Diagnosi e gestione della sepsi e dello shock

Diagnosi e gestione della sepsi e dello shock settico CASI CLINICI 2014 -2015 04/02/2015 AIF Manuela Cerbone Tutor Vincenzo Tipo

Scenario clinico 3 ore 30 min 5 anni Accesso presso ospedale periferico per lieve sopore, febbre, rash cutaneo Valutazione clinica: lieve sopore, refill 3 sec, porpora al tronco ed agli arti inferiori, TC 38 C°, FC 120 btm Prelievi ematici: PLT 36000, PCR neg EEG: nella norma Trasferimento presso Santobono Diagnosi clinica di SHOCK SETTICO: FC 145 btm, pallore, refill 4 sec, PA 50/30 mm. Hg, decubito a cane di fucile, stato soporoso, Sa. O 2 95% in aria, FR 40 atm CODICE ROSSO Ossigeno + accesso venoso 3 boli da 20 ml/kg di fisiologica Prelievi+emocoltura Ceftriaxone + Idrocortisone ev Peggioramento della condizioni cliniche trasferimento in terapia intensiva con intubazione e necessità di inotropi

Shock settico: perché parlarne? • ü ü ü DIMENSIONI DEL PROBLEMA: 42. 000 nuovi casi di sepsi severa/anno (Stati Uniti) Incidenza: lattante: 5. 3/1000 5 -14 anni: 0. 2/1000 5 -30% dei pazienti con sepsi svilupperà shock settico • MORTALITÀ: ü 10. 3%-30% nei pazienti ospedalizzati (US) (fino al 50% in alcuni paesi) • COSTI: ü 40000 dollari/paziente • • EFFICACIA SE INTERVENTO APPROPRIATO NELLA PRIMA ORA!! EFFICACIA DELL’INTERVENTO: Riduzione della mortalità pediatrica dal 97% nel 1960 al 9% nel 1999 Hanna W & Wong H, Crit Care Clin 2013; Ferrer et al Crit Care Med 2014

Definizioni 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference SIRS (SYSTEMIC INFLAMMATORY RESPONSE SYNDROME) risultato di una sistemica infiammazione del sistema immune innato, indipendentemente dalla causa (infezioni, trauma, danni da temperatura, pancreatite acuta) Criteri clinici (aspecifici!!): • TC centrale >38°C o < 36°C • FC media > 2 SD o elevazione persistente per 0. 5 -4 ore • Bradicardia • Iperventilazione (aumento FR > 2 SD o Pa. CO 2 < 32 mm. Hg) • Leucocitosi o leucopenia Criteri biochimici (IL 6, s. CD 14, PCR, adrenomeludullina…. ) Levy MM et al, Intensive Care Med 2003

Definizioni BAMBINO: 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International. NEL Sepsis Definitions Conference • Alterazione TC • Alterazione coscienza • Tachicardia SEPSI: • Aumento refill > 2 sec o refill rapidissimo (dopo pressione di 5 secondi in ambiente termoneutrale) SIRS+ infezione (sospetta o microbiologicamente provata) • Polsi periferici ridotti o scoccanti • Estremità marezzate • Riduzione diuresi < 1 ml/Kg/min RICONOSCIMENTO PRECOCE (TRIADE CLINICA): INFIAMMAZIONE SISTEMICA IN RISPOSTA AD INFEZIONE IPO/IPERTERMIA (PATIENT ü WHO «LOOKS SEPTIC» ) ü ALTERATO STATO MENTALE ü ALTERAZIONE PERFUSIONE Levy MM et al, Intensive Care Med 2003

Definizioni 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference SEPSI SEVERA: Sepsi + disfunzione d’organo SHOCK SETTICO: Sepsi+ insufficienza cardiaca Insufficienza cardiaca: nonostante appropriata rianimazione con fluidi aumento FC con segni di ridotta perfusione Levy MM et al, Intensive Care Med 2003

Lo shock come sindrome progressiva Infezione localizzata Febbre, aumento di FC e FR Risposta sistemica Disfunzione d’organo a distanza dal sito di infezione Sepsi Ipotensione e shock Settico Morte

Fisiopatologia

Peculiarità nel bambino MORTALITÀ CAUSA DI MORTALITÀ VOLEMIA IPOGLICEMIA ACCESSO VENOSO FARMACI ADULTO BAMBINO Maggiore Minore Paralisi vasomotoria Scompenso cardiaco Ridotta Mantenuta da tachicardia e dilatazione ventricolare Rara Frequente Semplice Difficile Vasopressori Inotropi, vasodilatatori L’IPOTENSIONE E’ UN SEGNO TARDIVO DELLO SHOCK NEL BAMBINO Carcillo et al, Crit Care Med 2002

Fattori di rischio < 1 anno di età VLBW Prematurità Presenza di patologie sottostanti (respiratorie, cardiache, tumori) Co-morbidità Sesso maschile Fattori genetici

Eziologia AMERICA ITALIA Pneumococco 7. 2% Ps Aeruginosa 6. 5% Meningococco 5. 6% Staf. Aureus 5% Altro 31. 8% Negativo 56. 2% Wolfler et al, Intensive Care Med 2008

Diagnosi CLINICA Gli esami di laboratorio non sempre forniscono informazioni utili in prima battuta!!!

