La neurologie dans la population avec retard mental

La neurologie dans la population avec retard mental: Expériences sur le terrain 1

Le neurologue o Le neurologue: définition? 2

Le neurologue o Le neurologue de ville : limites ? 3

La neurologie dans la population avec retard mental: o L’idée évoquée par la notion de retard mental implique l’handicap est acquis tôt dans la vie. Cependant pour le neurologue, la prise en charge des patients avec handicap mental ne se différentie pas selon que ces patients ont acquis tôt ou non leur atteinte cérébrale o La spécificité de la prise en charge de ces patients provient entre autre du fait que ces patients : 4

La neurologie dans la population avec retard mental: o Ont la plupart un déficit d’expression orale qui rend l’approche diagnostique plus complexe o Présentent la plupart un déficit de compréhension nécessitant la participation de la famille ou des proches voire de leur représentant légal pour appliquer un traitement o Qu’ils présentent des troubles du comportement et un retard de développemental les conduisant à vivre dans des milieux spécialisés 5

Caractéristiques du retard mental o o o Ni maladie, ni syndrome, ni un groupe de maladies Aussi difficile que de définir l’intelligence 2002 Association américaine sur le retard mental : “Mental retardation is a disability characterized by significant limitations both in intellectual functioning and in adaptive behavior as expressed in conceptual, social, and practical adaptive skills (aptitudes)” o Co-morbidités : troubles du comportement, émotionnels, psychiatriques n n Psy primaire : autisme, labilité émotionnelle, hyperactivité, déficit de l’attention, baisse de vigilance Psy secondaire : dépendance, frustration avec trbles comportement : agression, autoaggression, stéréotypies (Miller 1992). 6

Le patient o Avec retard mental : o Illustration d’une personne atteinte d’une encéphalopathie congénitale 7

X. X. A. 1969 (39 ans) o 9 mois Epilepsie o Scoliose congénitale sur hypoplasie hémicorporéale D 9 (op âge 14 ans) o Surinfection pulmonaire par bronchoaspiration o « Régression » psychomotrice 8

Rôle du neurologue ? o Spécifier la sémiologie des crises o Lire les anomalies électroencéphalographiques (EEG) o → Tenter de déterminer une entité nosologique puis appliquer un traitement 9

X. X. A. 1969 Sémiologie des crises o Enfance : spasmes avec état de mal o Crises procursives avec chutes brutales et blessures de la face o Nombreuses absences surtout le matin au réveil associées à une atonie de la tête, de la partie supérieure du corps, avec parfois généralisation secondaire o Absences avec atonie générées par le mouvement (épilepsie réflexe de type kinésigénique) o Crises tonico-cloniques généralisées 10

X. X. A. 1969 Electroencéphalographie o Foyer lent et irritatif à gauche o Bouffées d’ondes généralisées à l’hyperventilation o Activité paroxystique(polypointes) facilitées par la baisse de l’état de vigilance o Micropointes occipitales prolongées sans manifestations cliniques (SREDA, Subclinical Rythmique Electrographic Discharges of Adult)) 11

EEG à l’état de veille F 8 -T 4 T 4 -T 6 FP 2 -F 4 F 4 -C 4 C 4 -P 4 P 4 -O 2 FP 1 -F 3 F 3 -C 3 C 3 -P 3 P 3 -O 1 F 7 -T 3 T 3 -T 5 T 4 -C 4 C 4 -CZ CZ-C 3 C 3 -T 3 FZ-CZ CZ-PZ *PG 1 -OZ 1 sec 50 µV 12

EEG : Baisse de la vigilance F 8 -T 4 T 4 -T 6 FP 2 -F 4 F 4 -C 4 C 4 -P 4 P 4 -O 2 FP 1 -F 3 F 3 -C 3 C 3 -P 3 P 3 -O 1 F 7 -T 3 T 3 -T 5 T 4 -C 4 C 4 -CZ CZ-C 3 C 3 -T 3 FZ-CZ CZ-PZ *PG 1 -OZ 1 sec 50 µV 13

