OSTEORADYONEKROZORN Tmral oluumlarda tedavi protokolleri Cerrahi rezeksiyon Radyoterapi

OSTEORADYONEKROZ(ORN) Tümöral oluşumlarda tedavi protokolleri; • Cerrahi rezeksiyon • Radyoterapi • Kemik iliği nakli

Osteoradyonekroz • Tümöral oluşumlarda tedavi protokolleri, lokal ve cerrahi rezeksiyon, radyoterapi, kemoterapi ve kemik iliği nakli şeklinde sayılabilir. Bu yöntemler bazen tek başlarına bazen de kombine olarak kullanılırlar. • Bu tedavi yöntemlerinden radyoterapi kanser hücresi ile normal sağlıklı hücre arasında ayırım yapamadığından sağlıklı dokularda birtakım komplikasyonların gelişmesine neden olur. • Radyoterapi primer tümör ile bölgesel lenf düğümlerinin alanını hedefleyen lokal bir tedavi şeklidir. • Cerrahi ile birlikte uygulandığında daha iyi sonuçlar elde edilir.

Osteoradyonekroz • Daha önce radyasyon tedavisi görmüş bölgede kemikte oluşan nekroza osteoradyonekroz denir. Baş-boyun malign tümörlerinin radyasyon tedavisi sonucunda radyasyonun kısa ve uzun dönem etkileri nedeniyle görülen en belirgin komplikasyon osteoradyonekrozdur. • Osteoradyonekroz insidansı % 5 -15 arasındadır ve en sık olarak mandibulada görülür. Olguların çoğunda nekroz sekonder travmaya bağlı olarak gelişir ancak %10 -35 oranında kendiliğinden gelişebilir.

Osteoradyonekroz • Osteoradyonekroz tedavisi zor ve uzun sürelidir. Hastalığın erken döneminde serum fizyolojik ile irrigasyon, analjezik ve antibiyotiklerin kullanımı, lokal küretaj ve sekestrektomi gibi daha az agresif tedaviler yeterlidir. • Lezyonun çok büyük olduğu veya erken tedavinin başarısızlığa uğradığı vakalarda agresif rezeksiyon ve rekonstrüksiyon gereklidir. • Patojenik fraktürün iyileşme ihtimali düşüktür; nekrotik kemik uçları temizlenip eksize edilip kemik grefti uygulanması gerekmektedir. Cerrahi tedavi hiperbarik oksijen tedavisi ile desteklenmelidir.

Osteoradyonekroz: Radyoterapi küratif, palyatif, preoperatif ve postoperatif olarak uygulanabilir. • Küratif radyoterapi: Tedavi amacıyla uygulanır. • Palyatif radyoterapi: Ağrıyı azaltmak ve kitleyi küçültmek için uygulanır. • Preoperatif radyoterapi: Kitlenin çok büyük olduğu olgularda hem kitleyi küçültmek hem de cerrahi sonrası residiv ihtimalini azaltmak için uygulanır. Ancak cerrahi işlem için radyoterapiden sonra 3 -6 hafta kadar beklenmelidir. • Postoperatif radyoterapi: Cerrahi işlemden sonra residiv ihtimalini ortadan kaldırmak amacıyla uygulanır.

Osteoradyonekroz: • Osteoradyonekroz, ağrılı, ilerleyen ve tedaviye cevap vermeyen bir klinik tablo olup, kemiğin en az 6 ay açıkta kalması ile karakterizedir. • Eski yaklaşıma göre ORN, radyoterapi uygulanmış bölgede travma ve enfeksiyon nedeniyle gelişen bir lezyondur. • Yeni yaklaşıma göre ise ORN radyoterapi uygulaması sonrası hipoksik, hipovasküler ve hiposellüler karakter kazanan dokuda gelişen bir tür iyileşmeyen yaradır. • Mandibulada ORN gelişme sıklığı % 3 -14 arasında değişmektedir. • Yüz kemiklerinde ORN gelişme sıklığı mandibuladan sonra temporal kemiktedir. Bunlardan başka radyoterapi sonrası diğer kafa kemiklerinde, sternumda ve pelviste de osteoradyonekroz gelişebilir.

