EMERGENZEURGENZE CHIRURGICHE Responsabilit dellInfermiere Divisione di Chirurgia Ospedale

EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHE Responsabilità dell’Infermiere Divisione di Chirurgia – Ospedale Civile di Locri - F. Rodi, D. Spanò, N. Fazzari

EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHE Responsabilità dell’Infermiere …mhh!? ! Sottile differenza caratterizzata essenzialmente dal FATTORE TEMPO

EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHE Responsabilità dell’Infermiere URGENZA: evento la cui evoluzione determina una minaccia per la vita EMERGENZA: evento che determina una immediata minaccia per la vita

EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHE Responsabilità dell’Infermiere Trauma chiuso dell’addome a z n ge r e m e Rottura di organi parenchimatosi o grossi vasi emorragia urg e nz a Contusione degli organi parenchimatosi

EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHE Responsabilità dell’Infermiere Le urgenze in chirurgia traumi sindromi addominali emorragie ischemie urgenze mediche in paziente chirurgico aneurismi

EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHE Responsabilità dell’Infermiere TRAUMI Pre Hospital Trauma Life Support Advanced Trauma Life Support

EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHE Responsabilità dell’Infermiere P. H. T. L. S 1. riconoscimento di eventuale compromissione delle funzioni vitali necessità di interventi terapeutici immediati (…emergenza!!!)

EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHE Responsabilità dell’Infermiere P. H. T. L. S 2. riconoscimento di lesioni in evoluzione a breve termine monitoraggio, mantenimento e supporto delle funzioni vitali (…urgenza!!!)

EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHE Responsabilità dell’Infermiere P. H. T. L. S 3. valutazione globale del paziente scelta della struttura ospedaliera di destinazione

EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHE Responsabilità dell’Infermiere riconoscimento di eventuale compromissione delle funzioni vitali Valutazione primaria

EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHE Responsabilità dell’Infermiere Valutazione primaria Rapida e mirata Rilevamento delle funzioni vitali Identificazione degli interventi indifferibili Identificazione di situazioni “carica e vai”

EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHE Responsabilità dell’Infermiere Valutazione primaria - gli interventi Airway, pervietà e controllo delle vie aeree Breathing, adeguata ventilazione Disability, valutazione dello stato neurologico Circulation, stabilizzazione del circolo Exposition, adeguata esposizione del pz

EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHE Responsabilità dell’Infermiere Valutazione primaria Parametri di rapida valutazione per la classificazione di gravità e la previsione prognostica Scoring system TRIAGE

Trauma Score (A+B+C) A - frequenza respiratoria 10 -24/min 25 -35/min ³ 36/min 1 -9/min Assente B - pressione arteriosa sistolica 4 3 2 1 0 ³ 90 mm. Hg 70 -89 mm. Hg 50 -69 mm. Hg 0 -49 mm. Hg Polso assente C - Glasgow Coma Scale 4 3 2 1 0 13 -15 4 9 -12 3 6 -8 2 4 -5 1 <4 0

Glagow Coma Scale Apertura degli occhi Risposta verbale Spontanea A comando vocale In risposta al dolore Nessuna Orientata Confusa Inappropriata Incomprensibile Assente 4 3 2 1 5 4 3 2 1 Esegue ordini 6 (al dolore) Risposta motoria Localizza Allontana In flessione abnorme In estensione abnorme Assente 5 4 3 2 1

EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHE Responsabilità dell’Infermiere … Automatismo Competenza Autonomia

EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHE Responsabilità dell’Infermiere P. H. T. L. S 2. riconoscimento di lesioni in evoluzione a breve termine monitoraggio, mantenimento e supporto delle funzioni vitali (…urgenza!!!)

Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposition Meccanismo di lesione Trauma chiuso Trauma penetrante Ferita parete anter Monitoraggio se Esame obiettivo nella norma Ulteriori esami diagnostici se • Meccanismo ad alto rischio • Alterato stato mentale • Esame obiettivo addom. dubbio • Calo emocromo • Interventi prolungati per altre lesioni Pz stabile Intervento chir immediato se • Peritonite alla visita • Ipotensione con versamento add • Eviscerazione • Fratture pelviche aperte Pz instabile Eco o TC normale monitoraggio Ferita parete post o arma da fuoco Intervento chirurgico TC con mdc Intervento chir immediato se • Peritonite alla visita • Ipotensione con versam add • Eviscerazione • Rettorragia • Ematuria monitoraggio laparoscopia Intervento chir. se • Ipotensione • peritonite Se positiva laparatomia Eco o paracentesi Es dubbio o anormale con parametri stabili In assenza di sanguinamento, trattamento conservativo Es. obiettivo nella norma Arma da fuoco Intervento chir. in base al dato strumentale o clinico positiva negativa Monitoraggio per 24 ore con parametri deteriorati Intervento chirurgico Rivalutazione e ricerca di altre fonti di sanguinamento Intervento chir. se • Ipotensione • peritonite Valutazione del Chirurgo Per eventuale Paracentesi o laparoscopia Intervento chir. se positiva

SINDROMI ADDOMINALI TRAUMI Monitoraggio monitoraggio Pz stabile Pz instabile ANEURISMI intervento monitoraggio intervento con parametri stabili con parametri deteriorati intervento Trattamento conservativo intervento Intervento chirurgico EMORRAGIE

EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHE Le urgenze in chirurgia sindromi addominali emorragie traumi ischemie aneurismi urgenze mediche in paziente chirurgico Responsabilità dell’Infermiere

EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHE Responsabilità dell’Infermiere Divisione di Chirurgia – Ospedale Civile di Locri - IL MONITORAGGIO EMODINAMICO DEL PAZIENTE CHIRURGICO IN TERAPIA INTENSIVA D. Spanò F. Rodi, N. Fazzari

EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHE Responsabilità dell’Infermiere Sistemi di Monitoraggio invasivo Monitoraggio non invasivo • Rilevazione e registrazione parametri • Interpretazione 22

EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHE Responsabilità dell’Infermiere Sistemi di Monitoraggio invasivo Monitoraggio non invasivo QUANDO INTERVENIRE 23

Definizione di Assistenza in Terapia Intensiva • Per assistenza intensiva s’intende un’assistenza ed una sorveglianza continua e professionale ad un paziente che temporaneamente si trova ad essere del tutto o in parte dipendente. 24

Definizione di Terapia Intensiva Per Terapia Intensiva s’intende l’ambiente nel quale l’assistenza è interamente finalizzata al recupero ed al supporto delle funzioni vitali provvisoriamente e gravemente alterate da una noxa patogena. 25

EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHE Responsabilità dell’Infermiere Il reparto di terapia intensiva l’ambiente materiali personale specializzato attrezzature

L’assistenza intensiva e la Terapia intensiva possono essere necessarie: ü a pazienti con insufficienza respiratoria e/o gravi ü ü ü ü malattie cardiovascolari; negli stati di coma di diversa eziologia; nelle complicanze gravi post-operatorie; nelle alterazioni gravi del bilancio idroelettrolitico e/o di quello acido-basico; nelle emorragie e negli stati di shock; nelle gravi lesioni traumatiche; nelle intossicazioni esogene; dopo interventi di chirurgia generale maggiore e specialistica. 27

IL monitoraggio (sorveglianza elettronica). ottimizzazione dell’assistenza al paziente ECG, frequenza cardiaca, caratteri del polso Pressione arteriosa e venosa Temperatura corporea, frequenza respiratoria 28

I più importanti parametri di sorveglianza clinica sono: Ø Palpazione del polso; Ø Valutazione dello stato di coscienza e delle condizioni psichiche; Ø Aspetto, espressione, portamento del corpo; Ø Tipo e frequenza del respiro. 29

EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHE Responsabilità dell’Infermiere Sistemi di Monitoraggio invasivo Monitoraggio non invasivo 30