X. X. A. 1969 : Diagnostic o Syndrome de Lennox-Gastaux 14

Syndrome de Lennox-Gastaut o Débute entre 2 et 8 ans o Myoclonies, “Petit mal” = absence typique et P. -O. à 3 Hz, Absences particulières avec perte partielle de conscience, chutes soudaines (Gibbs et al 1939)(Lennox and Davis 1950) (Gastaut et al 1966) o Aggravation de l’épilepsie, des fonctions intellectuelles, troubles de la personnalité et du comportement (Roger et al. 1989) 15

Lennox-Gastaut : étiologie o 30% cryptogénique o 70% symptomatique (pré ou périnatal, sclérose tubéreuse, porencéphalie, dysembryoplastique, . . (Quarato et al 2002) o Atteinte lobe frontal (Hughes and Patil 2002) o Prévalence : 10% des épilepsies avant 15 ans 16

Epilepsie et handicap psychomoteur o Une « lésion » du système nerveux au cours de son développement implique nécessairement une limitation fonctionnelle cérébrale et augmente l’incidence d’une maladie épileptique 17

X. X. A. 1969 Traitements entrepris phénobarbital (Luminal), phénitoïne 1972 idem + acide valproïque (Dépakine) 1973 clonazépam (Rivotril) en plus 1983 Bithérapie : VPA + clonazépam 1995 VPA + clonazépam + lamotrigine (Lamictal) o 1996 Remplacement du clonazépam par le clobazam (Urbanyl) o Réserves de diazépam microclysma (Valium) et/ou midazolam en gouttes nasales (Dormicum) o o o 18

X. X. A. 1969 Evolution o Les manifestations épileptiques se modifient au cours du temps ou suite à certaines modifications thérapeutiques. En particulier : o Disparition des crises procursives avec l’introduction de la lamotrigine o o o Apparition spontanée de crises type absences répétées et atonie, sur plusieurs minutes voire une heure avec quelques rémissions Diminution de l’épilepsie réflexe par la substitution du clonazépam au profit du clobazam Manifestation de type vagale (moiteur des mains, pâleur, tremblements) liée à la substitution d’une benzodiazépine vers une autre (clonazépam vers clobazam) 19

X. X. A. 1969 : 2006 1) Essai du Keppra o Une tentative d’introduction du Keppra pour diminuer de nouvelles crises procursives occasionnant des blessures se solde par : o Un changement du comportement : agressivité, troubles de l’humeur, grincement des dents → retrait du traitement o Mise en évidence dans la littérature d’effets délétères sur le comportement dans une population de personnes avec handicap mental 20

X. X. A. 1969 Modification du comportement ? 21

X. X. A. 1969 Troubles du sommeil (1999) o Besoins d’uriner la nuit avec levers fréquents (10 à 20 x) : recherche d’une infection urinaire négative o Recherche de troubles hormonaux (absence de règle et prise de poids) non confirmés o Introduction de produits phytothérapeutiques : inefficaces o Hydrate de chloral : effet favorable 22

X. X. A. 1969 Troubles du sommeil (1999) o Pas de contraceptif oraux car aggravation de l’épilepsie dans le passé et risque d’abaissement du seuil épileptogène par les oestrogènes (la progestérone a plutôt un effet protecteur, il faut trouver un index de susceptibilité oestrogène sur progestérone favorable). Administration d’oestrogènes par voir vaginale : pas d’amélioration. Régime avec diminution des hydrates de carbone. Échographie abdominale sp. o L’électroencéphalogramme est inchangé o La patiente n’est pas fatiguée, c’est l’entourage qui s’épuise 23

X. X. A. 1969 Troubles du sommeil o Collaboration des services hospitaliers 24

X. X. A. 1969 Troubles du sommeil 2000 -2003 o Polysomnographie centre du sommeil à Berne (autorisation pour hospitalisation extra cantonale accordée) : o Question: crises nocturnes ? o Réponse : pas de réveils intempestifs nocturnes mais : o Activité épileptique dans le sommeil lent léger (typique s. Lennox-Gastaut) o Activité temporale gauche o Suspicion de surdosage de la lamotrigine 25

X. X. A. 1969 Troubles du sommeil ? o Transfert pour hospitalisation à Genève : effet insomniant possible de la lamotrigine ? o Réponse : pas de réveils nocturnes intempestifs, surdosage non confirmé de la lamotrigine o survenue la journée de pseudocrises et la nuit de crise toniques axiales 26