Osteoradyonekroz • Hastalık primer olarak kalmışsa çok değişiklik görülmez. Travma ve enfeksiyon ile bu tablo ağırlaşır. • Periapikal enfeksiyon , dişeti cepleri, iltihaplanmalar ve protez vurukları osteoradyonekrozu başlatabilir. • Osteoradyonekroz olmuşsa, artık iyileşme rejenerasyon şeklinde değil, patolojinin derecesine göre madde kaybı ilerleyecektir. Bu yüzden bu hastalarda ışın tedavisinden önce ağız hijyeninin en üst seviyeye gelmesi sağlanır. • Eğer ışın tedavisi sırasında ya da hemen arkasından hasta gelmişse, yapılacak cerrahi işlem öncesinde antibiyotiğin kemik konsantrasyonunun yeterli düzeye çıkabilmesi için 3 gün önceden proflaksiye başlanılmalı ve minimum travma ile tedavi yapılmaya çalışılmalıdır. • Işın tedavisinin tamamlanmasının üzerinden 6 ay geçmeden önce gelen hastalarda analjezik-antienflamatuar ilaçlarla şikayet kontrol altında tutulmaya çalışılır.

Osteoradyonekroz: Normal doku irradyasyondan sonra histopatolojik ve klinik dört aşama gösterir: Faz 1: Sıklıkla küçük damarlarda ve bağ dokusunda olmak üzere akut hasarlarla karakterizedir. Akut klinik period- ilk 6 ay Faz 2: Akut etkilerin iyileşme dönemidir, arteriokapiller fibrozis başlayabilir. Subakut klinik period ikinci- 6 ay Faz 3: Parenkim dokuda belirgin bir değişim görülmezken damarsal yapıda progressif değişimlerle karakterizedir. Kronik klinik periyod 2 -5 yıl Faz 4: Geç parankimal dejenerasyon dönemidir. Bu ya normal yaşlanmada olduğu gibi hipoplazi, atrofi ve fibrozisle ya da frank nekrozunda olduğu gibi hızlı bir doku yıkımıyla seyreder. Geç klinik periyod 5. yıldan sonra Tüm bu değişimlerin hızı ve tutulan dokuların miktarı total radyasyon dozu ve doz oranıyla ilişkilidir.

Osteoradyonekroz: İrradyasyondan sonra klinik sınıflama da dört periyoda ayrılır: 1 -) Akut klinik periyod: Radyasyon tolerans testi limitlerinin aşılıp aşılmadığına bağlı olarak sessiz kalabilir ( ilk 6 ay). 2 -) Subakut klinik periyod: Akut hasarın iyileşme dönemi bitmiştir. Kalıcı hasar kronik bir biçimde ilerlemekte olup klinik görünüm damar yapıdaki hasara bağlıdır ( 2. altı ay). 3 -) Kronik klinik periyod: Damar yapıdaki bozukluk hipoperfüzyonla sonlanarak artan fibroz ve parankimal dejenerasyon, travma ve enfeksiyona direnci düşürür (2 -5 yıl). 4 -) Geç klinik periyod: Kronik periyoda benzer değişimler yavaşlamış olarak sürerken normal yaşlanma işe karışabilir. Karsinogenez bu dönemde ortaya çıkabilir (5. yıldan sonra ).

Osteoradyonekroz: • • • Radyoterapiye bağlı olarak baş-boyun bölgesinde gelişebilen komplikasyonlar: ağız kuruluğu, diş çürüklerinde artış, mukozit, stomatit, tad alma duyusunda zayıflama, yutma güçlüğü, oral enfeksiyonlar, trismus, dentofasiyal malformasyonlar osteoradyonekroz, kondroradyonekroz

Osteoradyonekroz: Osteoradyonekroz riskini artıran şartlar : • Diş çekiminden sonra yumuşak doku iyileşmesinin yeterince beklenmeden radyoterapiye başlanması • Radyoterapinin uygulandığı bölgenin mandibulaya yakınlığı • Uygulanan total radyasyon dozunun 60 Gy den yüksek olması • Uygulanan radyasyonun her bir seferde 2 Gy den yüksek olması • Hastanın alkol ve sigara kullanması • Hastanın ağız hijyeninin kötü olması • Radyoterapi sonrası kemiği travmatize eden cerrahi işlemlerin uygulanması ( diş çekimi, protez vuruğu, biopsi alınması gibi işlemlerin kemiğe mikroorganizmaların ulaşmasına yol açması) • Hastanın beslenmesinin bozulması 1 Gray = 100 rad

