Les Infections de lappareil urognital 1 Infections des

Les Infections de l’appareil uro-génital 1. Infections des voies excrétrices supérieures • Pyélonéphrite aiguë 2. Infections urinaires Basses • Cystites aiguës ou chroniques femme • Prostatites / Adénomites et orchi-épididymites l’homme

Pyélonéphrite aiguë • La pyélonéphrite aiguë se définit par une infection aiguë du parenchyme rénal d'origine bactérienne: -ascendante ou hématogène -avec ou sans obstacle Mais il est plus intéressant de définir cliniquement la pyélonéphrite aiguë afin de la reconnaître facilement : il s'agit d'une colique néphrétique fébrile CYSTITE+FIEVRE+LOMBALGIE

Le début est brutal et marqué par deux ordres de symptômes : - - - un sepsis (syndrome infectieux) : • frissons, AEG, choc • élévation thermique rapide à 39° ou 40°. • céphalées et de sensation de malaise une douleur: • lombaire violente (coup de poignard) • ébranlement lombaire douloureux ET cystite dans les jours précédents. hématurie, pyurie: les urines sont souvent rares, foncées et troubles.

EN CAS DE GROSSESSE SE RAPPELER QUE 30% DES PYELONEPHRITES SE PRESENTENT COMME UNE CYSTITE SANS DOULEUR LOMBAIRE NI FIEVRE

Examens complémentaires examens biologiques : • la numération globulaire avec formule sanguine montre une hyperleucocytose avec polynucléose. • ECBU: l'examen direct des urines qui peut être obtenu très rapidement révèle une pyurie et la présence de germes. les urines seront mises en culture et un antibiogramme sera demandé. • Les hémocultures si température >38, 5 °C ou si frissons • Ionogramme sanguin avec créatinine, urée • CRP: syndrome inflammatoire

Examens morphologiques: Intérêt: répondre à plusieurs questions Clefs 1 - Existe il des signes de complication ? • une stase urinaire et un obstacle avec une dilatation du haut appareil ? • (des signes de pyélonéphrite emphysémateuse) • des signes d’abcès rénal ou (d’abcès périnéphritique) ou de néphrite bactérienne aiguë et focale 2 - Existe il des signes morphologiques indirects évocateurs d’une PNA (en particulier lorsque l’examen clinique est pauvre)

En URGENCE 1. Echograhie rénale à la recherche: • d’un gros rein oedématié avec perte de la différentiation cortico-médullaire • Foyer de néphrite bactérienne focale • D’une dilatation, d’une lithiase • D’un abcès du rein 2. ASP à la recherche • d’une lithiase • (D’images gazeuses rétropéritonéales en rapport avec une pyélonéphrite emphysémateuse)

Autres examens morphologiques: 1. Tomodensitométrie rénale 2. • Images de PNA: hypovascularisation du parenchyme rénal avec image triangulaire à base corticale • Images de néphrite aiguë bactérienne et focale • Abcès • Infiltration péri rénale • Lithiase • Dilatation du haut appareil L’UIV n’est anormale que dans 25 % des cas et est actuellement remplacée par l’Uroscanner

LA PYELONEPHRITE AIGUE ETANT RECONNUE, QUELLE EST ATTITUDE FAUT IL ADOPTER ?

Si dilatation du haut appareil: Risque de décharges septicémiques qui mettent en jeu le pronostic vital si la liberté de la voie excrétrice n'est pas rapidement rétablie. Il s'agit d'une véritable urgence urologique DE DERIVATION URINAIRE. • Néphrostomie per cutanée de préférence • ou Montée d’une sonde double J ou d’une sonde urétérale si la pose de néphrotomie n’est pas possible

Traitement • Hospitalisation en particulier si tableau clinique sévère ou tableau à risque (femme enceinte, diabète, immunodépression …) • Antibiothérapie à large spectre à commencer le plus rapidement possible • Dérivation urinaire si dilatation du haut appareil • Drainage des abcès: radiologique ou chirurgical • Antinflammatoires ( Profenid ou Nifluril) • antalgiques (Diantalvic) • traitement étiologique à ne considérer qu’à distance de la pyélonéphrite

Antibiotiques: -Antibiothérapie couvrant une période de 3 semaine au total - Probabiliste: 80% des pyélonéphrites sont à E Coli - bi antibiothérapie d’abord jusqu’à l’apyrexie : Cephalosporine de 3 ieme génération + Quinolone de deuxième génération +/aminoside en fonction du terrain. - puis monothérapie: quinolone de deuxième génération - L’administration doit être parentérale dans les formes sévères - CHEZ LA FEMME ENCEINTE CEPHALOSPORINE DE 3 ième GENERATION +/- AMINOSIDE EN FONCTION DE LA GRAVITE CLINIQUE. (CI: cyclines, Bactrim°, quinolones)