X. X. A. 1969 Troubles du sommeil ? o Réunion tripartite : éducateurs, parents et médecins : o Enseignements à tirer de ces 2 hospitalisations en milieu spécialisés pour le sommeil et l’épilepsie o Discussion d’un état partiellement régressif de la patiente (baisse de dynamisme et langage oral plus difficile). Nécessité logopédie ? Introduction de la mélatonine pour le sommeil ? 27

X. X. A. 1969 Troubles du sommeil ? o La patiente dérange les voisins et frappe aux portes (internat), elle se rend aux toilettes mais n’urine pas vraiment. Echec de la mélatonine puis du zolpidem (Stilnox). Irritation et inquiétude des parents. Établissement d’un calendrier précis des heures de sommeil o Bilans EEG et sanguins sans particularités o Holter EEG en janvier 2004 : pas d’éléments EEG pouvant expliquer les troubles du sommeil 28

X. X. A. 1969 Troubles du sommeil ? o Remarque : la patiente dort bien lorsqu’elle est dans le lit avec sa mère ! o Sur l’idée d’une éducatrice, on fait porter à la patiente un gilet de contention la nuit, ce gilet ne l’empêche pas de se mouvoir dans le lit, il offre toutes les garanties de sécurité : o il n’y a plus de réveils nocturnes, le sommeil est continu !!! 29

X. X. A. 1969 Troubles du sommeil ? o On en conclut que ce gilet, non seulement ne dérange pas la patiente, mais il lui apporte un sentiment de sécurité, et que ces réveils intempestifs étaient liés à une angoisse et non une épilepsie nocturne ! o Les médicaments hypnotiques sont définitivement stoppés 30

Le patient avec retard mental o Déficit d’expression orale qui rend l’approche diagnostique plus complexe o Nécessité de la participation de toutes les parties à la recherche d’une causalité à un trouble du comportement 31

La parole est donnée aux parents et soignants: Quelles sont les attentes des proches ou du personnel soignant à l’égard du neurologue en ville ? Réponses : 32

Les parents ou parenté o Neurologue réceptif au monde du handicap mental, aux besoins du patient et de son entourage, avec un regard différent de celui du psychiatre, un regard orienté vers le dysfonctionnement cérébral, la neuroimagerie, les traitements, effets 2 aires, etc. o Spécialisation en neuropsychiatrie ? nécessaire, aussi pour améliorer les rapports entre les spécialistes et la personne handicapée et leur famille 33

Les parents ou parenté o Le neurologue est utile pour le réconfort de parents dont 2 filles ont: Handicap mental sévère Ne savent s’exprimer ni par la parole, ni par les gestes Des périodes de comportement incompréhensible, type colère violente jusqu’à se jeter parterre Réactions inhabituelles : réveils fréquents la nuit, cris aigus sans raison, refus de s’alimenter sans troubles physiques apparents 34

Les parents ou parenté o On attend de lui: o Qu’il nous reçoive le plus vite possible et sans formalité o Qu’il tente bien sûr de déterminer la cause des comportements inadéquats o Au besoin qu’il prescrive les médicaments adéquats o Qu’il apaise nos propres angoisses parce qu’il faut savoir que nous ne nous habituons jamais à ces comportements inattendus o En y réfléchissant bien, c’est peut-être par cet aspect que le recours au neurologue nous paraît le plus essentiel 35

Les parents ou parenté o La pathologie principale de mon frère est son épilepsie qui a entraîné sa déficience mentale, avec des troubles du comportement, en lien avec son âge mental, le milieu et la prise en charge dont il bénéficie 36

Les parents ou parenté o Le neurologue de ville fait des examens du cerveau, prescrit des médicaments, évalue leurs effets, il a une vue à long terme de l’histoire de son patient. De plus, il reçoit son patient, les éducateurs et leur famille dans le cadre de sa consultation, il prend acte des remarques et observations. Un échange a lieu et est suivi de décisions 37

Les parents ou parenté o Il permet parfois une hospitalisation (en l’occurrence suite à un AVC), il permet de prescrire certains examens en donnant des informations complémentaires aux médecins de l’hôpital (problème familial de résistance à un anticoagulant) 38

Les parents ou parenté o Il considère la famille comme partenaire et envoie des comptes rendus des rapports et éventuelles modifications thérapeutiques envisagées. 39