Principi di trattamento TRATTAMENTO PRECOCE ED AGGRESSIVO CON FLUIDI ED ANTIBIOTICI GOALS: REFILL < 2 SEC POLSI NORMALI SENZA DIFFERENZA TRA CENTRALI E PERIFERICI MIGLIORAMENTO DEL LIVELLO DI COSCIENZA DIURESI DI ALMENO 1 ML/KG/H Zawistowski CA, Curr Probl pediatr Adolesc Health Care, 2013

La prima ora ed oltre FASE 1 (1° ORA): DIPARTIMENTO DI EMERGENZE FASE 2 (DOPO LA 1° ORA): TERAPIA INTENSIVA Zawistowski CA, Curr Probl pediatr Adolesc Health Care, 2013; Dellinger et al Guidelines Crit Care Med 2004

0 -15 min O min 5 min 15 min Individua riduzione dello stato di coscienza e della perfusione Mantieni le vie aeree, somministra ossigeno, stabilisci accesso venoso Infondi fluidi Somministra antibiotici, correggi l’ipoglicemia and ipocalemia Shock responsivo ai fluidi Shock refrattario ai fluidi

0 -5 min • Riconoscimento segni clinici shock • Somministrazione ossigeno: RICONOSCI OSSIGENO maschera facciale (CPAP nasofaringea o HFNCO se ipossiemia o distress) • Reperimento accesso vascolare: ACCESSO VENOSO venoso (impiegare non più di 90 secondi o 3 tentativi) o intraosseo Zawistowski CA, Curr Probl pediatr Adolesc Health Care, 2013; , Dellinger et al Guidelines Crit Care Med 2004

5 -15 min 1) Fluidoterapia: FLUIDI ü cristalloidi o colloidi somministrati manualmente ad intervalli di 5 -10 min ü boli di 20 ml/kg (fino a 60 ml/kg, in alcuni casi 200 ml/kg) CONTROLLA DOPO OGNI BOLO: ü perfusione ed ossigenazione ü comparsa di rantoli ü epatomegalia ü distress respiratorio 2) Valutazione glicemia e calcemia: Ipoglicemia: • 4 -6 mg/kg/min (dopo l’età neonatale) IPOGLICEMIA ED IPOCALCEMIA Ipocalcemia: calcio gluconato 100 mg/Kg ev in 3 -5 min o in 1 h di infusione ANTIBIOTICI 3) Antibioticoterapia ad ampio spettro (dopo ottenimento colture): Rivaluta tipo e durata (7 -10 gg) alla luce della microbiologia ü penicillina o cefalosporina di 3° o 4° generazione ü carbapenem +/- aminoglicoside +/- vancomicina Zawistowski CA, Curr Probl pediatr Adolesc Health Care, 2013, Dellinger et al Guidelines Crit Care Med 2004

15 -60 min Shock resistente ai fluidi 1) DOPAMINA: 5 -10 mcg/kg/min ev 2) Sedazione con ketamina o atropina 3) Ottenimento CVC (giugulare interna, succlavia, femorale) e, se necessario, intubazione SHOCK RESISTENTE AI FLUIDI (> 60 ml/kg) ED ALLA DOPAMINA (dopamina 10 mcg/kg/min) Shock freddo: (riduzione output cardiaco e scarsa perfusione periferica) adrenalina 0. 05 -0. 3 mcg/kg/min Shock caldo: (riduzione delle resistenze venose periferiche) noradrenalina 0. 05 -1 mcg/kg/min Zawistowski CA, Curr Probl pediatr Adolesc Health Care, 2013

DD shock caldo/freddo SHOCK FREDDO SHOCK CALDO FC Tachicardia ESTREMITÀ Fredde Calde POLSI Difficili da palpare Scoccanti CUTE Marezzata, Pallida Arrossata REFILL Aumentato Rapido STATO MENTALE Alterato URINE Oliguria

Shock refrattario alle catecolamine CRITICAL ILLNESS SOMMINISTRAZIONE RELATED CORTICOSTEROID INSUFFICIENCY VALUTAZIONE IDROCORTISONE (difetto di produzione e resistenza dei tessuti periferici) INFUSIONE CONTINUA O SOMMINISTRAZIONE INTERMITTENTE RISCHIO DI INSUFFICIENZA SURRENALICA: ü porpora di Waterhouse-Friderichsen ü steroidoterapia cronica ü anomalie ipofisarie o adrenaliche Zawistowski CA, Curr Probl pediatr Adolesc Health Care, 2013; Hanna W & Wong H, Crit Care Clin 2013; Clin Ped Emerg Med