Osteoradyonekroz: • Çenelerde ortaya çıkan ORN’un tedavisinde bildirilmiş üniversal bir tedavi planı yoktur. • Antibiyotik ve topikal antiseptik kullanımı, drenaj, sökesterin çıkartılması akut ve ilerleyen ORN’ un tedavisinde yetersiz kalmaktadır. Ayrıca bu tedavi sadece küçük bir kemik bölümünün nekrotik olduğu olgularda kullanılabilir. Bu yöntemlerin başarılı olmadığı ve sürekli ilerleme gösteren olgularda radikal cerrahi uygulanması gerekir. • ORN ‘un tedavisinde hiperbarik oksijen (HBO) tedavisine ek olarak yaranın lokal debridmanı, nekrotik dokuların uzaklaştırılması, antimikrobial kemoterapi ve dokunun revaskülarizasyonunun sağlanması da hedeflenmelidir.

Diğer Osteomyelitler: Osteoradyonekroz • Tümöral oluşumlarda tedavi protokolleri, lokal ve cerrahi rezeksiyon, radyoterapi, kemoterapi ve kemik iliği nakli şeklinde sayılabilir. Bu yöntemler bazen tek başlarına bazen de kombine olarak kullanılırlar. • Bu tedavi yöntemlerinden radyoterapi kanser hücresi ile normal sağlıklı hücre arasında ayırım yapamadığından sağlıklı dokularda birtakım komplikasyonların gelişmesine neden olur. • Radyoterapi primer tümör ile bölgesel lenf düğümlerinin alanını hedefleyen lokal bir tedavi şeklidir. • Cerrahi ile birlikte uygulandığında daha iyi sonuçlar elde edilir.

Osteoradyonekroz: Radyoterapi küratif, palyatif, preoperatif ve postoperatif olarak uygulanabilir. • Küratif radyoterapi: Tedavi amacıyla uygulanır. • Palyatif radyoterapi: Ağrıyı azaltmak ve kitleyi küçültmek için uygulanır. • Preoperatif radyoterapi: Kitlenin çok büyük olduğu olgularda hem kitleyi küçültmek hem de cerrahi sonrası residiv ihtimalini azaltmak için uygulanır. Ancak cerrahi işlem için radyoterapiden sonra 3 -6 hafta kadar beklenmelidir. • Postoperatif radyoterapi: Cerrahi işlemden sonra residiv ihtimalini ortadan kaldırmak amacıyla uygulanır.

Osteoradyonekroz: • Çenelerde ortaya çıkan ORN’un tedavisinde bildirilmiş üniversal bir tedavi planı yoktur. • Antibiyotik ve topikal antiseptik kullanımı, drenaj, sökesterin çıkartılması akut ve ilerleyen ORN’ un tedavisinde yetersiz kalmaktadır. Ayrıca bu tedavi sadece küçük bir kemik bölümünün nekrotik olduğu olgularda kullanılabilir. Bu yöntemlerin başarılı olmadığı ve sürekli ilerleme gösteren olgularda radikal cerrahi uygulanması gerekir. • ORN ‘un tedavisinde hiperbarik oksijen (HBO) tedavisine ek olarak yaranın lokal debridmanı, nekrotik dokuların uzaklaştırılması, antimikrobial kemoterapi ve dokunun revaskülarizasyonunun sağlanması da hedeflenmelidir.

Diğer Osteomyelitler: Osteoradyonekroz • Tümöral oluşumlarda tedavi protokolleri, lokal ve cerrahi rezeksiyon, radyoterapi, kemoterapi ve kemik iliği nakli şeklinde sayılabilir. Bu yöntemler bazen tek başlarına bazen de kombine olarak kullanılırlar. • Bu tedavi yöntemlerinden radyoterapi kanser hücresi ile normal sağlıklı hücre arasında ayırım yapamadığından sağlıklı dokularda birtakım komplikasyonların gelişmesine neden olur. • Radyoterapi primer tümör ile bölgesel lenf düğümlerinin alanını hedefleyen lokal bir tedavi şeklidir. • Cerrahi ile birlikte uygulandığında daha iyi sonuçlar elde edilir.

Osteoradyonekroz: Radyoterapi küratif, palyatif, preoperatif ve postoperatif olarak uygulanabilir. • Küratif radyoterapi: Tedavi amacıyla uygulanır. • Palyatif radyoterapi: Ağrıyı azaltmak ve kitleyi küçültmek için uygulanır. • Preoperatif radyoterapi: Kitlenin çok büyük olduğu olgularda hem kitleyi küçültmek hem de cerrahi sonrası residiv ihtimalini azaltmak için uygulanır. Ancak cerrahi işlem için radyoterapiden sonra 3 -6 hafta kadar beklenmelidir. • Postoperatif radyoterapi: Cerrahi işlemden sonra residiv ihtimalini ortadan kaldırmak amacıyla uygulanır.

