Peptik lser ve Gastrit Dr Murat DUYAN 18

Peptik Ülser ve Gastrit Dr. Murat DUYAN 18. 10. 2016

Plan • • Gastrit Patofizyoloji Klinik Özellikleri Tanı Tedavi Komplikasyonları Taburculuk ve takip

Gastrit • Gastrik mukozanın akut ya da kronik inflamasyonu. • Asit, pepsin, H. pylori, NSAİD. • Dispepsi, epigastrik ağrı, bulantı ve şişkinliğin eşlik edebildiği rahatsızlık hissi.

Gastrit • Epidemiyoloji – 25 – 64 yaş arası, – Ömür boyu prevalansı %8 -14. – H. pylori prevalansı sosyoekonomik düzey ile ters orantılı ve PPI kullanımı ile gittikçe düşmektedir.

Patofizyoloji Duodenal ülser %95 (%35 %2) Gastrik ülser %70 (%39 %3)

Patofizyoloji • H. pylori – Spiral, – Gram (-), – Üreaz, sitotoksin, proteaz (+), – Mukozal jel ile mukozal hücreler arasına yerleşir.

Patofizyoloji • H. pylori; – Maltoma’ya neden olan ajan ve eradikasyonu düşük dereceli tümörlerin remisyonunu sağlar. – Adenokansinomada risk faktörü. (başka faktörler? ? ) – Fe eksikliği anemisi (Kronik kayıp? Absorbsiyon bozukluğu? ) – İdiyopatik trombositopenik purpura’da H. pylori eradikasyonu ile platelet sayısının arttığı düşünülüyor.

Patofizyoloji • NSAİİ – PG sentez inhibisyonu sağlar. (Mukozal akım azalır, mukus ve HCO 3 sentezi azalır. ) – Asit ve pepsin tek başına nadir olarak ülser oluşumuna neden olsa da asit salınımının engellenmesi ülserin iyileşmesinde hala geleneksel tedavi yöntemidir.

Patofizyoloji • • • Herediter faktörler, Sigara, KBY, renal txp. , siroz, KOAH. . . Nedeni ? ? ? Emosyonel stres de bir faktör!!! Diyet, alkol kullanımı ise neden olarak gösterilememiş.

Patofizyoloji • Akut Gastrit – – NSAİİ Steroid Safra asidi Şok, travma, yanık, organ yetmeziği iskemi. • Kronik Gastrit – Otoimmün hastalıklar (pernisyöz anemi) H. pylori

Klinik Özellikleri • Epigastrik ağrı – Keskin, can sıkıcı, kazınma hissi, – Süt, yemek, antiasit alımı ile hafifleyebilir. – Mide içeriğinin boşalması ile tekrarlar ve tipik olarak hastayı uykusundan uyandırır. – 65 yaş üzerinde atipik prezente olur. (bulantı, kusma, anoreksi, kilo kaybı, kanama) – Tipik ağrıdan farklı karakterde ağrı komplikasyon? ? ?

Klinik Özellikleri • Muayenede unkomplike peptik ülserde tek bulgu epigastrik hassasiyet olabilir. • Diğer bulgular komplikasyonla ilişkili – Ani yaygın ağrı perforasyon peritonit – Ani başlangıçlı orta sırt ağrıs pankreas penetrasyonu pankreatit – Bulantı+kusma> mide çıkım obstrüksiyonu – Kanlı kusma, melena, hematokezya kanama

Klinik Özellikleri • Akut gastrit – En sık prezentasyonu gastrointestinal kanama. (Gizli kanama, masif kanama)

Tanı • Tek başına klinik ile konmaz. • Klasik öykü ile şüphe edilebilir. • Ayırıcı tanı; – Peptik ülser, gastrit, reflü, kolelitiazis, pankreatit, hepatit, Ailesel Akdeniz Ateşi, fonksiyonel dispepsi, mide ca, MI… • Hemogram, KCFT, lipaz, Pa akciğer grafisi, acil USG, EKG, kardiyak panel… • Altın standart: Endoskopi (>%95 sens. spesi. ), biyopsi.