Oltre la prima ora Shock refrattario alle catecolamine • Monitoraggio CVP, SCVo 2 > 70% SHOCK RESISTENTE REFRATTARIO: • Trattamento con farmaci vasoattivi a seconda della categoria di shock: freddo con normale PA/freddo con PA bassa/caldo con PA bassa PERSISTENTE NONOSTANTE L’USO «GOAL-DIRECTED» DI: Shock persistente resistente catecolamine üalle INOTROPI • Escludere effusione pericardica, pneumotorace, pressione intra-addominale aumentata, ipotiroidismo, insufficienza. Esurrenalica, perdita di sangue ü VASOCOSTRITTORI VASODILATATORI • Considerare sistemi di monitoraggio avanzati + MANTENIMENTO DELL’OMEOSTASI: Shock non reversibile ü METABOLICA (GLICEMIA E CALCEMIA) • ECMO ü ORMONALE (ORMONI TIROIDEI, IDROCORTISONE ED INSULINA) Zawistowski CA, Curr Probl pediatr Adolesc Health Care, 2013

Altri trattamenti • Nutrizione • Mantenimento Hb > 10 g/l • Protezione GI • ? Proteina C (Kleijn Crit Care Med 2003) • ? Enoximone (Hannelore I, Pediat Crit Care Med 2003)

Ritardo diagnostico e mortalità Ogni ora senza appropriata rianimazione aumenta la probabilità di morte del 40% Aumento della probabilità di morte con il numero di ore di ritardo della prima somministrazione di antibiotico Criticità: • Intubazione • Posizionamento di catetere venoso centrale Ferrer et al Crit Care Med 2014, Han et al Pediatrics 2003

Stratificazione del rischio ü Assenza di criteri specifici per lo shock settico PRISM (Pediatric Risk of Mortality) e PIM (Pediatric Index of Mortality) ü Outcome a breve termine (mortalità/sopravvivenza) vs ü Mortalità e morbidità oltre la prima fase ü FSS (Functional status Scale) Hanna W & Wong H, Crit Care Clin 2013

Stratificazione del rischio PIRO SYSTEM

PERSEVERE PEdiat. Ric SEpsis biomark. Er Risk mod. El Modello di rischio basato su biomarkers multipli (proteine sieriche ed espressione genomica) Wong H, Crit Care 2012

Considerazioni finali La vera sfida nello shock settico consiste nel formulare rapidamente la DIAGNOSI Una volta fatta la diagnosi, il trattamento deve essere PRECOCE ED AGGRESSIVO ü EVERY MINUTE COUNTS ü GOLDEN HOUR ü HIT HARD AND FAST Documento statico, ma il trattamento ottimale per la sepsi severa e lo shock settico è un processo dinamico che evolve nel tempo

Scenario clinico 3 ore 30 min 5 anni Accesso presso ospedale periferico per lieve sopore, febbre, rash cutaneo Valutazione clinica: lieve sopore, refill 4 sec, porpora al tronco ed agli arti inferiori, TC 38 C°, FC 115 btm Prelievi ematici: PLT 36000, PCR neg EEG: nella norma Trasferimento presso Santobono Diagnosi di SHOCK SETTICO: FC 120 btm, refill 4 sec, PA 50/30 mm. Hg, decubito a cane di fucile, stato soporoso Accesso venoso periferico 3 boli da 20 ml/kg di fisiologica Ceftriaxone + Idrocortisone ev Peggioramento della condizioni cliniche trasferimento in terapia intensiva con intubazione e necessità di inotropi

Protocollo tascabile HR (Beats/Min) RR GB SYSTOLIC BLOOD PRESSURE Age Group Tachycardi a Bradycardi a Breaths/Mi n Leukocyte sx 103/mm mm Hg 0 days to 1 wk >180 <100 >50 >34 <65 1 wk to 1 mo >180 <100 >40 >19. 5 or <5 <75 1 mo to 1 yr >180 <90 >34 >17. 5 or <6 <100 2– 5 yrs >140 NA >22 >15. 5 or <6 <94 6– 12 yrs >130 NA >18 >13. 5 or <4. 5 <105 13 to < 18 yrs >110 NA >14 >11 or <4. 5 <117 Farmaco Dose Formulazione Nome commerciale Dopamina 2 -20 mcg/kg/min Fl 200 mg/5 ml REVIVAN Adrenalina 0. 051 mcg/kg/min FL 1: 10000 ADRENALINA Noradrenalina 0. 05 – 1 mcg/kg/min Fl 2 mg/ml NORADRENALINA TARTRATO

GRAZIE PER L’ATTENZIONE