarı Oranı %10 -40 Bilinmiyor %10 -30

Dikkatiniz İçin Teşekkürler! A ç a m