Les soignants o En tant que soignants face à une personne cérébro-lésée nous constatons : n n n n Une perte des initiatives et des actions Une restriction des champs d’intérêt Une grande desinhibition Une tendance à être inadéquat Des accès dépressifs ou anxieux Une grande difficulté à tolérer la frustration Des troubles de la concentration, mémoire, raisonnement, gestion des AVQ 40

Les soignants o Nous attendons des médecins : n n n Beaucoup d’écoute lors des visites Des mots rassurants et réconfortants Qu’il fasse la part des choses Qu’il ait un échange avec le personnel soignant avant de prendre des décisions Sa présence lors de réunions de réseaux 41

Les soignants o Nous attendons du médecin qu’il traite nos patients comme n’importe quel autre patient adulte en tenant compte de ses particularités, selon les capacités cognitives. Nous demandons à être présents lors des consultations afin de transmettre nos observations, remarques et attentes en vue d’une meilleure observance de nos patients, nous tenons à être informés sur les traitements et recommandations. Le médecin peut s’appuyer sur l’entourage du patient et doit aussi cher à entretenir une relation privilégiée avec le patient 42

Les soignants o Bien que nous ne soyons pas médecins, notre expérience avec les personnes handicapées nous procure une forme de savoir qui, souvent pour une question de langage, ne nous est pas toujours évident de communiquer au corps médical. Le neurologue peut alors nous servir de traducteur de ce savoir en termes spécifiques qui nous échappent. 43

Les soignants o Il peut reformuler dans un langage accessible aux soignants et parents, des données pointues. Par sa présence aux réunions tripartites, le neurologue nous offre la possibilité d’une autre porte d’entrée pour la compréhension de la personne handicapée. Sa vision complémentaire permet de mieux distinguer ce qui dépend d’une problématique psychiatrique de ce qui est lié à la chimie du cerveau et relève donc de la neurologie 44

Les soignants o Travail à accomplir en amont des futurs médecins : sensibilisation aux personnes handicapées pour vaincre une peur souvent présente, pour utiliser un langage simple parlé lentement, il faut parfois enlever sa blouse blanche, expliquer que la personne vient juste dire bonjour, avant de pouvoir venir en consultation etc. des petites choses qui vont garantir une bonne prise en charge. Cela pourrait éviter certains médecins de refuser des résidents. 45

Les soignants o Il faut développer un bon partenariat avec les institutions (dont le personnel soignant / éducateur a une bonne vision générale de la personne, de son histoire, de ce qui est possible ou non avec elle, du travail éducatif. Les parents ont aussi une bonne mémoire, une vision souvent différente et complémentaire. Le médecin doit écouter tous les acteurs, tenir compte des avis des équipes qui prennent en charge les personnes handicapées 46

Les soignants o A l’hôpital nous battons pour pouvoir faire lors d’une narcose, des examens par plusieurs médecins de spécialités différentes pour éviter l’angoisse de plusieurs narcoses chez des personnes que l’hôpital traumatise et qui ne peuvent pas être examinées autrement 47

« Conclusion » 48

Bertolt Brecht o On dit d’un fleuve emportant tout qu’il est violent mais on ne dit jamais rien de la violence des rives qui l’enserrent 49

Retard mental “Mental retardation is a disability characterized by significant limitations both in intellectual functioning and in adaptive behavior as expressed in conceptual, social, and practical adaptive skills (aptitudes)” 50

. o. 51

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Retard mental o Origine multiple (tableaux 1 à 5) o Causes spécifiques souvent difficiles à déterminer malgré imagerie et génétique o Risque relatif est augmenté avec baisse du niveau socioéconomique (Kiely 1987; Roeleveld et al 1997). 54

Etiologies du retard mental (1) o Sociocultural or environmental o • Nutritional deprivation o Developmental or cerebral dysgenesis o • Anencephaly o • Neural tube defects o • Encephalocele o • Holoprosencephaly o • Lissencephaly o • Micrencephaly o • Megalencephaly o • Hydranencephaly o • Porencephaly o • Schizencephaly 55

Etiologies (2) o Chromosomal or genetic o • X-linked syndromes o • Multiple minor congenital anomaly syndromes o • Contiguous gene syndromes o • Single gene disorders o Metabolic o • Peri- and postnatal hypoxic-ischemic encephalopathy o • Hypoglycemia o • Severe hypernatremia o • Enzyme defects 56