Sistemi di monitoraggio emodinamico invasivo Cateterismo venoso centrale Cateterismo arterioso • vena giugulare interna destra (prima scelta) radiale o femorale • vena succlavia con catetere a tre vie Monitoraggio pressione venosa centrale monitoraggio continuo della pressione arteriosa e dell’emogasanalisi; 31

Pressione Venosa Centrale § E’ la pressione che si registra all’unione delle vene cave con l’atrio destro. § È utilizzata per la valutazione del volume ematico così come per la funzione del cuore destro. 32

Le indicazioni per il posizionamento del CVC sono: Ø Infusione di sostanze diverse contemporaneamente; Ø Irreperibilità venosa periferica; Ø Nutrizione parenterale totale anche per lunghi periodi; Ø Infusione di quantità elevate di liquidi; Ø Valutazione della pressione venosa centrale; Ø Somministrazione di chemioterapie; Ø Esecuzione di prelievi ematici. 33

Procedura in cui l’infermiere si renderà parte attiva con le seguenti attività: v Verifica del consenso informato; v Rispetto della privacy del paziente; v Assistenza al paziente durante il posizionamento; v Collaborare all’ esecuzione della manovra con il medico; v Gestione del catetere venoso centrale. 34

Il posizionamento del CVC avviene previa ü tricotomia se necessario; ü Posizionamento del pz senza cuscino con la testa ruotata dal lato opposto in cui si opera, in lieve Trendelenburg, mantenendo le braccia lungo il corpo; ü Lavaggio antisettico delle mani; ü Predisposizione di un campo sterile; 35

Responsabilità dell’infermiere monitoraggio della frequenza cardiaca e respiratoria del paziente. Gestione dell’accesso Collaborazione durante la procedura di cateterismo 36

Gestione dell’accesso lavaggio antisettico delle mani evitare manipolazioni frequenti Sostituzione della medicazione ogni 48/72 ore sostituzione della via infusionale compresa la rubinetteria ogni 72 ore (ogni 24 ore se vengono somministrati lipidi) 37

Cateterismo dell’arteria polmonare con catetere di Swan-Ganz Introdotto ormai più di venti anni fa, ha rappresentato un significativo passo avanti per definire e monitorizzare lo stato emodinamico del paziente. 38

Cateterismo dell’arteria polmonare con catetere di Swan-Ganz si effettua sotto controllo radioscopico Consente il monitoraggio • delle pressioni nelle cavità destre del cuore • nel circolo polmonare Consente di calcolare il volume del sangue pompato da ogni ventricolo in un determinato tempo ( portata cardiaca ); 39

Cateterismo dell’arteria polmonare con catetere di Swan-Ganz • Il monitoraggio della pressione di incuneamento polmonare permette al medico importanti scelte terapeutiche in caso di ü insufficienza cardiaca acuta grave; ü shock ( cardiogeno e non cardiogeno ); ü embolia polmonare acuta 40

EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHE Responsabilità dell’Infermiere Sistemi di Monitoraggio invasivo Monitoraggio non invasivo 41

monitoraggio dell’ECG interpretazione dell’ECG: identificazione della morfologia dei tracciati 42

Morfologia dell’ECG La contrazione di ogni muscolo si accompagna a modificazioni elettriche chiamate “depolarizzazioni” che possono essere registrate da due elettrodi fissati alla superficie del corpo. 43

Morfologia dell’ECG • La depolarizzazione inizia in una regione di tessuto specializzato dell’atrio destro detta Nodo Seno Atriale (SA) o Nodo Sinusale. L’onda di depolarizzazione si propaga, poi, alle circostanti fibre muscolari striali. E’ necessario un certo intervallo di tempo perché l’onda di depolarizzazione raggiunga una seconda zona specializzata nell’atrio destro: il Nodo Atrio Ventricolare (AV). 44