Prévoir une consultation en urologie au terme du traitement antibiotique pour: • contrôle ECBU 48 h après arrêt du traitement AB • Recherche et traitement d’une étiologie urologique à la pyélonéphrite aigue(ex. : reflux vésico-urétéral UCRM). • contrôle scintigraphique éventuellement

Prostatite et adénomite • Il s’agit s’une infection de la prostate. • En règle générale l'agent causal est le E Coli colibacille (95 % des cas) bien que d'autres germes puissent se rencontrer (proteus, staphylocoques, etc. ). • Le gonocoque qui tenait la vedette il y a 50 ans, après avoir disparu, semble faire une remontée dans les statistiques en particulier chez les patients jeunes. Avant 50 ans: recherche systématique d’une MST Après 50 ans: s’orienter plutôt vers une infection à E Coli compliquant un adénome de prostate.

• Physiopathologie – contanimation urétrale par reflux d’urine dans les canaux éjaculateurs lors de la miction. Mécanisme favorisé par la présence d’un obstacle – Contanimation hématogène – Iatrogène: PBP • Terrain et étiologies – Diabète, immunodépression – Sténose de l’urètre, adénome prostatique – Iatrogène: manœuvres endoscopiques, sondage, PBP

LES SIGNES CLINIQUES 1. Un syndrome pseudogrippal associant : - une fièvre élevée à 39, 5 ou 40° - des frissons - céphalée et des courbatures 2. Des signes urinaires : - brûlures mictionnelles et douleurs hypogastriques - pollakiurie souvent intense - dysurie pouvant aboutir à une rétention aiguë d'urine. - Hématurie macro ou microscopique

3. A l’Examen • TR douloureux +++ • Urétrite ou orchi-épididymite quelquefois associées. • globe vésical si rétention urinaire aiguë 4. Complications • Rétention urinaire aiguë • Septicémie • Orchi- epididymite • Abcès de prostate • Prostatite chronique

Bilan biologique standard • La numération globulaire avec formule sanguine montre une hyperleucocytose avec polynucléose. • BU +/- ECBU: l'examen direct des urines qui peut être obtenu très rapidement révèle une pyurie et la présence de germes. • les urines seront mises en culture et un antibiogramme sera demandé. • Les hémocultures si température >38, 5 °C ou si frissons • HIV, sérologies hépatites, sérologie chlamydiae • Urines: chlamydiae (PCR) et mycoplasmes • Prélèvement urétral (anal, buccal) si urétrite et suspicion de MST avec recherche de Gonocoques, Chlamydia (PCR), mycoplasmes, ureaplasma urealyticum • Syphilis: VDRL et TPHA • CRP

Traitement • Hospitalisation si tableau clinique sévère ou tableau à risque ( diabète, immunodépression …) ou compliquées. • Antibiothérapie probabiliste à large spectre à commencer le plus rapidement possible • Antinflammatoires par voie rectale (Nifluril) • antalgiques (Diantalvic) • repos au lit

Antibiotiques: - Antibiothérapie couvrant une période de 4 à 6 semaines au total - Probabiliste: 90% des prostatites sont à E Coli chez les sujet de plus de 50 ans, Risque de MST plus net avant - Quinolone de deuxième génération. Si hospitalisation pour complications, bi antibiothérapie Q 2 G + C 3 G +/- aminoside - L’administration doit être parentérale dans les formes sévères - LORSQU’UNE MST EST SUSPECTEE LES RAPPORTS DOIVENT ETRE PROTEGES ET LE OU LA PARTENAIRE SEXUELLE DOIT ETRE EGALEMENT EXAMINE ET AU BESOIN TRAITE.

Prise en charge des complications • Rétention urinaire aigue: - CI classique au sondage - Mettre en place un cystocathéter sus pubien • Abcès de prostate - Drainage trans-rectal Traitement étiologique à distance: - traitement de l’adénome de prostate - Traitement d’une sténose de l’urètre

Orchites et épididymites • Il s’agit d’une infection du testicule ou de l’épididyme. • l'agent causal est retrouvé dans 80 % des cas • On distingue les infections liées aux maladies sexuellement transmissibles et celles liées au germes habituels de l’infection urinaire. • Quelques rares cas d’épididymite tuberculeuse Avant 35 ans: Gonocoques et Chlamydia, E Coli Après 35 ans: s’orienter plutôt vers une infection à E Coli

