LINEE DI INDIRIZZO PER LA GESTIONE DELLA SEPSI

LINEE DI INDIRIZZO PER LA GESTIONE DELLA SEPSI E DELLO SHOCK SETTICO La lotta alla sepsi per la sicurezza del paziente Margarete Tockner Servizio Gestione Rischio Clinico, Usl Umbria 2 Villa Umbra di Pila, 28 febbraio 2018 Centro per la Gestione del Rischio Sanitario e la Sicurezza del Paziente, Regione Umbria 2018

La lotta alla sepsi è una sfida a livello globale

La sepsi rappresenta una problematica sanitaria globale, che affligge 31. 500. 000 persone e causa 5. 300. 000 decessi ogni anno, nella maggior parte prevenibili. La sepsi è la condizione il cui trattamento risulta più costoso per le strutture ospedaliere ed uccide dieci volte più dell’infarto, quattro volte di più del tumore del colon, cinque volte di più dell' ictus. Negli USA la sepsi è causa o fattore contribuente nella metà dei decessi in ospedale Seventieth World Health Assembly update, 26 May 2017 News release 26 May 2017 | GENEVA - Today’s decisions at the World Health Assembly focused on implementation of the International Health Regulations, and improving the prevention, diagnosis and treatment of sepsis

May 26, 2017 Misdiagnosed ‘Sepsis’ Now a Global Health Priority for World Health Organization The adopted Resolution on Sepsis states: 1. Each year, sepsis causes approximately six million deaths worldwide, most of which are preventable. 2. Sepsis is a syndromic response to infection and the final common pathway to death from most infectious diseases. 3. Sepsis represents the most vital indication for the responsible use of effective antimicrobials for human health. 4. The UN Member States urgently need to implement and promote measures for prevention; such as clean childbirth practices, infection prevention practices in surgery, improvements in sanitation, nutrition and delivery of clean water. 5. Many vaccine-preventable diseases are a major contributor to sepsis in children and adults; national immunization programs are needed urgently. 6. Sepsis is an emergency that requires time-critical actions, improved training of health care professionals and laypeople.

7. UN Member States are required to promote research aimed at innovative means of diagnosing and treating sepsis across all ages, including research for new antimicrobial and other novel medicines/interventions, rapid diagnostic tests, and vaccines. 8. Public awareness needs to be raised and encouraged, for example by using the term ‘sepsis’ when communicating with patients, relatives, and other parties, or by supporting World Sepsis Day, every year on September 13. 9. Integrated approaches to the prevention and clinical management of sepsis are urgently needed, including access to appropriate health care for survivors. 10. The International Classification of Diseases (ICD) system needs to be applied and improved to establish the prevalence and profile of sepsis and the development of specific epidemiologic surveillance systems

Nonostante la sepsi sia comune, e spesso letale, vi è una bassa consapevolezza di tale problema da parte della popolazione Al 1° Congresso Mondiale per la SEPSI nel 2016 il mese di settembre è stato dichiarato il mese per la lotta alla sepsi.

La sepsi in Umbria Nel 2016: • 2. 8 casi per 1000 abitanti (2016) • Mortalità 33% Stime OMS: 300 casi per 100000 abitanti altre stime internazionali: 1, 5 -2, 4 casi ogni 1. 000 abitanti, mortalità 20 -50% , 40 - 70% in caso di shock settico

ATTIVITA' DI RICOVERO PP. OO. Regione Umbria 2017, diviso per azienda sanitaria /ospedaliera Codice azienda RICOVERI CON ALMENO UNA DIAGNOSI 038 o 9959 o 78552 DENOMINAZIONE TRANSITATI IN di cui dimessi T. INTENS. deceduti NON TRASITATI IN T. INTENS. TOTALE RIC. CON DIAGN. 038 o 9959 o 78552 di cui dimessi deceduti 100201 USL Umbria 1 53 25 586 158 639 183 100202 USL Umbria 2 83 46 874 229 957 275 100901 AO di Perugia 84 41 790 303 874 344 100902 AO di Terni 105 51 428 112 533 163 UMBRIA 325 163 2678 802 3003 965

In Europa si contano più di 700. 000 casi di Sepsi all'anno di cui uno su cinque ha esito fatale. Si tratta di una vera e propria emergenza medica con un tasso di mortalità è ancora troppo elevato. Chi sopravvive, spesso, riporta conseguenze organiche e psichiche per tutto il resto della vita. E' la patologia con il costo di ospedalizzazione più alto: nei casi più gravi dai 25000 ai 50000 euro/caso

I RISCHI nella gestione della sepsi • Diagnosi non tempestiva o mancata • Trattamento non appropriato/ in ritardo • Scarsa consapevolezza/ insufficiente formazione

