LES ENFANTS VICTIMES DE SEVICES M ROUSSEY ENFANTS

LES ENFANTS VICTIMES DE SEVICES M. ROUSSEY

ENFANTS VICTIMES DE SEVICES Définitions • Enfant maltraité : celui qui est victime de violences physiques, cruauté mentale*, abus sexuels, négligences lourdes ayant des conséquences graves sur son développement physique et psychologique • Enfant en risque de maltraitance : celui qui connaît des conditions d’existence risquant de mettre en danger sa santé, sa sécurité, sa moralité, son éducation ou son entretien, mais qui n’est pas pour autant maltraité

Autres types de sévices • *Cruauté mentale : exposition répétée d’un enfant à des situations dont l’impact émotionnel dépasse ses capacités d’intégration psychologique : humiliations verbales, menaces verbales répétées, marginalisation, dévalorisation systématique, exigences excessives ou disproportionnées à l’âge de l’enfant, consignes éducatives contradictoires ou impossibles à respecter • Infanticide • Syndrome de Münchhausen par procuration • Violences institutionnelles • Nanisme psycho-social

A distinguer Enfant en souffrance : Enfants au demeurant aimés, soignés mais qui souffrent de conditions d’existence qui fragilisent ou menacent leur développement et leur épanouissement personnel. Enfants dont on ne respecte ni les rythmes, ni les besoins que ce soit en fonction des modes de vie parentaux ou des contraintes de la vie moderne ( «enfant autonomisé » )

Quelques chiffres… Evolution du nombre d’enfants en danger, par type de danger, de 1998 à 2004 (ODAS) 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 19 000 18 500 18 300 18 000 18 500 18 000 19 000 Enfants en 64 000 risque 65 000 65 500 67 500 71 000 76 000 TOTAL 83 500 83 800 85 500 86 000 89 000 95 000 Enfants maltraités 83 000

Evolution du nombre d’enfants maltraités par type de mauvais traitements entre 2002 et 2004

Difficultés diagnostiques • Distinction entre accident et comportement volontaire • Distinction entre « correction » et sévices • Conditions socio-économiques basses • Eléments subjectifs d'appréciation : – image des parents – psychologie, normes éducatives, formation des professionnels • Différences entre les cultures, les coutumes ethniques • Carences psychologiques : - éducation - divorce

Description clinique Ø Lésions tégumentaires et des muqueuses • Ecchymoses et hématomes Accident Sévices Visage - nez - orbite Coudes Mains Face ant. des jambes Fesses +++ Régions génitales Joues Cuisses Thorax Cou Age Aspects 0 à 2 jours 0à 5 j 5 à 10 j 10 à 15 j 2 à 4 sem Ecchymose oedémateuse Bleu, rouge, violet Jaune, vert Marron Disparition

Description clinique Ø Lésions tégumentaires et des muqueuses (suite) • Plaies • Lésions de la muqueuse buccale et nasale • Brûlures • Alopécie

Description clinique : signes radiologiques Ø Fractures • Chez le nourrisson : Syndrome de Silverman : fractures multiples, d’âges différents • Fractures diaphysaires banales • Arrachements métaphysaires • Décollements périostés avec hématome sous-périosté • Chez le grand enfant • A tout âge : • Fractures du crâne • Fractures de côtes

Description clinique Ø Lésions crâniennes et cérébrales – – Hématome sous-dural Hémorragie méningée Contusions cérébrales Syndrome du bébé secoué Ø Lésions oculaires – Hémorragies rétiniennes ou sous-conjonctivales – Décollement de rétine – Luxation du cristallin Ø Lésions viscérales (organes fixes de la partie médiane et supérieure de l’abdomen)

Lésions viscérales abdominales du syndrome des enfants battus 2% des enfants subissant des sévices mortalité élevée(25%) enfants de moins de 3 ans -encéphalopathes • rupture d’un organe creux • hématome pariétal du tube digestif ( grêle) • hématome de la racine du mésentère • ascite chyleuse • pancréatite, faux kystes • lésions spléniques , hépatiques • Signes cliniques peu spécifiques : Echo -TDM

Signes physiques de maltraitance active • Syndrome de Münchhausen par procuration – Maladie de l’enfant provoquée, inventée ou simulée par un parent ou une personne de l’entourage – Ex : anémie provoquée par saignée, lésions cutanées ou septicémie provoquée par injection de produits souillés, crise d’épilepsie inventées, diarrhée par adjonction d’eau dans les selles. – Maladie réelle de l’enfant aggravé par l’absence de soins – Hospitalisations répétées avec des parents très présents, inquiets, pas d’étiologie retrouvée – Diagnostic difficile – Mère dans milieu médical, père ignorant ou cautionnant vaguement cette conduite.