Etiologies (3) o Prematurity o • Intracranial hemorrhage o • Hydrocephalus o • Periventricular leukomalacia o • Periventricular hemorrhagic infarction o Traumatic brain injury o • Physical abuse, maternal trauma, birth trauma o Endocrine o • Hypothyroidism o • Hyperthyroidism o • Hypoparathyroidism 57

Etiologies (4) o Nutritional o • Severe pre- and postnatal protein malnutrition o • Periconceptual folate deficiency o • Vitamin and essential element deficiency o Infection o • Toxoplasmosis o • Syphilis o • Rubella o • Cytomegalovirus o • Herpes simplex virus o • Streptococcus o • Human Immunodeficiency Virus 58

Etiologies (5) o Toxic exposures o • Heavy metal poisoning o • Alcohol related birth defects o • Ionizing radiation o • Drug embryopathies o • Teratogens o Cerebrovascular o • Hemorrhage o • Multiple infarctions o • Venous sinus thrombosis o Neurocutaneous syndromes o • Neurofibromatoses o • Tuberous sclerosis 59

Etiologies (6) o Neuromuscular disorder o • Myotonic dystrophy o • Dystrophinopathy o • Cerebro-ocular muscular dystrophy 60

5 exemples o Lésionnel (2) o Génétique (3) 61

Porencéphalie encéphaloclastique o Troubles intellectuel (1/3 si atteinte unilatérale, env. 100% si bilatéral) o Épilepsie partielle ou West (spasmes) o Paralysie cérébrale o Exemple posture de décortication adulte avec hémiparésie spastique. Le kyste porencéphalique fait suite à une hémorragie intraventriculaire chez l’enfant prématuré. (Uvebrant 1988; Miller 1992). 62

Imagerie de la porencéphalie o MRI demonstrating right porencephalic cyst o The lateral ventricles are enlarged; the porencephalic cyst communicates with the central part of the right lateral ventricle. 63

Hémiparésie (ou paralysie cérébrale) … 64

Epilepsie et paralysie cérébrale o o o Term infants may exhibit no symptoms or signs at birth. When symptoms manifest, they are represented in most cases by focal motor seizures, or slight hemiparesis, contralateral to the involved side. The long-term clinical outcome again depends on the site and size of porencephaly. Children with mild lesions may have improvement or even disappearance of motor deficit by the age of 2 years. Children with more extended lesions may develop hemiplegic or tetraplegic cerebral palsy. Intellectual impairment is present in about onethird of unilaterally affected children and in most patients with bilateral involvement (Uvebrant 1988; Scher et al 1991). Epilepsy manifest as West syndrome in the first year of life or as partial epilepsy later in childhood. Infantile spasms are usually controlled by steroid therapy, but partial seizures can subsequently appear, particularly in infants with frontal lobe involvement (Cusmai et al 1993). In childhood, epilepsy occurs in about one-third of term infants with focal brain damage, whereas it is uncommon in preterm children with intraventricular hemorrhage (Uvebrant 1988). In most patients, epilepsy is characterized by partial seizures whose semeiology is consistent with the epileptogenic area located close to porencephaly; . A minority of patients with circumscribed MRI lesion may show a more diffuse epileptogenicity, (related to a widespread brain damage or resulting by secondary bilateral synchrony of frontal foci) with tonic and atonic seizures (Carreno et al 2002). A peculiar epileptic syndrome frequently present in patients with porencephaly, likewise in patients with hemiplegic cerebral palsy resulting from congenital (or acquired early in life) unilateral brain damage is startle epilepsy (Caraballo et al 2004). In startle (réflexe) epilepsy, sudden tonic contraction of the paretic limbs are induced by auditory, or less frequently, somatosensory stimuli. The reflex seizures are brief, lasting less than 30 seconds, but usually frequent and may determine falls to the ground, thus impairing the everyday life. The ictal EEG of reflex seizures is characterized by a vertex high voltage discharge followed by diffuse flattening or low amplitude 6 Hz to 11 Hz activity. In most cases, startle epilepsy is refractory to antiepileptic drugs. Sporadic unprovoked seizures, mostly of focal type, are associated and usually precede the onset of … 65

