OSPEDALE DI CARPI U O di Neurologia Terapia

OSPEDALE DI CARPI U. O. di Neurologia Terapia farmacologica della cefalea di tipo tensivo Dott. Massimiliano Devetak Guastalla, 29 Giugno 2011

Terapia della cefalea di tipo tensivo Ricercare con attenzione e correggere i possibili fattori causali; Terapia farmacologica; Terapia sintomatica; Terapia preventiva farmacologica; Terapia preventiva non farmacologica;

Terapia della cefalea di tipo tensivo Ricercare con attenzione e correggere i possibili fattori causali; Terapia farmacologica; Terapia sintomatica; Terapia preventiva farmacologica; Terapia preventiva non farmacologica;

Terapia farmacologica della cefalea di tipo tensivo Terapia sintomatica; - Praticamente in tutte le forme di CTT Terapia preventiva farmacologica; - Cefalea di tipo tensivo episodica frequente con frequenza elevata (4 o più episodi / mese) - Cefalea di tipo tensivo cronica

European Journal of Neurology Novembre 2010

TERAPIA SINTOMATICA CLASSI FARMACOLOGICHE Analgesici non oppioidi Analgesici oppioidi Benzodiazepine Miorilassanti

TERAPIA SINTOMATICA ANALGESICI NON OPPIOIDI E FANS Paracetamolo (dati contrastanti superiorità placebo) - Tachipirina, Efferalgan cp o bust (500 - 1000 mg)

TERAPIA SINTOMATICA ANALGESICI NON OPPIOIDI E FANS Paracetamolo (dati contrastanti superiorità placebo) - Tachipirina, Efferalgan cp o bust (500 - 1000 mg) FANS - Acido acetilsalicilico - Aspirina cp (250 – 500 – 1000 mg) - Ibuprofene - Moment, Brufen, cp (200 - 400 – 800 mg, a 400 e 800 superiore anche a ASA 650) - Naprossene - Synflex, (375 - 550 mg) emivita 14 ore - Ketoprofene (12, 5 – 25 - 50 mg) Dahlof CGH 1996 - Diclofenac – Voltaren 25 mg ( + efficace del placebo come moment 400 mg) - Ketorolac - Toradol, Lixidol (60 mg i. m. PS) Molto rapido Harden RN 1998

TERAPIA SINTOMATICA ANALGESICI NON OPPIOIDI E FANS Paracetamolo (dati contrastanti superiorità placebo) - Tachipirina, Efferalgan cp o bust (500 - 1000 mg) FANS - Acido acetilsalicilico - Aspirina cp (250 – 500 – 1000 mg) - Ibuprofene - Moment, Brufen, cp (200 - 400 – 800 mg, a 400 e 800 superiore anche a ASA 650) - Naprossene - Synflex, (375 - 550 mg) emivita 14 ore - Ketoprofene (12, 5 – 25 - 50 mg) - Diclofenac – Voltaren 25 mg ( + efficace del placebo come moment 400 mg) - Ketorolac - Toradol, Lixidol (60 mg i. m. PS) Propifenazone (non usare in forme croniche possibile abuso) - Optalidon, cf (125 mg + caffeina 25 mg + butalbital 50 mg) - Optalidon, supp (375 mg + caffeina 75 mg + butalbital 150 mg) - Saridon (150 mg + caffeina 25 mg + paracetamolo 250 mg)

TERAPIA SINTOMATICA ANALGESICI OPPIOIDI (solo in forme episodiche) Codeina - Coefferalgan, Tachidol (30 mg + paracetamolo)

TERAPIA SINTOMATICA ANALGESICI OPPIOIDI (solo in forme episodiche) Codeina - Coefferalgan, Tachidol (30 mg + paracetamolo) BENZODIAZEPINE (non esistono sufficienti evidenze della loro efficacia nei confronti di placebo o altre molecole – Silver N 2007 – uso in acuto possibile purchè rimanga nei limiti di una assunzione saltuaria) Diazepam - Valium, Vatran, cp o gtt (5 mg) Bromazepam - Lexotan, cp o gtt (1. 5 - 3 mg)

