LArresto Cardiaco GRUPPO ISTRUTTORI BLSD AHA LINEE GUIDA

L'Arresto Cardiaco GRUPPO ISTRUTTORI BLSD AHA LINEE GUIDA DELL'EMERGENZA Dr. Nicola Morabito Dirigente Medico MCAU Ospedale Ingrassia ASL 6 PALERMO Direttore: Dr. S. La Spada

Arresto Cardiaco Morte Cardiaca Improvvisa Decesso per cause naturali che si verifica entro pochi minuti la comparsa di sintomi (entro 1 ora), in un soggetto apparentemente sano e comunque il cui stato di malattia non faceva presagire un esito fatale improvviso. Questo tipo di morte è prevalentemente di tipo aritmico

La cardiopatia ischemica Incidenza: 1. 1 milione persone/anno negli Stati Uniti; di questi: circa la metà muore entro 1 ora dall’esordio dei sintomi o prima di raggiungere l’ospedale; 24% degli uomini e il 42% delle donne muore entro 1 anno; 21% degli uomini e il 30% delle donne sviluppa CHF entro 6 anni. L’ 1% di riduzione della mortalità salverebbe 3. 400 vite/anno. American Heart Association 2000

Distribuzione della mortalità in pazienti con IMA nei primi 30 gg Circulation. 2000; 102: I-172

The 2005 AHA Guidelines for CPR and ECC La catena della sopravvivenza

Catena della sopravvivenza Precoce riconoscimento e precoce allertamento dei soccorsi Precoce Rianimazione Cardio-Polmonare Precoce defibrillazione Precoce soccorso avanzato

Arresto cardiaco Paziente privo di coscienza Non aspettare!! ABC priorita'!! Airway - ostruzione? apertura manuale Breathing – assente o inadeguato? ventilazione Circulation – assenza di polso? compressione toracica BLS efficace in attesa del AED eo del soccorso avanzato Hard and fast 30: 2 Polso Palpabile Sollevamento del torace

Analisi del ritmo

AED (Automated External Defibrillator) Analizza il ritmo Identifica FV/TV Avvisa che la defibrillazione è indicata Eroga la scarica ad energia prestabilita 150 -200 J per AED ad onda bifasica tronca 120 J per AED ad onda bifasica rettilinea

Procedure operative standard Accendere l’apparecchio Posizionare le piastre e collegare i cavi Far interrompere la RCP comunque per il piu’ breve tempo possibile Far allontanare tutti Premere il tasto “ANALISI” Se scarica indicata far allontanare tutti Premere tasto “SHOCK” Seguire le ulteriori istruzioni dell’AED

Arresto cardiaco Meccanismo Fibrillazione Ventricolare Tachicardia ventricolare senza polso Asistolia Attivita' elettrica senza polso (PEA) UNA CONDIZIONE CLINICA, NON UN RITMO ECG ADULTI BAMBINI

Arresto cardiaco Fibrillazione ventricolare pediatrica Farmaci Diselettrolitismo Cardiopatia congenita

Arresto cardiaco Ipossia tissutale, cessazione del metabolismo aerobio e passaggio a quello anaerobio Riduzione produzione energia Deplezione dipendente dal rapporto tra richiesta e riserva energetica La deplezione energetica del miocardio dipende anche dal ritmo, il cuore fibrillante dissipa le scorte energetiche molto rapidamente Perdita della funzione della membrana, sovraccarico calcio, formazione di radicali liberi, disfunzione mitocondriale, attivazione di enzimi catalitici

Fibrillazione ventricolare CARATTERISTICHE Ritmo ventricolare, caotico, irregolare Complessi larghi, bizzarri, variabili Frequenza molto elevata Multpli foci ventricolari Portata cardiaca assente Ritmo terminale se non interrotto rapidamente Il ritmo piu' frequente nella morte improvvisa cardiaca dell'adulto

Defibrillare subito ? La maggior parte degli arresti cardiaci nell’adulto in corso di SCA è dovuto inizialmente a FV e TV senza polso Più dell’ 80% degli adulti che sopravvivono ad un arresto è stato “resuscitato” da FV/TV Per FV e TV il trattamento di scelta è la defibrillazione Le probabilità di successo si riducono rapidamente con il tempo (la FV tende a convertirsi in asistolia in pochi minuti) 70 - 80 % se entro 3’- 4’ Riduzione del 7 -10% della sopravvivenza per ogni minuto di ritardo

Ma. . . Le linee guida precedenti non consideravano il fattore tempo. Per esempio la fibrillazione ventricolare veniva trattata allo stesso modo indipendentemente se da 1 o 15 minuti. Le nuove linee guida hanno modificato questa indicazione

Modello trifasico della fibrillazione ventricolare 0 - 4 FASE ELETTRICA 4 -10 FASE CIRCOLATORIA 10 - ∞ FASE METABOLICA JAMA, december 18, 2002, 288, 3035 -3038

