Dalle ultime linee guida Espghan in poi le

Dalle ultime linee guida Espghan in poi: le attualita’ sulla celiachia viste dall’ ambulatorio del pediatra Alessandra De Alessandri

LA CELIACHIA OGGI 2012 2013

2015 Il Tavolo Tecnico del Ministero della Salute in materia di diagnosi di celiachia ha costituito il riferimento tecnico delle nuove linee guida diagnostico-terapeutiche sulla celiachia approvate dalla conferenza stato-regioni, pubblicate sulla Gazzetta Ufficiale il 16 agosto 2015 e divulgate dal Ministero della Salute

CELIACHIA : malattia sistemica immunomediata fortemente dipendente dagli aplotipi DQ 2 e DQ 8 degli antigeni leucocitari di istocompatibilità (HLA), indotta dall’assunzione di glutine e dalla sue prolamine e caratterizzata da una combinazione molto variabile di manifestazioni cliniche glutine dipendenti , dalla presenza di anticorpi specifici nel siero e da una enteropatia caratteristica. PREVALENZA 1: 100 in aumento, moltissimi casi non diagnosticati (90% in UK)

Sintomi della celiachia Sintomi gastrointestinali Diarrea cronica/ricorrente Distensione addominale Ipertransaminasemia Deficit ponderale Dolori addominali ricorrenti Stipsi Vomiti Stomatite aftosa ricorrente Sintomi extraintestinali Alterazioni smalto dentario Artrite Anemia ferrocarenziale Ritardo puberale Bassa statura Irritabilità Ipotrofia muscolare Astenia cronica Cefalea ………………… Lingua a carta geografica

CONDIZIONI ASSOCIATE ALLA CELIACHIA § Malattie autoimmuni (diabete tipo I, tiroidite, sindrome di Sjogren , alopecia areata , dermatite erpetiforme, epatiti autoimmuni, MICI, artrite reumatoide, connettiviti) § Disturbi neurologici (atassia, epilessia con calcificazioni intracraniche, neuropatie periferiche, cefalea ricorrente, depressione, autismo? ) § Nefropatia a depositi di Ig. A § Osteoporosi/ osteopenia § § Sindrome di Turner Sindrome di Williams Sindrome di Down Deficit di Ig. A § Problemi di fertilità § FAMILIARITA’ DI 1^ GRADO

FORMA CLASSICA Si manifesta tipicamente durante i primi 3 anni di vita, dopo una latenza di alcuni mesi dalla introduzione di cereali contenenti glutine col divezzamento. Compaiono gradualmente inappetenza, cambiamento dell’umore, diarrea cronica, arresto/calo di peso e distensione addominale. Nei casi più eclatanti si evidenziano talora manifestazioni di tipo rachitico, edemi da ipoprotidemia, riduzione dell’attività protrombinica da carenza di vit. K. La “CRISI CELIACA ”, con diarrea profusa, ipoprotidemia e disturbi metabolici ed elettrolitici, …. ormai una rarita’ ma non dimentichiamole

§ Sintomi intestinali § Sintomi extraintestinali asintomatica potenziale

La presenza dei geni predisponenti DQ 2 e/o DQ 8 legati al sistema di istocompatibilità HLA. Il genotipo DQ 2, più frequente, identifica il gene DQB 1*02 generalmente associato, in posizione cis o trans, al gene DQA 1*05, mentre il DQ 8 indica i soggetti positivi per DQA 1*0301/DQB 1*0302. I soggetti portatori di una “doppia dose” di DQB 1*02 (omozigoti) presentano un maggiore rischio di sviluppare la malattia. I genotipi DQ 2 e DQ 8 non sono specifici della MC, poiché frequenti (circa il 30%) nella popolazione generale. Essi spiegano il 40 -50% della predisposizione genetica, peraltro legata anche a decine di altri geni prevalentemente coinvolti nella risposta immunitaria e infiammatoria; q L’ indagine genetica serve ad escludere la celiachia più che a fare la diagnosi

Fattori Ambientali fattori ambientali sembrano giocare un ruolo nel modulare il rischio di sviluppare celiachia, quali la tipologia del MICROBIOMA intestinale specie nelle prime epoche della vita, la NUTRIZIONE infantile , le INFEZIONI , le modalità del parto.

DIAGNOSI Dalle linee guida precedenti del 1990 q Miglioramento sensibilità specificità dei test sierologici (Ab anti t. TG 2, EMA , DGP) q Utilizzo indagini genetiche (HLA) q Caretteristiche della biopsia intestinale (gold standard) o istologia non specifica o Lesioni istologiche a distribuzione a macchia e talvolta presenti solo nel bulbo duodenale o Interpretazione strettamente legata alla preparazione del frammento bioptico e alla valutazione ed esperienza dell’operatore

t. TG (Ig. A-Ig. G) • Esprime il meccanismo patogenetico della malattia • Letti in ELISA espressi in valori numerici con soglia per valori elevati (10 vv la norma) • Affidabile, riproducibile non operatore dipendente • Basso costo • Ig. A Sensibilità > 90% Specificità 97 -98% Ig. G pochi dati eterogenei -scarso apporto glutine (15 g/die) -infezioni (EBV) -autoimmunità -neoplasie -miocardiopatie -epatopatie

EMA (Ig. A-Ig. G) • In lab esperti EMA Ig. A test di eccellenza • Valutati in immunofluorescenza (pos o neg con diluizione) • Ig A Specificità 98. 2% Sensibilità > 90%, • Costoso e lettura in IFL soggetta a variabilità interobserver (attentibilità e riproducibilità) • La t. TG è l’auto-antigene degli Em. A