Morfologia dell’ECG Ne consegue che: La contrazione atriale è rilevata sull’ECG come un’onda che sarà denominata P La contrazione ventricolare, essendo espressione di una massa muscolare maggiore, produrrà una più ampia deflessione, il complesso QRS. La ripolarizzazione, generata dal ritorno della massa ventricolare allo stato elettrico di riposo sarà registrata anch’essa sotto forma di onda che chiameremo T 45

L’ECG normale ha questa morfologia caratteristica: 46

• In ultima analisi un ciclo cardiaco è dato dall’onda P di attività elettrica atriale, legata alla contrazione degli atri, ed un complesso QRS, dove la Q deve essere sempre molto piccola, R è la deflessione positiva ed S quella negativa, che costituiscono l’attività dei ventricoli; a questo punto segue un tratto S e T, e l’onda T, quindi una pausa; 47

• Il tratto ST riveste notevole importanza ai fini dell’interpretazione dell’ECG, perché esprime lo stato delle coronarie e dell’ossigenazione del miocardio, intesa come flusso ematico. • In caso di infarto acuto, tale tratto si presenta in genere molto sopraslivellato rispetto alla linea isoelettrica su cui giace di norma. • L’interpretazione dell’ECG da parte dell’Infermiere Professionale che assiste i pazienti in Terapia Intensiva, diventa quindi fondamentale, al fine di poter intervenire tempestivamente. 48

• Il monitoraggio emodinamico che noi utilizziamo quotidianamente, l’elettrocardiogramma, ha come primo scopo quello di valutare tempestivamente le aritmie e le ischemie. • Mentre le aritmie sono direttamente visualizzate dal monitoraggio ECG, le alterazioni del tratto ST spesso si rilevano solo quando l’ ischemia è già conclamata 49

• Altro parametro da osservare nell’ECG è la presenza dell’onda P e se essa è positiva o negativa, cioè se dagli atri, rispetto all’elettrodo esplorante parte il segnale o se il segnale elettrico si porta agli atri da qualche altro segnapassi. 50

• Essenziale da monitorare sono i complessi QRS, perché se vi è un blocco della conduzione più a valle, cioè nella branca destra (BBD) o nella branca sinistra (BBS) del fascio di His il QRS sarà slargato e di forma strana, ad M, con cuspidi cioè come a 2 picchi, perché la depolarizzazione dei ventricoli avverrà in modo asincrono. 51

• Se l’onda P viene sostituita da tante piccole onde “ f ”, il quadro sarà di fibrillazione atriale; • se le onde presenteranno intaccature più grandi, a denti di sega, avremo un quadro di flutter atriale. 52

Morfologia patologica sull’ECG • Onda T Invertita (ischemia ), è espressione, talora, di un infarto recente 53

Morfologia patologica sull’ECG • Tratto ST sopraslivellato, espressione di un episodio recente ed acuto di infarto ( Lesione ); se il tratto ST è sottoslivellato possiamo pensare ad ischemia subendocardica. 54

• L’infermiere Professionale che assiste pazienti che presentano le patologie cardiache prima descritte, deve saper riconoscere i sintomi con cui si manifestano, ma deve anche essere a conoscenza della terapia farmacologica da utilizzare a seconda della necessità. 55

Farmaci d’emergenza usati nella fase precoce dell’infarto cardiaco ü Nitroglicerina sublinguale, betabloccanti per ridurre il consumo di ossigeno del cuore, sedativi e quando vi sia la necessità ( morfina ) per attenuare il dolore; ü Eparina per via venosa. 56

• Sicuramente molta importanza hanno gli altri parametri di controllo che in genere presentano i pazienti chirurgici nel postoperatorio, sarà cura dell’infermiere professionale adottare i controlli e le misure terapeutiche a seconda dell’entità e della gravità dell’intervento. 57

Parametri da monitorare nel paziente chirurgico nel post -operatorio • Controllo di drenaggi e sonde facendo attenzione che gli • • • escreti defluiscano liberamente; Controllo delle medicazioni; Controllo della temperatura corporea; Controllo della terapia infusionale; Controllo della diuresi e del bilancio dei liquidi; Controllo degli esami ematici su prescrizione medica. 58