Fase Elettrica Defibrillazione precoce: classe I

Fase circolatoria Ipotesi validata da studi animali ed umani Restituire ossigeno ai tessuti Prognosi migliore se la defibrillazione è preceduta da un breve periodo di ripresa di flusso, anche se minimo, con restituzione di substrati e rimozione di sostanze dannose che nel frattempo si sono accumulate

Fase metabolica Danno da ischemia globale Danno da riperfusione Alterazioni elettrolitiche cellulari Prognosi pessima Ma. . . non è ancora chiarito se ci si trova di fronte ad un danno irreversibile oppure ancora l'approccio terapeutico non è sufficiente

Fibrillazione ventricolare-terapia Arresto testimoniato: defibrillazione immediata 1 sola scarica da 150 a 200 j con onda bifasica esponenziale tronca o 1 sola scarica da 120 j con onda bifasica rettilinea Arresto non testimoniato 5 cicli di RCP prima della defibrillazione Trattare la TV senza polso come la FV Identificare la causa appena possibile

Fibrillazione ventricolare-terapia Analisi del ritmo ogni due minuti di RCP Breve fase di ricerca del polso se ritmo organizzato Riprendere immediatamente la RCP dopo la defibrillazione Se via aerea definitiva non piu' necessario interruzione per la ventilazione

Fibrillazione ventricolare farmaci ADRENALINA : 1 mg ev bolo da ripetere ogni 3 -5 minuti VASOPRESSINA: 40 UI una sola volta dopo la prima o seconda dose di adrenalina Considera farmaci antiaritmici AMIODARONE: 300 mg bolo una volta, dopo considera ulteriore dose di 150 mg LIDOCAINA: prima dose 1 -->1, 5 mgkg, dopo 0, 5 --> o, 75 mgkg, fino ad un massimo di 3 mgkg SOLFATO DI MAGNESIO: 12 gr ev nella torsione di punta

Non esiste adeguata evidenza che possa identificare il numero adeguato delle scariche e della RCP prima dell'inizio della terapia farmacologica. Comunque è razionale iniziare dopo un tentativo se la FV persiste

Asistolia Estrema bradicardia Ritmo terminale Prognosi pessima Migliore se viene identificata e trattata la causa Non ci sono deflessioni positive o negative significative

Asistolia Farmaci Adrenalina: ripetere ogni 3 -5 minuti Vasopressina: una sola dose 40 UI dopo la prima o la seconda dose di adrenalina ( 1 sola volta) Considera Atropina

PEA (PULSELESS ELECTRY ACTIVITY) Assenza di polso evidenziabile e presenza di attivita' elettrica diversa da TVFV Studi recenti hanno dimostrato tramite eco che un paziente in PEA può avere ancora contrazioni meccaniche associate anche se troppo deboli per produrre una rilevabile pressione arteriosa Individuare e trattare la causa

PEA Ipovolemia Ipossia Acidosi Iperipo k+ Ipotermia Tamponamento Pneumotorace iperteso Embolia polmonare Tossicosi

PEA Farmaci Adrenalina Atropina (PEA “lento”)

TRAUMATIC CARDIAC ARREST: WHO ARE THE SURVIVORS? Survival from traumatic cardiac arrest is poor, and some consider resuscitation of this patient group futile. This study identified survival rates and characteristics of the survivors in a physician-led out-ofhospital trauma service. Lockey D. , Davies G. , Crewdson K. , From the London Helicopter Emergency Medical Service, Royal London Hospital, London, United Kingdom Ann Emerg Med. 2006; 48: 240 -

Methods: A 10 -year retrospective database review was conducted to identify trauma patients receiving out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation. The primary outcome measure was survival to hospital discharge.

Results: Nine hundred nine patients had out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation. Sixty-eight(7. 5% [95% confidence interval 5. 8% to 9. 2%]) patients survived to hospital discharge. Six patients had isolated head injuries and 6 had cervical spine trauma. Eight underwent on-scene thoracotomy for penetrating chest trauma. Six patients recovered after decompression of tension pneumothorax. Thirty patients sustained asphyxial or hypoxic insults. Eleven patients appeared to have had“medical” cardiac arrests that occurred before and was usually the cause of their trauma. One patient survived hypovolemic cardiac arrest.

Conclusion: The survival rates described are poor but comparable with (or better than) published survival rates for out-of-hospital cardiac arrest of any cause. Patients who arrest after hypoxic insults and those who undergo out-of-hospital thoracotomy after penetrating trauma have a higher chance of survival. Patients with hypovolemia as the primary cause of arrest rarely survive.

Le grandi cose al mondo non sono state fatte dai saggi, dai filosofi o da coloro che riescono abilmente a solcare il mare della vita senza troppe tempeste, ma dagli uomini appassionati ed energici le le sfidano. Benedetto Croce