Osteoradyonekroz: • Osteoradyonekroz, ağrılı, ilerleyen ve tedaviye cevap vermeyen bir klinik tablo olup, kemiğin en az 6 ay açıkta kalması ile karakterizedir. • Eski yaklaşıma göre ORN, radyoterapi uygulanmış bölgede travma ve enfeksiyon nedeniyle gelişen bir lezyondur. • Yeni yaklaşıma göre ise ORN radyoterapi uygulaması sonrası hipoksik, hipovasküler ve hiposellüler karakter kazanan dokuda gelişen bir tür iyileşmeyen yaradır. • Mandibulada ORN gelişme sıklığı % 3 -14 arasında değişmektedir. • Yüz kemiklerinde ORN gelişme sıklığı mandibuladan sonra temporal kemiktedir. Bunlardan başka radyoterapi sonrası diğer kafa kemiklerinde, sternumda ve pelviste de osteoradyonekroz gelişebilir.

Radyoterapi sağlıklı hücre ve tümör hücresi arasında ayırım yapamaz Radyoterapi primer tümör ile bölgesel lenf düğümleri alanını hedefleyen lokal bir tedavi yöntemidir.

Radyoterapi küratif, palyatif, preoperatif, postoperatif amaçlar ve zamanlamayla uygulanabilir

• Küratif radyoterapi: Tedavi amacıyla • Palyatif radyoterapi: Ağrıyı azaltmak ve kitleyi küçültmek için • Preoperatif radyoterapi: Kitlenin çok büyük olduğu olgularda kitleyi küçültmek ve cerrahi sonrası residiv ihtimalini azaltmak için • Postoperatif radyoterapi: Residiv ihtimalini ortadan kaldırmak amacıyla uygulanır.

Radyoterapi eksternal ve internal yöntemler ile uygulanabilir. • Eksternal yöntemde yüksek enerjiye sahip radyoterapi üniteleri kullanılır. -Cobalt 60 -1. 2 Mev gamma ışınları -Van de Graaf 1 -2 Mev X-ışınları -Lineer akseleratör 4 -8 Mev X-ışınları -Betatron 18 -43 Mev X-ışınları

İnternal yöntemler ile uygulanan radyoterapide ; • Radyum 226 • Sezyum 137 • İridyum 192 gibi radyoizotoplardan faydalanılır.

Belirli bir alana uygulanan radyasyon miktarı Röntgen, Rad ya da Gray (Gy) cinsinden radyasyon dozunu bildirirken, bu dozun zamanla ilişkisi radyasyon oranını oluşturur.

• İnternasyonel sisteme göre doku tarafından absorbe edilen radyasyon miktarı Gray olarak bildirilmekte olup 1 Gray = 100 rad’dır.

• Havayı iyonize eden radyasyon miktarı geleneksel ölçeklere göre Röntgen (R) olarak bildirilirken, internasyonel sisteme göre Coulomb per kilogram (C/kg) , 1 C/kg = 3876 R olarak bildirilmiştir.

• Radyoaktif malzemenin radyoaktivitesi ise internasyonel sisteme göre Becquerel (Bq) olarak bildirilmiştir.

• İyonize radyasyon atom çekirdeklerini etkileyerek bunlardan yüklü partikül ayırır. Bu etki indirekt olarak kabul edilir. • Yüklü partiküller direkt etki ile dokulardaki atomların elektron yapılarını bozarlar. Bu atomlar DNA, RNA, enzimler, hücre membranı gibi oluşumların içinde yer alabilir.

İyonizan radyasyona biyolojik moleküller üç safhada cevap verirler • enerjinin moleküller tarafından absorbe edilmesi • nonstabil intermediate hücreler arasında enerjinin transferi • stabil, hasara uğramış moleküllerin oluşması

Radyasyonun indirekt etkisinde su, enerjinin biyolojik moleküllere transferinde önemli rol oynar Su, radyoterapiye radyolizis ile cevap verir • H • OH iyonlarına ayrılır

İyonize radyasyonun biyolojik etkileri • Moleküllerin iyonizasyona ya da ekzitasyona uğradığı fiziksel basamak • Metastabil durumun ve enerji transferinin özellikle dokulardaki su moleküllerini etkilediği fizikokimyasal basamak • Nükleik asit, protein ve lipidler gibi önemli hücresel moleküllerin etkilendiği kimyasal basamak • Süresi 10 saniyeden yıllara dek değişen biyolojik basamak

Hücresel siklus ile biyolojik etkiler arasında çok yakın bir ilişki vardır.