RISCHI ED IMPLICAZIONI PER LA SICUREZZA IL RISCHIO DI MORTE PER SEPSI AUMENTA DELL'8% CIRCA PER OGNI ORA DI RITARDO NEL TRATTAMENTO La SEPSI è una malattia "tempo dipendente" - prognosi peggiore in caso di tardivo riconoscimento/trattamento - è ampiamente dimostrato che il tempestivo riconoscimento associato a una gestione terapeutica adeguata nel tempo e nei metodi permette una prognosi più favorevole MOLTISSIME MORTI POTREBBERO ESSERE EVITATE CON UNA DIAGNOSI PRECOCE E UN TRATTAMENTO TEMPESTIVO

COME INTERVENIRE PER DIMINUIRE LA MORTALITÀ CHE COLPISCE ANCORA COSI TANTE PERSONE? Secondo gli esperti, come sostenuto dalla 70 esima assemblea dell'Organizzazione Mondiale della Sanità, tenutasi a Ginevra a fine maggio 2017, è fondamentale "sistematizzare" il percorso diagnostico-terapeutico nei tempi e nei modi corretti in ogni ospedale. Le strategie messe in atto dalla Regione Umbria hanno previsto • la costituzione del gruppo di lavoro regionale; • la valutazione dell’assetto organizzativo dei singoli Presidi Ospedalieri Regionali mediante una Check list logico-organizzativa; • la definizione del Percorso sepsi di riferimento e di strumenti applicativi per garantire la messa in atto degli interventi diagnostico -terapeutici sia a livello extraospedaliero che in ambito ospedaliero

Gruppi di lavoro FASI DEL PERCORSO: • Identificazione, diagnosi e inquadramento e trattamento del paziente con sospetta sepsi grave nell’ Emergenza territoriale ed in Pronto Soccorso Medici Pronto soccorso ( Dr. ssa Miele Maria Luisa, Dr. Borgognoni Francesco, Dr. ssa Minicucci Alessia, Dr. Lazzarini Fabrizio) Coordina Dr. Borgognoni Francesco. • Identificazione, diagnosi e inquadramento, trattamento del paziente con sospetta sepsi grave nei reparti Medici Infettivologi (Dr. ssa Toni Agnese, Dr. Fiorio Maurizio, Dr. Tini Sauro, Prof. ssa Francisci Daniela) Coordina Dr. Fiorio Maurizio • Raccolta, conservazione ed invio degli esami microbiologici, aspetti tecnologici (nuove tecnologie come e quando) ed organizzativi (accettazione dei campioni e tempi di risposta) Medici Microbiologia (Dr. Menichetti Paolo, Dr. ssa Baldoni M. Laura, Dr. Andreani Paolo, Prof. Mencacci Antonella) Coordina Prof. ssa Mencacci Antonella • Trattamento del paziente con sepsi grave o shock settico, resuscitation bundle SSC, eradicazione della fonte Medici Rianimazione (Dr. ssa Dentini Nadia, Dr. ssa Lentischio Liana, Dr. Cerotto Vittorio, Dr. ssa Sensi Manuela) Coordina Dr. ssa Lentischio Liana

Riferimenti della letteratura

PERCHE’ UNA NUOVA DEFINIZIONE • confusione tra sepsi e sepsi severa , criteri differenti esiti differenti

Progressi nella conoscenza sulla patobiologia della sepsi

LA SEPSI è definita come una disfunzione d’organo pericolosa per la vita causata da una risposta non controllata dell’ospite all’infezione. Questa nuova definizione sottolinea: l’importanza della risposta non controllata dell’ospite all’infezione; la potenziale letalità, notevolmente superiore ad una semplice infezione; la necessità di una rapida identificazione.

Shock settico: evoluzione della Sepsi caratterizzata da disfunzioni metaboliche cellulari e gravi anomalie circolatorie associate ad un più alto rischio di mortalità Criteri clinici per definire lo shock settico: nonostante adeguato reintegro volemico § Ipotensione persistente che richiede trattamento con farmaci vasoattivi per mantenere la PAM >=65 mm. Hg E § Livelli di lattati > 2 mmol/L

SOFA (Sequential Organ Failure Assessment): score validato per la valutazione del danno d’organo. Il punteggio elevato si associa ad una maggiore mortalità Un cambiamento acuto nel SOFA SCORE ≥ 2 punti in corso di infezione può identificare una DISFUNZIONE D’ORGANO e riflette un aumento del 10% di mortalità della popolazione ospedalizzata con infezione. q. SOFA (quick Sequential Organ Failure Assessment, per SOFA rapido): compresenza di alterato stato mentale e di PAS <= 100 oppure di FR >=22/min Fornisce un modo semplice e rapido per identificare fra i pazienti adulti con sospetta infezione quelli suscettibili di rapido peggioramento.