Description clinique Ø Symptômes témoins d’une pathologie carentielle • Retard staturo-pondéral – Dénutrition – Nanisme psycho-social • Retard du développement psychomoteur • Refus de soins médicaux • Troubles du comportement – – Conduite d’évitement Vigilance gelée Attachement sans discrimination Instabilité

Troubles du comportement • Enfant craintif • Méfiance, vigilance anxieuse à l’égard de l’entourage, vigilance gelée • Instabilité psychomotrice, voire agressivité • Manifestations somatiques: douleur abdominale, encoprésie, anorexie mentale, insomnie, cauchemars, hypersomnie • Régression psychomotrice, perte d’intérêt, évitement ou un collage relationnel, attachement sans discrimination • Tableau d’allure autistique : balancements, retrait, arrêt de la communication

Eléments du diagnostic Caractère et association des lésions Ø Régression des lésions et non-réapparition en dehors du domicile des parents Ø Données de l’interrogatoire Ø – Négation de tout traumatisme – Traumatisme sans rapport avec la nature ou l’importance des lésions – Contradiction d’un interrogatoire à un autre – Discordance entre l’interrogatoire du père et de la mère – Facilité avec laquelle on évoque la responsabilité d’un tiers ou d’un trouble du comportement de l’enfant, des troubles de l’équilibre, une fragilité capillaire

Eléments du pronostic • Un enfant victime de mauvais traitements est menacé de : – Mort : 3 - 4 % – Séquelles définitives – Récidives : 50 - 60 % • Evaluation pluridisciplinaire : • Facteurs de fragilisation et de dysfonctionnement familial ü Caractéristiques propres à l’enfant ü Personnalité des parents ü Environnement socio-culturel ü Périodes et situations à risques

FACTEURS DE FRAGILISATION ET DE DYSFONCTIONNEMENT FAMILIAL 1) DONNEES PROPRES A L'ENFANT – – – Enfant adultérin ou né d'un 1 er mariage Enfant non désiré Enfant agité et ayant des troubles du sommeil Enfant anorexique Enfant ayant une malformation ou tout autre handicap – Enfant qui incarne l'abandon du conjoint, un deuil concomitant à sa naissance – Prématurité – Enfants séparés de leur milieu familial, présentant des troubles du comportement du retour liés à leur difficulté d'adaptation

FACTEURS DE FRAGILISATION ET DE DYSFONCTIONNEMENT FAMILIAL 2)DONNEES LIEES A SA FAMILLE ET SON HISTOIRE Troubles psychopathologiques § Alcoolisme aigu (acte impulsif) ou chronique (négligence, abandon) § Psychose, état dépressif grave § Toxicomanie § Immaturité : inaffectivité, intolérance à la frustation, incapacité de supporter les servitudes occasionnées par la présence de l’enfant ou de percevoir ses besoins Antécédents d'enfance avec situations perturbantes à type § § § de carence massive d'abandon de placement de dissolution familiale parfois victime de sévices

Antécédents de sévices chez les parents Etude de Hunter RS et Kilstrom N Am J Psychiatry 1979; 136: 1320 -6 49 parents ex-enfants maltraités 9 enfants maltraités 233 parents ex-enfants non maltraités 1 enfant maltraité Enquête prospective : 9/49 Enquête rétrospective : 9 / 10 18 % d’enfants maltraités 90 % des enfants maltraités chez des parents qui ont des parents été maltraités qui ont été maltraités