Hücre siklusu: • M: Mitoz safhası olan bu safhada hücre bölünmesi gerçekleşir. • G 1: Mitozu takip eden Gap 1 safhasında hücre DNA sentezine hazırlanır. • S: DNA sentezi yapılan dönem. • G 2: DNA’nın üretilmiş olduğu ve mitoz öncesi dönem • G 0: Eğer hücre G 1 fazında DNA’ larını üretemez ise G 0 fazına geçer G 2 fazı (Gap 2) S fazı (DNA sentezi) Mitoz (Hücre bölünmesi) G 1 fazı (Gap 1) G 0 fazı

• Genellikle hücreler iyonize radyasyondan en sık G 2, geç G 1, erken S ve M basamaklarında etkilenir. • Erken G 1 ve geç S dönemindeki hücreler ise göreceli bir direnç gösterir.

Radyasyonun hücresel etkileri Radyasyondan sonra hücre ölümü; Yüksek doz radyasyondan sonra görülen ve hücre ayırımı göstermeyen interfaz ölüm osteosit, bağ dokusu ve kas hücreleri gibi üreme aktiviteleri düşük hücrelerin ölüm nedenidir.

Radyasyonun hücresel etkileri • Düşük doz radyasyon yani terapötik kullanım neoplastik hücreler, endotel hücreleri, osteoblastlar, kemik iliği hücreleri gibi sık üreyen hücreleri etkileyen reprodüktif ölüm.

Reproduktif ölüm • • Hatalı mitoz Mitoz döneminde Mitozdan hemen sonra Proliferasyon kabiliyetinde kayıp Böylece hücrenin fonksiyonel kapasitesi düşer

Radyasyonun dokusal etkisi • Yüksek duyarlıkta dokular – Kemik iliği – Deri – Mukoza – Lenfoid organlar – Testisler

Radyasyonun dokusal etkisi • Ara duyarlıkta dokular; – Bağ dokusu – İnce damarlar – Büyümekte olan kıkırdak – Tükürük bezleri – Akciğerler – Böbrek – Karaciğer

Radyasyonun dokusal etkisi • Az duyarlı dokular; – Sinir dokusu – Kas dokusu – Olgun eritrositler – Optik lens

• Radyoterapi sırasında yüksek duyarlıktaki hücrelerde gelişen reproduktif ölüm nedeniyle erken dönemde epitel hücrelerinde meydana gelen yıkım radyasyon dermatiti ve mukozitinin başlıca nedenidir

Damar endoteli ara duyarlıkta dokulardır. Damar endotelinde hücre ölümleri ve fonksiyonel kapasitede düşüş geç dönemde gözlenir. Mikrovasküler zemindeki bu değişimler osteoradyonekrozun temelini oluşturur!

Radyasyon nedeniyle hastanın ağız florasında anaerop mikroorganizmalar ile funguslar yönünde artış gözlenir

Normal doku irradyasyondan sonra histopatolojik dört aşama gösterir • Faz 1: Sıklıkla küçük damarlarda ve bağ dokusunda olmak üzere akut hasarlarla karakterizedir. • Faz 2: Akut etkilerin iyileşme dönemidir, arteriokapiller fibrozis başlayabilir.

Normal doku irradyasyondan sonra histopatolojik dört aşama gösterir • Faz 3: Parenkim dokuda belirgin bir değişim görülmezken damarsal yapıda progressif değişimlerle karakterizedir. • Faz 4: Geç parankimal dejenerasyon dönemidir. Bu ya normal yaşlanmada olduğu gibi hipoplazi, atrofi ve fibrozisle ya da frank nekrozunda olduğu gibi hızlı bir doku yıkımıyla seyreder.