TERAPIA SINTOMATICA ANALGESICI OPPIOIDI (solo in forme episodiche) Codeina - Coefferalgan, Tachidol (30 mg + paracetamolo) BENZODIAZEPINE (non esistono sufficienti evidenze della loro efficacia nei confronti di placebo o altre molecole – Silver N 2007 – uso in acuto possibile purchè rimanga nei limiti di una assunzione saltuaria) Diazepam - Valium, Vatran, cp o gtt (5 mg) Bromazepam - Lexotan, cp o gtt (1. 5 - 3 mg) TRIPTANI (Cady 1997) Sumatrptan 50 mg (Imigran) efficace nel trattamento di CTT in pazienti emicranici, non utile in pazienti affetti da sola CTT

TERAPIA SINTOMATICA CONCLUSIONI PARACETAMOLO 1000 mg E’ probabilmente meno efficace degli altri analgesici ma presenta un minor impatto sull’apparato gastrointestinale IBUPROFENE 400 mg Tra i FANS è il farmaco di prima scelta perché ha una buona tollerabilità gastrica (Langman MJ – Risk of bleeding peptic ulcer associated with individual FANS) avendo una azione paragonabile agli altri FANS (EFNS guideline) ANALGESICI DI COMBINAZIONE CON CAFFEINA Sono più efficaci degli stessi analgesici presi singolarmante ma possono contribuire alla determinazione di cronicizzazione e overuse (Lipton RB Bigal ME 2009) TRIPTANI, OPPIOIDI e MIORILASSANTI Non hanno un ruolo nella terapia della cefalea di tipo tensivo

Terapia di prevenzione Categorie farmacologiche • ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI • MIORILASSANTI • MAGNESIO • ANTIEPILETTICI ? • SSRI - ? • TOSSINA BOTULINICA - no

Amitriptilina farmaco di prima scelta anche in assenza di depressione • Inibitore non selettivo del re-uptake delle amine cerebrali a livello presinaptico (serotonina e noradrenalina) • Spiccata azione anticolinergica (secchezza delle fauci, stipsi, ritenzione urinaria)) • Salire gradualmente per ridurre gli effetti collaterali • Azione antinocicettiva indipendente dall’effetto antidepressivo verosimilmente dipendente da una diminuzione della trasmissione degli impulsi nocicettivi • L’effetto non è legato al re-uptake della 5 HT • 10 -30 mg/die (Laroxyl, Limbitryl) nei trial impiegati dosaggi più alti (75 mg die) • Si consigliano 3 mesi di terapia a dosaggio pieno (iniziano ad agire dopo 15 gg) • Controindicati in glaucoma, ipertrofia prostatica, turbe del ritmo cardiaco • Clomipramina (75 - 150 mg/die) – Anafranil (Langemark M – 1990) • Mianserina (30 – 60 mg/die) – Lantanon (Langemark M – 1990)

Tizanidina • Fogelholm et al. , 1992 37 donne affette da CCT cronica 6 mg 12 -18 mg/die x 6 settimane efficace • Murros et al. , 2000 138 donne e 47 uomini CCT cronica 12 mg/die Sirdalud MR o 6 mg/die Sirdalud x 6 settimane inefficace Agonista dei rec α 2 adrenergici che inibisce il rilascio di norepinefrina a livello spinale e cerebrale determinando effetto miorilassante ed antinocicettivo Sonnolenza secchezza delle fauci (anello triciclico nella molecola)

Inibitori selettivi del reuptake • Citalopram vs placebo Inefficace • Sertralina vs placebo Inefficace • Fluvoxamina vs mianserina Efficaci entrambi (? ) • Paroxetina vs sulpiride Efficacia modesta • Mirtazapina 15 – 30 mg vs placebo Efficace (Silver 2007 Mirta = amitriptilina) (Bendtsen et al. , Sistematic review CCT cronica Neurology 2004) • Mirtazapina 4. 5 mg + ibuprofene 400 mg Non efficace (Bendtsen et al. , Eur J Neurol 2007) • Venlafaxina 150 mg (60 pz) Efficace (Zissis 2007) Nella CTT cronica gli SSRI sono meno efficaci dei triciclici (trials di breve durata) (Cochrane Database Syst Rev 2005)

Magnesio Grazzi et al. Magnesium as a treatment for paediatric tensiontype headache: a clinical replication series. Neurol Sci 2005. • Studio in aperto • Bambini/adolescenti (5 CTT episodica, 4 CTT cronica) • 2. 25 g magnesio pidolato, 2 volte/die, 2 mesi • Netta riduzione della frequenza delle crisi in tutti i pz

Magnesio CTT episodica in pazienti pediatrici

Tossina botulinica Risultati contrastanti in piccoli trials e studi in aperto • Treatment of chronic tension-type headache with botulinum toxin: a double-blind, placebo-controlled clinical trial. Padberg et al. Cephalalgia 2004; 24: 675 -80 • Treatment of chronic tension-type headache with botulinum toxin A: a randomized, double-blind, placebo-controlled multicenter study. Schulte-Mattler et al. Pain 2004; 109: 110 -4. • Botulinum toxin a in the treatment of chronic tension-type headache with cervical myofascial trigger points: a randomized, doubleblind, placebo-controlled pilot study. Harden et al Headache 2009 Chronic tension-type Silver N. Systematic review 2007 Il trattamento con tossina botulinica non è efficace o dannoso!!