FACTEURS DE FRAGILISATION ET DE DYSFONCTIONNEMENT FAMILIAL 3) DONNEES LIEES A L'ENVIRONNEMENT SOCIOCULTUREL Familles défavorisées : l Insuffisance de ressources l Chômage l Situations familiales complexes l Mauvaises conditions de logement l Pauvreté culturelle l Isolement l Difficultés d'adaptation et d'intégration sociale Familles avec conditions socio-économiques favorables Périodes de vulnérabilité

PERIODES DE VULNERABILITE • Modification du statut matrimonial • Survenue d’une grossesse ou naissance non désirée • Déménagement • Retour en famille d’un ou plusieurs enfants placés • Perte d’emploi • Problème psychiatrique aigu

Diagnostics différentiels • Les lésions sans traumatisme – Syndrome hémorragiques: • Constitutionnels: – hémophilie, – maladie de Willebrandt • Acquis : – purpura thrombopénique idiopathique, – vascularite, – purpura rhumatoïde – Maladies osseuses • Ostéopathie constitutionnelles: – Ostéogenèse imparfaite ou maladie des « os de verre » maladie de Lobstein – Maladie de Menkes – Kyste osseux – Hyperostose corticale infantile de Caffey • Ostéopathies acquises par: – Les infections : syphilis congénitale, ostéomyélite – Les cancers: leucoses, métastases osseuses – Les déficits vitaminiques: rachitismes, scorbut – Insensibilité à la douleur

Diagnostics différentiels. Cao-Gio • Lésions fictives – Taches mongoloïdes – Mythomane, fausse accusation – Images radiologiques normales mimant une lésion – Vaisseau nourricier – Variantes de la normale appositions périostées physiologiques du nourrisson (entre 6 et 10 mois au niveau du fémur ou de l’humérus)

Conduite à tenir Ø Ne jamais rester seul pour analyser une situation Ø Ne pas croire qu’on va régler seul la situation Ø Respecter le champ professionnel de l’autre Ne pas se prendre pour un justicier

Conduite à tenir Structures de protection de l’enfance Ø DAS (Conseil Général) : Direction des Affaires Sociales – ASE : Aide Sociale à l’Enfance – PMI : Protection Maternelle et Infantile – Service social Ø Intervention d’urgence : – Police, gendarmerie – Hôpital Ø Procureur de la République : Ø Juge d’instruction Ø Juge des enfants peut : juger se saisir, instruire,

Code de déontologie médicale Ø Article 43 : – Le médecin doit être le défenseur de l'enfant malade lorsqu'il estime que l'intérêt et la santé de celui-ci est mal compris ou mal servi par l'entourage. Ø Article 44 : – Lorsqu'un médecin discerne qu'un mineur auprès duquel il est appelé est victime de sévices ou de privations, il doit mettre en oeuvre les moyens les plus adéquats pour le protéger en faisant preuve de prudence et de circonspection mais en n'hésitant pas, si cela est nécessaire, à alerter les autorités compétentes s'il s'agit d'un mineur de 15 ans.

CODE PENAL De l'atteinte au secret professionnel Ø Article 226 -13 üLa révélation d'une information à caractère secret par une personne qui en est dépositaire soit par état ou par profession, soit en raison d'une fonction ou d'une mission temporaire, est punie d'1 an d'emprisonnement et de 15 245 € (100 000 F) d'amende

CODE PENAL De l'atteinte au secret professionnel Ø Article 226 -14 L'article 226 -13 n'est pas applicable. . . ü à celui qui informe les autorités judiciaires, médicales ou administratives* de privations ou de sévices, y compris lorsqu’il s’agit d’atteintes sexuelles dont il a eu connaissance et qui ont été infligés à un mineur ou à une personne qui n'est pas en mesure de se protéger en raison de son âge ou de son incapacité physique ou psychique… ü Au médecin qui, avec l’accord de la victime, porte à la connaissance du Procureur de la République les sévices ou privations qu’il a constatés, sur le plan physique ou psychique, dans l’exercice de sa profession, et qui lui permettent de présumer que des violences physiques, sexuelles ou psychiques de toute nature ont été commises. Lorsque la victime est mineure, son accord n’est plus nécessaire ü Le signalement aux autorités compétentes effectué dans les conditions prévues au présent article ne peut faire l’objet d’aucune sanction disciplinaire du conseil de l’Ordre