İrradyasyondan sonra klinik sınıflama dört periyoda ayrılır: 1. Akut klinik periyod: Radyasyon tolerans testi limitlerinin aşılıp aşılmadığına bağlı olarak sessiz kalabilir ( ilk 6 ay) 2. Subakut klinik periyod: Akut hasarın iyileşme dönemi bitmiştir. Kalıcı hasar kronik bir biçimde ilerlemekte olup klinik görünüm damar yapıdaki hasara bağlıdır ( 2. altı ay)

İrradyasyondan sonra klinik sınıflama dört periyoda ayrılır: 3. Kronik klinik periyod: Damar yapıdaki bozukluk hipoperfüzyonla sonlanarak artan fibroz ve parankimal dejenerasyon, travma ve enfeksiyona direnci düşürür (2 -5 yıl) 4. Geç klinik periyod: Kronik periyoda benzer değişimler yavaşlamış olarak sürerken normal yaşlanma işe karışabilir. Karsinogenez bu dönemde ortaya çıkabilir (5. yıldan sonra )

Radyoterapinin oral komplikasyonları • • • Mukozit-stomatit Ağız kuruluğu Yutma güçlüğü Mukozada çatlaklar Periodontal hastalıklarda şiddetlenme Dişlerde çürük, erozyon Trismus Tad alma bozukluğu Enfeksiyonlarda şiddetlenme

• Kserostomi radyasyon alanı içerisinde kalan büyük ve küçük tükürük bezlerinin radyoterapiden etkilenip tükürük sekresyonunun azalmasıdır.

• Seröz salgı yapan tükürük bezleri müköz salgı yapan tükürük bezlerinden radyasyona daha hassastır. • Seröz ve müköz bezlar arasındaki en önemli fark seröz hücrelerin büyük miktarlarda proteolitik enzim ve ağır metal içermeleridir.

• Radyoterapiye bağlı doku hasrında ışının dozu, süresi, dokunun hacmi önemlidir. • Hücresel seviyede başlayan hasarın dokusal seviyeye taşınmasıyla komplikasyonlar klinikte gözlenebilir hale gelir.

• Osteoradyonekroz, baş boyun bölgesi malignitelerinin radyoterapi ile tedavisinden sonra cerrahi müdaheleye bağlı olmaksızın başta mandibulada olmak üzere, yüz kemiklerinde ortaya çıkabilen en önemli komplikasyonlardan biridir.

• Mandibulada osteoradyonekroz gelişme sıklığı % 3 -14 arasında değişmektedir. • Yüz kemiklerinde osteoradyonekroz gelişme sıklığını mandibuladan sonra temporal kemik izler. Bunları diğer kafa kemikleri, sternum ve pelvis izler.

• Osteoradyonekroz, ağrılı, ilerleyen ve tedaviye cevap vermeyen bir klinik tablo olup, kemiğin en az 6 ay açıkta kalması ile karakterizedir.

• Eski yaklaşıma göre; ORN, radyoterapi uygulanmış bölgede travma ve enfeksiyon nedeniyle gelişen bir lezyondur. • Yeni yaklaşıma göre; ORN radyoterapi uygulaması sonrası hipoksik, hipovasküler ve hiposellüler karakter kazanan dokuda gelişen bir tür iyileşmeyen yaradır.

• Osteoradyonekroz riski radyoterapiden sonraki ilk 12 ay içerisinde oldukça yüksek olmakla birlikte hayat boyu devam eder. • İlk 6 ayda görülme şansı düşük olup en sık görüldüğü zaman dilimi ilk 1 -5 yıldır. Klinikte ve radyografide farklı boyutlarda karşımıza çıkan ORN un tanısında özel bir test veya bulgu yoktur.

Osteoradyonekroz riskini artıran şartlar şu şekilde sıralanabilir; • Diş çekiminden sonra yumuşak doku iyileşmesinin yeterince beklenmeden radyoterapiye başlanması • Radyoterapinin uygulandığı bölgenin mandibulaya yakınlığı • Uygulanan total radyasyon dozunun 60 Gy den yüksek olması • Uygulanan radyasyonun her bir seferde 2 Gy den yüksek olması

Osteoradyonekroz riskini artıran şartlar şu şekilde sıralanabilir; • Hastanın alkol ve sigara kullanması • Hastanın ağız hijyeninin kötü olması • Radyoterapi sonrası kemiği travmatize eden cerrahi işlemlerin uygulanması( diş çekimi, protez vuruğu, biopsi alınması gibi işlemlerin kemiğe mikroorganizmaların ulaşmasına yolaçması) • Hastanın beslenmesinin bozulması

• Hipoksik ve hasara uğramış dokuda makrofajlar bakterileri ve nekrotik artıkları fagosite edemezler, fibroblastlar yeni kollajen üretemezler. Bunun sonucunda da kronik, iyileşmeyen yara ortaya çıkar. • Bazı hastalarda iyileşme kendine gerçekleşebilmekle beraber aylar, yıllar boyu sürebilir.