Riferimento della letteratura

Da completare entro 3 ore dal riconoscimento della sepsi o shock settico BUNDLE SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN (www. survivingsepsis. org) 1 2 3 Misurare il livello dei lattati Prelevare emocolture prima della somministrazione di antibiotici Somministrare antibiotici a largo spettro Somministrare 30 ml/kg di cristalloidi in caso di ipotensione o lattati >4 mmol/L 4 Da completare entro 6 ore dal riconoscimento della sepsi o shock settico 5 Somministrare farmaci vasoattivi (nei casi di ipotensione che non rispondono alla iniziale rianimazione con fluidi) per mantenere una Pressione Arteriosa Media ≥ 65 mm Hg (MAP) In caso di persistente ipotensione refrattaria alla somministrazione di fluidi (MAP < 65 mm. Hg) o un livello iniziale di lattato ≥ 4 mmol/L rivalutare lo stato volemico e la perfusione tissutale come di seguito indicato: - ripetere la valutazione dei parametri vitali, del tempo di riempimento capillare e l’esame obbiettivo della cute (dopo l’iniziale somministrazione di fluidi) OPPURE 6 Effettuare almeno due delle seguenti azioni: - Misura della pressione venosa centrale (PVC) - Misura della saturazione venosa centrale di ossigeno (Scv. O 2) - Eco-cardiografia al letto del paziente - Valutazione dinamica della risposta ai fluidi con sollevamento passivo delle gambe o test di riempimento 7 Se il livello iniziale di lattato ≥ 4 mmol/L misurare nuovamente

Concetto di bundle o “pacchetto”. • Per bundle si intende un insieme di interventi con evidenza scientifica dimostrata che, se usati insieme, danno un risultato migliore in termini di outcome rispetto alle singole azioni • La SSC pone come obiettivo la riduzione del 25% della mortalità per sepsi entro il 2020, prevedendo interventi basati sul concetto di bundle

L’utilizzo diffuso dell’approccio "sepsis six" è complementare ai bundles della SSC SEPSIS SIX – 3 cose da dare+ 3 cose da prendere ENTRO 1 ORA DAL SOSPETTO DI SEPSI A RISCHIO DI RAPIDO PEGGIORAMENTO O DALLA DIAGNOSI DI SEPSI 1. OSSIGENO Valutare necessità O 2 o assistenza ventilatoria 2. VOLEMIA Iniziare il riequilibrio volemico 3. EMOCOLTURE Effettuare EMOCOLTURE e altre colture PRIMA della somministrazione di antibiotici e considerare la ricerca/controllo della fonte di infezione 4. ANTIBIOTICI Somministrare una terapia antibiotica empirica ad ampio spettro 5. LATTATI Misurare i lattati ed eseguire esami ematochimici di routine 6. DIURESI Iniziare il monitoraggio della diuresi

LE AZIONI PER LA SICUREZZA • Se il paziente peggiora, potrebbe essere una sepsi, think sepsis! Pensa alla sepsi! • Applicare il q SOFA, riconoscere il rischio di rapido peggioramento • Usare l’approccio Sepsis six , keep it simple! • Agire in team, favorire l’approccio multiprofessionale e interdisciplinare

LE AZIONI PER LA SICUREZZA La Prevenzione ha un ruolo importante Every year on May 5 th, the World Health Organization and its committed partners all around the world celebrate World Hand Hygenie Day as a call to action for health workers, but also to stimulate the general public for why hand hygenie is so crucially important. This year, 2018, the slogan is "It's in your hands - prevent sepsis in health care". Although 80 % of sepsis cases are contracted outside of a hospital hand hygenie plays a huge role in the prevention of infections, which can quickly lead to sepsis. Therefore, the WHO urges you to focus on the fight against sepsis in the context of hand hygiene and infection prevention in health care.

Obiettivi dei programmi attuativi per la lotta alla sepsi e la sicurezza dei pazienti ü Incrementare e diffondere le conoscenze rispetto alla sepsi e allo shock settico, la consapevolezza del rischio di rapido peggioramento e dell’efficacia del corretto e tempestivo approccio diagnostico e terapeutico ü Facilitare la diffusione di strumenti e tecnologie di supporto ü Comprendere il ruolo dei fattori umani per la sicurezza del paziente, sviluppare sempre di più il lavoro in team ü Creare un network, il sepsis team- la sepsi e un problema che riguarda tutte le specialità ü Promuovere gli interventi per la prevenzione delle infezioni

SE NON CE’ IL COINVOLGIMENTO DELLE PERSONE NON PUO’ ESSERCI SICUREZZA Il comandante Chesley "Sully" Sullenberger è il pilota di un aereo che decolla la mattina del 15 gennaio 2009 dall'aeroporto La. Guardia di New York ed impatta contro uno stormo di uccelli pochi istanti dopo, perdendo così entrambi i motori. A quel punto il pilota tenta di salvare i 155 passeggeri con un disperato ammaraggio sul fiume Hudson e riesce nell'impresa senza provocare vittime. GRAZIE PER L’ATTENZIONE Centro per la Gestione del Rischio Sanitario e la Sicurezza del Paziente, Regione Umbria 2018