* Signalement aux autorités Ø Administatives : – Président du Conseil Général, représenté par le responsable de la CDAS Ø Médicales : – Médecin départemental de la PMI – Médecin inspecteur de la DDASS – Président du Conseil départemental de l’Ordre des médecins Ø Judiciaires : – Procureur de la République (substitut chargé des mineurs) – Juge des enfants • aux services de police ou de gendarmerie

CODE PENAL non dénonciation de crime Ø Article 434 -3 – Le fait, pour quiconque ayant eu connaissance de mauvais traitements ou de privations infligés à un mineur de 15 ans ou à une personne qui n'est pas en mesure de se protéger en raison de son âge, d'une maladie, d'une infirmité, d'une déficience physique ou psychique ou d'un état de grossesse, de ne pas en informer les autorités judiciaires ou administratives est puni de 3 ans d'emprisonnement et de 45 735 € (300 000 F) d'amende. –. . . sont exceptées dispositions qui précèdent les personnes astreintes au secret dans les conditions prévues par l'article 226 -13

CODE PENAL non assistance à personne en danger Ø Article 223 -6 – Quiconque pouvant empêcher par son action immédiate sans risque pour lui ou pour les tiers, soit un crime, soit un délit contre l'intégrité corporelle de la personne, s'abstient volontairement de le faire est puni de 5 ans d'emprisonnement et de 76 225 € (500 000 F) d'amende. – Sera puni des mêmes peines quiconque s'abstient volontairement de porter à une personne en péril l'assistance que, sans risque pour lui ou pour les tiers, il pouvait lui prêter soit par son action personnelle, soit en provoquant un secours.

Conduite à tenir : Circuit du signalement Sources d’information : structures d’accueil, hôpitaux, médecins, services sociaux, associations, autres institutions (école), population, famille Evaluation de la situation par l’équipe de circonscription Sans suite Prise en charge par l’équipe de circonscription Transmission de signalement écrit à l’ASE pour décision Sans suite Prise en charge par l’équipe de circonscription Décision administrative (mesure éducative, accueil provisoire) Signalement au Procureur de la République Non-lieu Saisine du Juge d’instruction Saisine du Juge des enfants Décision judiciaire (mesure éducative, mesure d’observation, placements…)

ABUS SEXUELS M. ROUSSEY

Définition OMS Sévices exercés sur un enfant par un adulte ou une personne nettement plus âgée à des fins de plaisir sexuel Définition de Henry Kempe L’abus sexuel se définit comme la participation d’un enfant ou d’un adolescent mineur à des activités sexuelles qu’il n’est pas en mesure de comprendre, qui sont inappropriés à son âge et à son développement psychosexuel, qu’il subit sous la contrainte par violence ou séduction ou qui transgressent les tabous sociaux

Définition de Martine Rouyer • Les abus sexuels incluent toutes les formes d’inceste, la pédophilie, les attentats à la pudeur, l’utilisation des enfants à des fins pornographiques et la prostitution infantile • C’est-à-dire toutes formes de relations sexuelles, hétéro ou homo • Non seulement lorsqu’il y a accouplement • Mais en cas de contact orogénital, anal, de masturbations, • Toutes conduites impliquant une proximité corporelle excessive érotisée, • À chaque fois que le voyeurisme, l’exhibitionnisme sont imposées à l’enfant

Typologie selon le degré de relation entre l’abuseur et la victime • Abus intrafamiliaux : inceste • Extrafamiliaux : – Proches de la victime – Inconnus de la victime • Place particulière : abus commis dans les lieux où l’enfant est placé hors de sa famille : sévices institutionnels (familles d’accueil, établissements, lieux de vie : centres de vacances) révélation toujours difficile et dramatique, tant l’enfant est le sujet de pressions et d’opprobes

Typologie selon la gravité de l’acte : 3 types d’abus • Abus de la sphère sensorielle (du domaine de l’excitation) – Appels téléphoniques, exhibitionnisme publique ou privé, images porno (prise de vue ou visionnage), conversations salaces en présence des enfants • Abus du stade de la stimulation – Contacts érotiques ou porno, baisers, caresses, masturbation, contacts génitaux incomplets, tous attouchements • Abus du stade de la réalisation – Tentative de viol ou viol avec pénétration, anale, vaginale, orale