Çenelerde ortaya çıkan ORN’un tedavisinde bildirilmiş üniversal bir tedavi planı yoktur. • Antibiotik ve topikal antiseptik kullanımı, drenaj, sökesterin çıkartılması akut ve ilerleyen ORN un tedavisinde yetersiz kalmaktadır.

ORN tedavisinde ışınlanmış dokunun revaskülarizasyonunun artırılmasına odaklanılmalıdır. • Diş çekimi gibi travmatik işlemler kollagen sentezinde önemli rol oynayabilen fibroblastlar gibi hücrelere ve yaraya beslenme maddelerinin taşınmasını kolaylaştıracak damar ağının örülmesine yönelik talebi artırır.

• Osteoradyonekrozun tedavisinde neovaskülarizasyonun sağlanmasında hiperbarik oksijen(HBO) tedavisi kullanılır. • Tek başına hiperbarik oksijen tedavisi de yeterli olamamaktadır. • ORN un tedavisinde yaranın lokal debridmanı, nekrotik dokuların uzaklaştırılması, antimikrobial kemoterapi + dokunun revaskülarizasyonunun sağlanması HBO tedavisi birlikte uygulanmalıdır.

• Hiperbarik oksijen tedavisi deyimi ile tümüyle basınç altına alınan hastaya aralıklı olarak %100 oksijen solutulması kastedilir. • Deniz seviyesinde saf oksijen soluma ya da oksijenin topikal kullanımı HBO olarak kabul edilemez. • Hastalar ya tek ya da çok bölmeli basınç odalarında hava ile basınç altına alınıp maske, oksijen çadırı veya endotrakeal tüpten saf oksijen solurlar.

• HBO tedavisinde, kanda çözünmüş olarak taşınan oksijen miktarını artırmak amaçlanır. • Maksimum 3 ATA ( Absolut atmosfer basıncı ) uygulanan HBO ile çözünmüş oksijen miktarındaki artış, patolojik süreçlerde dokuların artmış oksijen gereksinimini karşılar.

• Yara iyileşmesinin ana uyaranı hipoksidir. Ancak neovaskülarizasyon için gerekli kollajen matriks sentezi oksijene bağlı bir süreçtir. • Günde bir veya iki seferlik HBO uygulamaları fibroblastik aktivite ile kollajen matriks birikimini sağlarken, tedavi dışındaki hipoksik süreçler yara iyileşmesini uyarır. • Kemik doku onarımında temel olan osteoblastik ve osteoklastik aktiviteler de oksijene bağımlı süreçlerdir ve HBO tedavisi ile bu aktivasyonlarda da artış sağlanır.

• HBO tedavisi sırasında yükselen kan ve doku oksijen basıncı sayesinde dokulara daha fazla oksijen diffüze olur. • Bu sayede kollajen sentezi ve fibroblastik proliferasyon uyarılır. • Yara iyileşmesinde ve radyoterapi görmüş dokuda HBO’nun pozitif etkileri en az 3 yıl sürer.

• HBO tedavisinden kaynaklanan önemli bir komplikasyon bildirilmemekle birlikte çok ender de olsa santral sinir sisteminde, gözlerde, karaciğerde ve trakeobrankial ağaçta oksijenin toksik etkilerine rastlanabilir. • HBO tedavisinin en sık rastlanan yan etkisi barotravma, otalji ve myringotomi gereksinimidir.

• Myringotomie gereksinimi daha çok östaki borusunun disfonksiyonundan kaynaklanmaktadır. Bu durum radyoterapiye bağlı olarak hastada gelişen ödem, kserestomi, muskulus tensor veli palatininin fibrozisi nedeniyle östaki borusunun görevini yerine getirememesinden kaynaklanmaktadır.

HBO tedavisinin kontendike olduğu durumlar: • • Optik neuritis Akut viral enfeksiyon Malign oluşumlar Kronik pulmoner hastalıklar

Klinik bulgularına ve seyrine göre veya HBO ve cerrahi ile birlikte veya ayrı tedavi edilmesine göre ORN sınıflandırması • Stage I: Başlangıçta, deri fistülü, patolojik fraktür veya mandibuler kemikte inferior border rezorbsiyonu olmayan tüm olgular stage I kabul edilir. Bu hastalara 30 seans HBO uygulanır. Eğer tedaviye cevap alınır ise ilave 10 seans daha uygulanır.