DGP Ig. A-Ig. G • Anticorpi anti peptidi deamidati della gliadina ad opera della transglutaminasi • Ig A Sensibiità 80 -95% Specificità 86 -93% Ig. G Sensibilità 80 -98% (meglio di Ig. G t. TG) Specificità 86 -96% • Se età < a 2 anni o Ig. A deficit, t. TG ed EMA Ig. G possono avere minor sensibilità rispetto ai DGP Ig. G

La biopsia intestinale mediante gastroscopia ü Biopsie multiple (4 -6 campioni) ü in differenti sedi ü di diimensioni adeguate ü bene orientate ü colorate con anticorpi anti-CD 3 ü valutate da patologo esperto

Paziente con sintomi t. TG Ig. A + Ig. A totali pos > 10 vv norma EMA pos HLA neg < 10 vv norma EMA, HLA-DQ 2, DQ 8 EMA pos HLA pos No MC EMA neg HLA neg Considera altre indagini se: • Ig. A deficit <0, 20 g/l • < 2 anni • Basso apporto glutine • Immunosoppressione • Sintomi severi • Malattie associate Biopsia duodenale EMA neg HLA pos Marsh 1 MC GFD Falso HLA o biopsia Falso pos t. TG Sierologia falsa pos Biopsia falsa negativa MC potenziale Ulteriore valutazione Marsh 2 -3 MC GFD

Paziente asintomatico con rischio genetico per MC HLA-DQ 2/DQ 8 HLA pos HLA neg No MC Non rischio di MC t. TG + Ig. A totali • > 3 vv norma < 3 vv norma Biopsia duodenale Marsh 2 -3 MC GFD Pos Marsh 0 -1 F-up in dieta normale Sierologia falsa pos Biopsia falsa negativa MC potenziale No MC negative EMA • • • Ritestare nel tempo o sintomi Escludi Ig. A deficit Scarso input glutine immunosoppressione Neg Trasitorio falso pos per t. TG F-up in dieta normale con test seriati

Novità • In bambini o adolescenti con sintomi suggestivi di malattia celiaca, anti t. TG positivi con valori >10 volte ULN è possibile in accordo con il paziente e la famiglia porre diagnosi di Celiachia senza la biopsia intestinale…. se antigeni HLA ed EMA dosati su campione successivo risultano anch’essi compatibili medicina personalizzata 10 -28% dei casi 11%

Dopo la diagnosi di Celiachia v Avvio di GFD (frumento orzo segale) con il supporto di un servizio di consulenza nutrizionistica v Glutine concesso negli alimenti inferiore o uguale a 20 ppm v Remissione dei sintomi in tempi molto variabili v Negativizzazione sierologica dopo circa 12 mesi di GFD v Non necessità di challenge tranne casi v Non controllo istologici in GFD eccezionali di diagnosi mal posta o assenza di risposta clinica alla dieta v Controlli annuali o ogni due anni dopo stabilizzazione

Indicazioni Espghan introduzione del glutine Nei soggetti a rischio ritardare l’introduzione del glutine nella alimentazione non diminuisce i casi di celiachia Una introduzione precoce può però anticipare l’insorgenza dei sintomi e aumentarne la gravità Si scoraggia l’assunzione di grosse quantità di glutine nei primi mesi dopo la sua introduzione (quantità non precisata)

CELIACHIA CHI FA CHE COSA CENTRO GASTROENTEROLOGIA PEDIATRICA PDF t. TG Ig. A totali EMA Ig. G DPG Ig. A Ig. G -bilanci di salute -su richiesta pz/fam Crescita Sviluppo puberale Sospetto autoimmunità o complicanze celiachia Sospetto diagnostico/ screening monitoraggio aderenza e rinforzo informativo diagnosi Colloquio informativo sierologia Biopsia HLA -presa in carico -diagnosi -dopo 6 mesi -richiesta pz/fam Follow-up transition Esami ematici Diagnosi autoimmunita’ Complicanze celiachia HLA e follow-up familiari 1° grado

La Gluten Sensitivity § Patologia ancora in discussione § Insieme di sintomi vari, sia intestinali che extraintestinali, § I sintomi scompaiono o migliorano rapidamente con l’eliminazione del glutine e altrettanto rapidamente (ore/giorni) ricompaiono alla sua reintroduzione § non attribuibili né a celiachia né ad allergia al grano § descritta prevalentemente in pazienti adulti § Patogenesi ancora poco definita (sistema immune innato ? ) § Assenza di esami diagnostici specifici , sierologici o istologici § Diagnosi di esclusione

GFD come moda • • Nel 2008 si leggeva che il 15 -25% degli americani (40 -70 milioni) riteneva la dieta priva di glutine “salutistica” Diffusione del concetto del glutine come tossico e responsabile di molti sintomi “aspecifici” Nel 2011 il giornale WASHINGTON POST scriveva che 17 milioni di americani seguono dieta priva di glutine ma non sono celiaci (la celiachia è 6 volte meno frequente!) Impennata nelle vendite di prodotti dell’industria” gluten free” con invasione della grande distribuzione

Screening per la celiachia nella popolazione pediatrica del PDF ? Nessuna linea guida ad oggi dà indicazioni in tal senso Pro q Disponibilità di test sierologici efficaci q molti casi sfuggono alla diagnosi q terapia possibile facile e risolutiva q rischi complicazioni importanti e sopravvivenza ridotta nei pz non trattati Contro qcosti ? qdifficile accettaziione della diagnosi nei soggetti asintomatici o subclinici (necesità di biopsia) q. Scarsa compliance alla dieta nei pz diagnosticati per screening

“Quod ali cibus est aliis fuat acre venenum” Quello che è cibo per un uomo è veleno per un’ altro Tito Lucrezio Caro De rerum natura Libro IV