Syndrome de Lennox-Gastaut o Pointes ondes à 2 Hz (Gibbs et al 1939) o Absences particulières, perte partielle de consc. o “petit mal” = absence normale et P. -O. à 3 Hz o Retard mental, myoclonies, absence atypique, crise astatique (drop) (Lennox and Davis 1950) o Description sémiologie EEG (Gastaut et al 1966) o Classifiée comme épilepsie cryptogénique ou symptomatique o Débute entre 2 et 8 ans, chutes soudaines, troubles du comportement. Puis aggravation de l’épilepsie, fonctions intellectuelles et trbles personnalité (Roger et al 1989) 66

Lennox-Gastaut : étiologie o 30% cryptogénique o 70% symptomatique (pré ou périnatal, sclérose tubéreuse, prencéphalie, dysembryoplastique, . . (Quarato et al 2002) o Atteinte lobe frontal (Hughes and Patil 2002) o 10% des épilepsie avant 15 ans 67

Lennox-Gastaut : traitement o o VPA / absences LTG, TPX / crises atoniques FBT / c. atoniques et comportement Autres ? 68

Causes génétiques o Angelmann o Fragile X o Northern epilepsy 69

Syndrome d’Angelman o o o Retard mental sévère Accès de rires Ataxie Epilepsie Quelques caractères morphologiques « happy pupets syndrome » (Angelman 1965) (Williams and Frias 1982) o Prévalence 1: 20 000 – 1: 12 000 (Steffenburg et al 1996; Buckley et al 1998). 70

Angelman: clinique Retard mental profond Expression orale très pauvre Troubles de l’équilibre et mouvement Rires fréquents, personnalité excitable, hyperactivité motrice, troubles de l’attention o Microcéphalie > 80% o Epilepsie > 80% o + Autres signes morphologiques de la face, mouvements bouche, position des bras, fascination de l’eau … (Williams et al 1995) o o 71

Angelman : épilepsie o 80% au-delà de 2 ans (Buntinx et al 1995) o Parfois convulsions fébrile au début o Absence atypique, épilepsie myoclonique, atonique, partielle complexe, tonique et tonico -clonique (Minassian et al 1998) o EEG: décharges frontales 3 c/s haut voltage, fond à 6 c/s, décharges postérieures 3 -4 c/s activérd par fermeture des yeux (Laan and Vein 2005) o Neuroimagerie non spécifique o Traitement: VPA, Topiramate, ETX, PB, B 2 D (Ostergaard and Balslev 2001; Clayton-Smith and Laan 2003; Guerrini et al 2003; Nolt et al 2003) 72

Angelman : DD / Epilepsie et EEG (Minassian et al 1998; Valente et al 2003) • West syndrome • Lennox-Gastaut syndrome • Doose syndrome • Occipital epilepsy • Rett syndrome (Valente 2003) • Methylene tetrahydrafolate reductase deficiency o • ATR-X o • Gurrieri syndrome o o o 73

Angelman : génétique o 80%: délétion 15 q 11 -13, atteinte sévère, épilepsie sévère o 2% Disomie uniparentale (anomalie héritée d’un seul parent): atteinte moins sévère o 5 -10%: gène UBE 3 A maternel o 15 -20% sur base clinique seule Clayton-Smith and Laan 2003; Guerrini et al 2003) (Makedonski et al 2005) 74

Angelman: physiopathologie o Le gène UBE 3 A code pour des protéines impliquées notamment dans la régulation de synapses GABAergiques o D’autres gènes du chr 15 q 11 -13 codent pour des sous-unités de récepteurs GABA-A o Cela explique l’épilepsie ou même les troubles du sommeil ou même les performances motrices altérées (Bruni et al 2004; Dan et al 2004; Miano et al 2004) 75

Fragile X syndrome o La cause la plus commune de retard mental héréditaire o Triplet CGG amplifié sur gène fragile du long bras chromosome X o Homme>femme o Analogie physiopathologique avec ataxie spinocérébelleuse, mal. Huntington, dystrophie myotonique et atrophie musculaire spinale (Verkerk et al 1991). 76