Antiepilettici • Vaproato di sodio Non efficace (Lenaerts et al. 1996) • Topiramato (Lampl et al. , 2006) Studio prospettico, in aperto, 100 mg 24 settimane, 46 pz CTT cronica Frequenza cefalea: 23. 5 gg 12. 9 gg (baseline vs 13 -24 sett) Intensità cefalea: 6. 13 2. 1 (VAS) Riduzione peso, miglioramento umore, sonno, qualità di vita Pochi effetti collaterali (analoghi risultatti secondo Vukovic nel 2008)

Ansiolitici non-benzodiazepinici • Buspirone VS Anitriptilina (Mitsikostas et al. , 1997) 58 pazienti affetti da cefalea di tipo tensivo cronica, 26 trattati con Buspirone 30 mg e 32 con Amitriptilina 50 mg per 12 settimane. Il braccio buspirone ha dato risultati lievemente inferiori al braccio amitriptilina in termini di riduzione del numero di giorni di cefalea al mese. Conclusione: il buspirone 30 mg potrebbe essere efficace nel trattamento della CCT cronica ma ulteriori studi controllati contro placebo sono necessari.

TERAPIA DI PREVENZIONE CONCLUSIONI AMITRIPTILINA E’ il farmaco di prima scelta nella profilassi della CTT episodca e cronica MIRTAZAPINA 30 mg e VENLAFAXINA 150 mg Sono probabilmente efficaci e sono considerate la seocnda scelta terapeutica inoltre Mirtazapina e Amitriptilina sono considerate da alcuni autori (Silver N 2007) le uniche molecole efficaci nel trattamento di CCT cronica CLOMIPRAMINA E MIANSERINA Pur essendo efficaci sono considerate la terza scelta terapeutica in relazione ai più rilevanti effetti collaterali ed al numero e alla importanza degli studi pubblicati TOSSINA BOTULINICA, ANTIEPILETTICI, MIORILASSANTI e BDZ Non hanno, per ora, un ruolo nella terapia profilattica della cefalea di tipo tensivo

Caso Clinico Uomo di anni 31, operaio, lavori pesanti con sforzo fisico, sovrappeso con BMI 29 Anamnesi Familiare: Padre deceduto per neoplasia addominale Madre ipertesa e cefalalgica Anamnesi patologica remota: - Tutte le CMI Intervento ORL ai turbinati a 27 anni; Lombalgia cronica con frequente bisogno di interventi FKT, durante le riacutizzazioni con segni di irritazione radicolare steroidi per via parenterale e FANS; Sempre per la lombalgia, circa 7 mesi prima della valutazione neurologica per cefalea, si è rivolto al centro di terapia antalgica dove è stato trattato con infiltrazione peridurale di anestetici e steroidi con beneficio; Recentissima rivalutazione ORL per comparsa di acufeni bilaterali di cui il paziente aveva sofferto in passato. Visita non significativa.

Caso Clinico Motivo della valutazione neurologica: - Da 6 mesi comparsa di una cefalea olocranica gravativa, inizialmente di lieve intensità e sporadicamente presente; - Negli ultimi mesi la cefalea è divenuta continua ed è più intensa alla fine della giornata di lavoro (non è mai un dolore forte) e fatica a portare a termine la seduta lavorativa, non disturba il sonno, anzi nelle ore notturne il paziente sta meglio - Presenta saltuariamente senso di nausea quando il dolore è più forte; - Lamenta facile affaticabilità e stanchezza - Il paziente non ha mai sofferto di cefalea

Caso Clinico EON: - Bene i nervi cranici; - Bene la forza antigravità e contro resistenza ai 4 arti; - ROT simmetrici con RCP in flessione; - Bene la sensibilità superficiale; - Lieve e dubbia dismetria bilaterale nelle prove cerebellari (indice naso); - Soggettiva difficoltà nel mantenimento del Romberg.