Tanı Endoskopi önerilmesi gereken “alarm bulguları” l. Yaş >55 l. Açıklanamayan l. Erken doyma lİnatçı kusma kilo kaybı l. Disfaji l. Anemi veya GİS kanama l. Abdominal lİnatçı kitle anoreksi l. Sarılık

Tedavi • Klasik tedavi (semptom, ağrı, komp. ) – PPI, H₂RB, sukralfat, antiasit. – Rekürrensi (h. pylori eradikasyonu) – H₂RB renal yolla atılır. Böbrek yetmezliğinde doz ayarlaması yapılır. ( sit. p 450 inh. Yaptığı içi ilaç etkileşimi fazla) – Sukralfat (ağrıyı PPI ya da H₂RB gibi geçirmez; ilaç absorbsiyonunu engeller>2 sa. sonra alınmalı) – NSAİD bırakılması ve misoprostol(prostoglandin analoğu)

• P. Ü dispepsi süphesi olan hastada Acil serviste 3 opsiyon tedavi mevcuttur; 1. Ampirik AB tedavisi+ antiasit tedavisi. 2. Non invaziv H. pylori testi sonrası test pozitif çıkanlarda antibiyotik tedavisi. 3. PPI ve antiasit tedavisi başlayıp polikliniğe yönlendirmek. • [PPI+klaritromisin+metronidazol/amoksisilin]

Geleneksel Peptik Ülser ilaçları • Proton pompa inhibitörleri • Histamin-2 Reseptör Antagonistleri • Diğer ilaçlar; – Misoprostol – Sükralfat

Proton Pompa inhibitörleri

Histamin-2 Reseptör Antagonistleri

Komplikasyonlar • Kanama • Perforasyon • Obstrüksiyon

Komplikasyonlar • Hemoraji; – ABD’de 400. 000 hasta/yıl GİS kanama nedeniyle hospitalize edilmekte. – En sık sebebi peptik ülser hastalığı… – İnsidansı 60/100. 000. – Yaşlı popülasyonda daha sık – Mortalite %5 -10.

Kanama • Hemodinamik stabiliteyi sağlamak. (SF/RBC transfüzyonu) • PPI; bolus sonrası devamlı infüzyon. – 80 mg pantoprazol iv bolus u takiben 8 mg/saatten infüzyon • Endoskopi (forest)

Kanama • Aktif kanayan ülserin tekrar kanama riski %55 mortalitesi %11’dir. • Temiz tabanlı ülserlerin tekrar kanama oranı %5 iken mortalite oranı %2’ dir. • Tedavileri arasında – Enjeksiyon(SF, epinefrin, sklerozan ajan doku yapıştırıcıları) – Termal tedavi(elektrokoagülasyon, ısıtıcı prob veya argon plazma koag. ) – Mekanik klips

Kanama • Tekrar kanama – Endoskopiyi yenileme – Cerrahi – Angiografi (iv vazopressin, embolizasyon) – Sintigrafi • Tedavi sonrası tekrar kanama riski düşükse serviste takip edilebilir.

Perforasyon • Perforasyon gastrik veya duedenal içeriğin periton boşluğuna dökülmesi sonucu; – Ani başlangıçlı, ciddi epigastrik ağrı. – Hastalarda ülser öyküsü olmayabilir. – Yaşlı hastalarda ciddi ağrı ve peritonit bulgusu olmayabilir.

Perforasyon • Şüphe edildiğinde, 1. Hmg, kan grubu, cross match, lipaz 2. 2 geniş damar yolu, Oksjen, NG, monitörizasyon, seri grafi takibi. 3. Geniş spektrumlu antibiyotik ve cerrahi konsültasyon.

Obstrüksiyon – Mide çıkımının, kronik gastrit nedenli skar dokusu ya da akut gastritte ödem nedeniyle tıkanması. – Bulantı-kusma, elektrolit bozuklukları, karında distansiyon. – Tedavisi iv sıvı, varsa elektrolit bozukluklarının düzeltilmesi, NG ile distansiyonun rahatlatılması. – Ödem geçince hasta rahatlar ancak cerrahi düzeltme hemen her hastada gerekli.

Taburculuk ve Takip • Komplikasyon = konsültasyon. • Çoğu epigastrik ağrı, dispepsi semptomlu hasta tam tanıyı almadan taburcu olur. • AAA, MI ön tanılar içerisinde ise ekarte edilmelidir. • PPI/ H₂RB ve poliklinik yönlendirilmesi ile taburcu. • Alarm semptomları varsa erken endoskopi için konsülte et.

Taburculuk ve Takip • Hastaya konulan tanının ön tanı olduğu ve kesin tanı için ileri araştırma yapılması gerektiği söylenmeli. • Alkol, sigara, bazı besinler, aspirin dahil NSAİD’lerden uzak durması gerektiği anlatılmalı. • Ağrı artarsa, kusma, melena, hematokezya, senkop gelişirse, ağrı boyuna, sol kola yayılır nefes darlığı gelişirse tekrar acile başvurması önerilir.

Teşekkürler… • Tintinalli 7 th. Edition…