Fragile X syndrome: clinique o o o o Retard mental Troubles comportement Macroorchidisme Macrocephalie, exotropie oculaire Laxité ligamentaire, pieds plats Prolapsus mitral Epilepsie partielle complexe et généralisée (Musumeci et al 1999) 77

Fragile X syndrome: Physiopathologie o Fragile X Mental. Retardation. Protéine déficit → diminution AMPc (système de second messager de divers neurotransmetteurs) (Berry-Kravis and Huttenlocher 1992) o Rôle dans la maturation des dendrites neuronaux (Hinds et al 1993) o Neurones amygdaliens, hippocampe et noyaux de la base (Paradee et al 1999) 78

Northern epilepsy Famille finlandaise Syndrome : Epilepsie progressive avec retard mental 79

Northern epilepsy o o o o o Début dans l’enfance avec troubles cognitifs associés (Hirvasniemi et al 1994; 1995). Souvent déclenché par la fièvre Crises généralisées tonico-cloniques aggravées à la puberté État confusionnel post-ictal de plusieurs jours 30% crises partielles complexes (clonies, automatismes, vomissements) Régression partielle de l’épilepsie à l’âge adulte Détérioration du développemental 2 à 5 ans après le début de l’épilepsie : démence à 30 ans, troubles moteurs et équilibre 30% troubles de l’acuité visuelle et/ou anomalies oculaires Origine génétique chr 8 p 23 codant pour une protéine membranaire (Tahvanainen et al 1994; Ranta et al 1996; 1997; 1999; 2000). 80

Northern epilepsy : Physiopathologie o Lipofuscinose ceroïde neuronale o Hippocampe CA 2 CA 3 CA 4 o Anomalie sous. -unité C d’une enzyme mitochondriale et autre enzyme activatrice d’une protéine de membrane (sphingolipide) o Dans 11 familles dont l’origine est une famille finlandaise rurale au 17ème siècle (Hirvasniemi et al 1994; 1995). 81

Nothern epilepsy : examens o Atrophie tronc cérébral et cervelet o Puis atrophie cérébrale o EEG : Ralentissement de l’activité de fond Activité épileptique Disparition plus tardive de l’activité de sommeil o Tt clonazépam, le plus efficace. Peut normaliser l’EEG (Hirvasniemi et al 1995). 82

Syndromes associant épilepsie et retard mental o o o o Sturge-Weber Epidermal naevus Hypomélanose de Ito Miller-Dieker et lissencéphalie classique Heterotopie sous-corticale classique Angelman Polymicrogyrie Sclérose tubereuse Dravet (épilepsie myoclonique sévère) Lennox-Gastaut Aicardi West Fragile X Rett Metaboliques varia (…) Etc… 83

Epilepsie en bref o Epilambanein: saisir par surprise o Jackson 19ème: décharges soudaines, temporaires et excessives de cellules instables d’une partie de la substance grise du cerveau o 20ème : Naissance de l’EEG (Berger, Gibbs, Lennox et Gastaut) o Classification des crises et syndromes épileptiques o Chirurgie de l’épilepsie, imagerie fonctionnelle et cartographie cérébrale o Recherche fondamentale: anatomique, génétique, électrophysiologique, plasticité cérébrale, kindling etc. 84

Moyens d’investigation o o o Electroencéphalographie standard EEG prolongé, polysomnographie Cartographie cérébrale Imagerie cérébrale anatomique Imagerie cérébrale fonctionnelle 85

Electroencéphalographie Perturbation de l’activité de fond Asymétrie Activité spécifiquement épileptique Réactivité à l’endormissement, au réveil, à l’hyperpnée, à la stimulation lumineuse intermittente, à divers stimuli o Corrélation clinique o Exemples : dias suivants o o 86

Handicap psychomoteur o o o - Retard mental reconnu depuis les temps bibliques Moyen âge: intérêts légaux et médicaux à distinguer les idiots des lunatiques (trouble inné versus trouble acquis ou temporaire) 16ème siècle: idiot = incapacité de compter jusqu’à 20, de nommer ses parents, de s’habiller ou sortir seul. Sans danger pour la société. Le lunatique lui est une menace pour lui-même ou autrui 1614 Montaldo (Florence) dans Archipathologia distingue le retard mental, la maladie mentale, la démence et le delirium. Leur origine est cérébrale. Le retard mental est soit un déficit de naissance soit acquis en postnatal 87