Caso Clinico EON: - Bene i nervi cranici; - Bene la forza antigravità e contro resistenza ai 4 arti; - ROT simmetrici con RCP in flessione; - Bene la sensibilità superficiale; - Lieve e dubbia dismetria bilaterale nelle prove cerebellari (indice naso); - Soggettiva difficoltà nel mantenimento del Romberg.

Caso Clinico Diagnosi?

CRITERI DIAGNOSTICI IHS 2 nd EDITION PER CEFALEA DI TIPO TENSIVO CRONICA A. La cefalea si presenta mediamente 15 giorni al mese per > 3 mesi ( 180 giorni all’anno) e soddisfa i criteri diagnostici B-D B. Dura ore o può essere continua C. Il dolore presenta almeno due delle seguenti caratteristiche: 1. localizzazione bilaterale 2. qualità gravativa/costrittiva (non pulsante) 3. intensità lieve-media 4. non è aggravata dall’attività fisica di routine come camminare o salire le scale D. Sono presenti entrambe le seguenti caratteristiche: 1. non più di un sintomo tra fotofobia, fonofobia o nausea lieve 2. non è presente nausea moderata o severa, né vomito E. Non attribuibile ad altri disturbi

CRITERI DIAGNOSTICI IHS 2 nd EDITION PER CEFALEA DI TIPO TENSIVO CRONICA A. La cefalea si presenta mediamente 15 giorni al mese per > 3 mesi ( 180 giorni all’anno) e soddisfa i criteri diagnostici B-D B. Dura ore o può essere continua C. Il dolore presenta almeno due delle seguenti caratteristiche: 1. localizzazione bilaterale 2. qualità gravativa/costrittiva (non pulsante) 3. intensità lieve-media 4. non è aggravata dall’attività fisica di routine come camminare o salire le scale D. Sono presenti entrambe le seguenti caratteristiche: 1. non più di un sintomo tra fotofobia, fonofobia o nausea lieve 2. non è presente nausea moderata o severa, né vomito E. Non attribuibile ad altri disturbi

CRITERI DIAGNOSTICI IHS 2 nd EDITION PER CEFALEA DI TIPO TENSIVO CRONICA A. La cefalea si presenta mediamente 15 giorni al mese per > 3 mesi ( 180 giorni all’anno) e soddisfa i criteri diagnostici B-D B. Dura ore o può essere continua C. Il dolore presenta almeno due delle seguenti caratteristiche: 1. localizzazione bilaterale 2. qualità gravativa/costrittiva (non pulsante) 3. intensità lieve-media 4. non è aggravata dall’attività fisica di routine come camminare o salire le scale D. Sono presenti entrambe le seguenti caratteristiche: 1. non più di un sintomo tra fotofobia, fonofobia o nausea lieve 2. non è presente nausea moderata o severa, né vomito E. Non attribuibile ad altri disturbi

CRITERI DIAGNOSTICI IHS 2 nd EDITION PER CEFALEA DI TIPO TENSIVO CRONICA A. La cefalea si presenta mediamente 15 giorni al mese per > 3 mesi ( 180 giorni all’anno) e soddisfa i criteri diagnostici B-D B. Dura ore o può essere continua C. Il dolore presenta almeno due delle seguenti caratteristiche: 1. localizzazione bilaterale 2. qualità gravativa/costrittiva (non pulsante) 3. intensità lieve-media 4. non è aggravata dall’attività fisica di routine come camminare o salire le scale D. Sono presenti entrambe le seguenti caratteristiche: 1. non più di un sintomo tra fotofobia, fonofobia o nausea lieve 2. non è presente nausea moderata o severa, né vomito E. Non attribuibile ad altri disturbi

CRITERI DIAGNOSTICI IHS 2 nd EDITION PER CEFALEA DI TIPO TENSIVO CRONICA A. La cefalea si presenta mediamente 15 giorni al mese per > 3 mesi ( 180 giorni all’anno) e soddisfa i criteri diagnostici B-D B. Dura ore o può essere continua C. Il dolore presenta almeno due delle seguenti caratteristiche: 1. localizzazione bilaterale 2. qualità gravativa/costrittiva (non pulsante) 3. intensità lieve-media 4. non è aggravata dall’attività fisica di routine come camminare o salire le scale D. Sono presenti entrambe le seguenti caratteristiche: 1. non più di un sintomo tra fotofobia, fonofobia o nausea lieve 2. non è presente nausea moderata o severa, né vomito E. Non attribuibile ad altri disturbi