• Stage II: 30 -40 seans HBO tedavisine cevap vermeyen stage I hastalarına stage II denir.

• Stage III: Kanamalı sağlam kemiğe ulaşılıncaya kadar nekrotik kemiğin eksize edilip 10 seans daha HBO uygulanan hastalarda halen cevap alınamıyor ise bunlar stage III kabul edilir. Tedaviye cevap vermeyen stage II hastaları ve stage III hastaları 30 seans HBO tedavisi gördükten sonra intraoral yaklaşım ile çene rezeksiyonu gerçekleştirilip eksternal veya intermaksiller fiksasyon yapılır.

Eğer rekonstrüksiyon gerekir ise bu hastalar stage IIIR olurlar. • Stage IIIR: Bu hastalarda 10 seans HBO uygulandıktan sonra transkütanöz yaklaşımla serbest kemik grefti yerleştirilir ve tekrar 10 seans HBO uygulanır.

KONDRORADYONEKROZ (KRN) • Kıkırdak dokusu da kemik gibi radyasyona nekroz cevabı verebilir. • Literatürde baş boyun bölgesi ışın tedavisine bağlı olaral larengeal kıkırdakta kondroradyonekroz gelişme sıklığı %1 olarak bildirilmiştir.

• Kondroradyonekroz radyoterapi sonrası en erken ilk 3. ayda saptanmış olup ortalama görüldüğü zaman 10 ay olarak bildirilmiştir.

Chandler 1979 yılında larenkste radyasyona bağlı gelişen değişimlerin tanımlanmasında bir derecelendirme sistemi önermiştir; • Grade I ve grade II olgularında ses kısıklığı, kuruluk, ödem, telenjektazi ve eritem, vokal kordların mobilitesinde hafif zayıflama gözlenir.

• Grade III bulguları içerisinde ciddi ses kısıklığı ile birlikte nefes alma güçlüğü, ileri odynophagia ve disfaji, en az bir vokal kordda fiksasyonda bozulma ve belirgin ödem ve deri değişikleri sayılabilir.

• Grade IV bulguları solunum güçlüğü, ciddi ağrı, ciddi odynophagia, kilo kaybı, dehidratasyon, ateş, fistül, ağız kokusu ve derinin larenkse yapışması şeklinde sıralanabilir.

• Radyasyon sonrası hastalarda ağrı, ses kısıklığı, otalgia, ağız kokusu, odynophagia, vokal kordlarda ödem, ülserasyon, paralizi ve kıkırdak eksfoliasyonu gibi komplikasyonlar ile karşılaşıldığında öncelikle tümör dokusunda bir nüks olabileceği düşünülüp biopsi yapılır. • Eğer herhangi bir nüks yok ise kondroradyonekroz tanısı konur ve artık ilave biopsi alınmaz çünkü açılan her yeni yara kondroradyonekrozun ciddiyetini artırır.

Kondroradyonekroz tedavisinde kullanılmak üzere bir tedavi protokolü bildirilmemiştir. • Grade I ve II olguları sigara kullanımının sonlandırılması, antireflu tedavisi gibi semptomatik yaklaşım ile toparlanabilmektedir. Diğer olgularda (Grade III ve grade IV) ise Marx’ın önerdiği ORN tedavisinde olduğu gibi önce 15 -25 dalış yaptırılır.

Kaynaklar Pınar ÇEVİK. , Bifosfonat Kullanan Hastalarda Oral Cerrahi Uygulamalarda Karşılabilecek Sorunlar ve Tedavisi Öğrenci bitirme tezi 2009 Danışman: Prof. Dr. Özen Doğan Onur Ö. D. ONUR, B. KURTULUŞ, P. ÇEVİK: Bifosfonat kullanan hastalarda oral cerrahi uygulamalarda karşılabilecek sorunlar ve tedavisi. İ. Ü. Diş Hek. Derg. Cilt 43: Sayfa 113 -122, Sayı: 3 -4 Temmuz-Ekim 2009 Meral Ünür, Özen Doğan Onur ; Ağız Hastalıklarının Tanı ve Tedavisi; , Geliştirilmiş 2 . baskı Quintessence Yayıncılık, 2008, İstanbul Güven M. , Alt ve Üst Çene Osteomyelitlerinde Etiyoloji, Teşhis ve Tedavi Öğrenci Bitirme Tezi, 2002 İstanbul. Danışman: Prof. Dr. Cengizhan Keskin, Özbayrak T; Diş Hekimliği Cerrahisi; 1990, İstanbul