Autre Place particulière • Actes commis conformément à un rite culturel et / ou religieux : – La civilisation occidentale judéochrétienne rejette l’excision considérée comme barbare mais admet la circoncision – Ce sont incontestablement des actes violents à l’égard des enfants • Est-ce des abus ? • L’adulte règle à travers ses actes son tribut à la culture et aux traditions A la différence de l’adulte abuseur qui recherche une jouissance sexuelle aux dépens d’un enfant

Abus sexuels et justice • Que ce soit viol, inceste, attentats à la pudeur sont interdits par la loi (art 331 et 333 du CP) • Attouchement = délit = tribunal correctionnel • Viol = crime = cour d’assises • Peine aggravée – s’il s’agit d’un mineur < 15 ans – ou si l’agresseur est un ascendant ou une personne ayant autorité sur l’enfant • Peut aller jusqu’à 20 ans de prison

L’abus sexuel est un phénomène rare mais • 1 fille / 8 1 garçon / 10 < 18 ans • 1 fille / 25 1 garçon / 33 viol, inceste • 1 agresseur / 4 est un membre de la famille • 1 agresseur / 2 est un ami de la famille • 8 / 10 : abus répétés

L’agresseur est un inconnu mais dans 85 % des cas, l’enfant connaît son agresseur (parent, ami de la famille, voisin) dans 40 % des cas, c’est le père ou celui qui joue ce rôle 3 % des agressions sont commises par des femmes

Les victimes d’abus sexuels sont des adolescents mais Tous les âges sont concernés, fille ou garçon généralement de 4 à 11 ans 22 % < 6 ans

L’agression est brutale, laissant l’enfant couvert de blessures mais Habituellement, pas de violence physique L’agresseur utilise plutôt persuasion, menaces et corruption

L’abus sexuel est un « incident » isolé qui ne se reproduit pas mais 88 % des cas dénoncés sont des abus sexuels répétés. La situation peut perdurer jusqu’à l’adolescence

L’agression se produit dans les bois, les parcs et les terrains de jeux mais Elle a très souvent lieu dans un environnement familier à l’enfant (sa propre demeure, celle d’un parent ou d’un ami de la famille)

L’enfant invente des histoires d’abus sexuels mais Il n’existe aucun témoignage d’enfant ayant menti à ce sujet Lorsque l’enfant ment, c’est habituellement pour se sortir du pétrin, non pour s’y précipiter

30 % des allégations des abus sexuels : enfants de moins de 5 ans Contexte précis : divorce des parents 6 fois + d'allégations toujours des jeunes enfants Examen physique le + souvent normal Tout repose sur la parole de l'enfant Importance de la 1ère déclaration Sinon effet "perroquet" : l'enfant répète à un enquêteur en présence de sa mère, ce qu'il a déjà dit à sa mère lors de ses questions suggestives

Hubert Van Gijseghem : "L'enfant mis à nu" Les sources de contamination du discours de l'enfant Les pièges de la suggestibilité Ø L'effet Rosenthal (1976) ou le biais du chercheur : phénomène par lequel l’observateur qui attend ou anticipe un résultat a de bonnes chances de le trouver : le chercheur trouve que ce qu’il veut cher et ne voit pas ce qui se passe à côté.

Interrogatoire de l’enfant est modifié par • L’utilisation de termes techniques que l’enfant ne connaît pas ou n’ose pas utiliser • Le syndrome d’adaptation, constitué de 5 composants – – – Notion du secret Sentiment d’isolement et de désorientation Impression d’être piégé et accomodation à cette situation Révélation tardive et peu convaincante rétractation • Les occultations mnésiques

EXAMENS EN CAS D'AGRESSION SEXUELLE

CAT en cas d'agression sexuelle Consult. spontanée Amenée par la police Réquisition Urgence med. car lésions passagères et prélèvts & Tts urgents Interrogatoire (tact et douceur) Ex. général et gynéco Prélèvts cyto bactério, sang - pièces à conviction génétiques sur spz h) Assistance psycho immédiate Prévention MST grossesse +/ Cartes (délai de 12 Organiser encadrement psycho à distance Prévoir ultérieurs prélèvts Certificat détaillé