CRITERI DIAGNOSTICI IHS 2 nd EDITION PER CEFALEA DI TIPO TENSIVO CRONICA A. La cefalea si presenta mediamente 15 giorni al mese per > 3 mesi ( 180 giorni all’anno) e soddisfa i criteri diagnostici B-D B. Dura ore o può essere continua C. Il dolore presenta almeno due delle seguenti caratteristiche: 1. localizzazione bilaterale 2. qualità gravativa/costrittiva (non pulsante) 3. intensità lieve-media 4. non è aggravata dall’attività fisica di routine come camminare o salire le scale D. Sono presenti entrambe le seguenti caratteristiche: 1. non più di un sintomo tra fotofobia, fonofobia o nausea lieve 2. non è presente nausea moderata o severa, né vomito E. Non attribuibile ad altri disturbi

CRITERI DIAGNOSTICI IHS 2 nd EDITION PER CEFALEA DI TIPO TENSIVO CRONICA A. La cefalea si presenta mediamente 15 giorni al mese per > 3 mesi ( 180 giorni all’anno) e soddisfa i criteri diagnostici B-D B. Dura ore o può essere continua C. Il dolore presenta almeno due delle seguenti caratteristiche: 1. localizzazione bilaterale 2. qualità gravativa/costrittiva (non pulsante) 3. intensità lieve-media 4. non è aggravata dall’attività fisica di routine come camminare o salire le scale D. Sono presenti entrambe le seguenti caratteristiche: 1. non più di un sintomo tra fotofobia, fonofobia o nausea lieve 2. non è presente nausea moderata o severa, né vomito E. Non attribuibile ad altri disturbi

Caso Clinico Esami Si o No?

Caso Clinico Si - Cefalea di nuova insorgenza

Caso Clinico Si - Cefalea di nuova insorgenza - EON dubbio, comunque non completamente negativo

Caso Clinico Si - Cefalea di nuova insorgenza - EON dubbio, comunque non completamente negativo - Dati anamnestici (infiltrazione peridurale)

Caso Clinico RMN encefalo con MDC programmata in urgenza differita nel sospetto di cefalea da ipotensione liquorale

Caso Clinico RMN encefalo programmata in urgenza differita nel sospetto di cefalea da ipotensione liquorale

Caso Clinico RMN encefalo programmata in urgenza differita nel sospetto di cefalea da ipotensione liquorale

Cefalea da fistola liquorale A. Dolore sordo e diffuso che peggiora entro 15 minuti dall’assunzione della posizione seduta o in piedi. B. Almeno uno dei seguenti: 1. rigidità del collo 2. tinnitus 3. ipoacusia 4. fotofobia 5. nausea B. Almeno uno dei seguenti: 1. Evidenza di ipotensione liquorale alla RM (es. enhancement pachimeningeo) 2. Evidenza di perdita liquorale alla mielografia o mielo. Tac o cisternografia 3. Pressione liquorale <60 mm H 2 O in posizione seduta C. La cefalea si sviluppa in stretta relazione temporale con la perdita di LCR D. La cefalea si risolve entro 72 ore con patching ematico epidurale

Caso Clinico - Il paziente è stato ricoverato in ospedale - Riposo a letto assoluto - Terapia steroidea e idratazione abbondante e caffeina - Non si è reso necessario eseguire il blod patch - RMN encefalo di controllo a 45 giorni negativa

Cefalea da ipotensione liquorale La cefalea è dovuta ad una riduzione del volume di LCR (10%) più che alla ridotta pressione, questo si traduce in una dilatazione delle strutture venose che unitamente allo stiramento delle strutture di sostegno osservabile in stazione eretta generano attivazione dei nociccettori

Cefalea da ipotensione liquorale Terapia: Ø Non invasiva: • Riposo a letto • Fasciatura addominale • Caffeina (vasocostrizione) per via endovenosa o per os 300 mg Ø Invasiva: • Blood Patch 90% di risposta (10 -20 cc di sangue autologo nello spazio epidurale) a livello del sito di perdita liquorale o a livello di L 2 – L 3 se non è noto il sito di perdita • Infusione di soluzione salina (20 ml/h per 3 giorni) utile in chi non risponde al B. P. • Intervento chirurgico

…GRAZIE PER L’ATTENZIONE