• Physiopathologie – contanimation épididymaire et testiculaire par reflux d’urine dans les canaux éjaculateurs et dans le déférents lors de la miction. Mécanisme favorisé par la présence d’un obstacle • Terrain et étiologies – Diabète, immunodépression – Sténose de l’urètre, adénome prostatique – Iatrogène: manœuvres endoscopiques, sondage, PBP

LES SIGNES CLINIQUES 1. Un syndrome pseudogrippal associant : - une fièvre élevée à 39, 5 ou 40° - des frissons 2. Des signes urinaires : - brûlures mictionnelles et douleurs hypogastriques - pollakiurie souvent intense - dysurie pouvant aboutir à une rétention aiguë d'urine. - Hématurie macro ou microscopique 3. Douleur testiculaire ou épididymaire avec bourse inflammatoire

3. A l’Examen • Bourse inflammatoire • douleur testiculaire ou édididymaire avec. disparition du sillon interépididymo-testiculaire • cordon spermatique épaissi par l’œdème réactionnel • hydrocèle fréquent • Urétrite ou prostatite quelquefois associée. 4. Complications • Septicémie • Abcès testiculaire ou épididymaire

Bilan biologique standard • La numération globulaire avec formule sanguine montre une hyperleucocytose avec polynucléose. • l'examen direct des urines qui peut être obtenu très rapidement révèle une pyurie et la présence de germes. • les urines seront mises en culture et un antibiogramme sera demandé. • Les hémocultures si température >38, 5 °C ou si frissons • Prélèvement urétral si urétrite et suspicion de MST avec recherche de Gono, Chlamydia, Siphilis, mycoplasmes • CRP

Diagnostic différentiel: 1. Torsion du testicule ou de l’épididyme 2. Torsion des appendices testiculaires 3. Tumeur testiculaire 4. Orchite d’origine ourlienne Faire une échographie testiculaire de principe

Traitement • Hospitalisation si tableau clinique sévère ou tableau à risque ( diabète, immunodépression …) ou compliquées. • Antibiothérapie probabiliste à large spectre à commencer le plus rapidement possible • Antinflammatoires par voie rectale (Nifluril)+GLACE • antalgiques (Diantalvic) • repos au lit • suspensoir Si doute avec une torsion testiculaire pousser à l’exploration chirurgicale

Antibiotiques: - Antibiothérapie couvrant une période de 3 semaine au total - Probabiliste: 90% des prostatites sont à E Coli chez les sujet de plus de 50 ans, Risque de MST plus net avant - Quinolone de deuxième génération. Si hospitalisation pour complications, bi antibiothérapie Q 2 G + C 3 G ou aminoside - L’administration doit être parentérale dans les formes sévères - LORSQU’UNE MST EST SUSPECTEE: LES RAPPORTS DOIVENT ETRE PROTEGES ET LE OU LA PARTENAIRE SEXUELLE DOIT ETRE EGALEMENT EXAMINE ET AU BESOIN TRAITE. 500 mg X 4/J de tétracycline pendant 3 semaines

Cystite aigue de la femme Il s’agit d’une infection urinaire des urines vésicales. Elle s’explique par une infection ascendante à partir de la flore périnéale periméatique Clinique: • Cystalgie • Dysurie • Brulures Mictionnelles • Pollakiurie • (hématurie)

MAIS • ABSENCE DE SYNDROME FEBRILE • ABSENCE DE LOMBALGIE • PAS DE PATHOLOGIE VULVO-VAGINALE • EN CAS DE GROSSESSE SE RAPPELER QUE 30% DES PYELONEPHRITES SE PRESENTENT COMME UNE CYSTITE SANS DOULEUR LOMBAIRE NI FIEVRE

Il s’agit dans 80% des cas d’une infection à E Coli Diagnostic - ECBU - Aucune autre investigation complémentaire est indiquée Traitement - traitement minute monodose ( MONURIL) - ou traitement de courte durée (3 jours): Fluoroquinolone -E Coli: canneberge - Conseils hygiéno diététiques: Boissons +++ / Mictions après les rapports / toilette périnéale antéro postérieure / traitement de la constipation

• Suivi: - Il n’est pas impératif de refaire une ECBU de contrôle devant la disparition complète des symptômes. -Si rechute dans intervalle de moins d’un mois, on parle de récidive précoce et un nouveau traitement antibiotique doit être initié et adapté aux données de l’ECBU. La durée du traitement antibiotique sera cette fois de 10 à 14 jours -Plus de 3 épisodes par an: infections chroniques. recher une sténose du méat uréthral (traitement: méatoplastie)