La dpendance et la rsistance Valrie Prseault valerie

La dépendance et la résistance Valérie Préseault valerie. preseault@umontreal. ca

Contenu du cours �Modèle bio-psycho-social �Étapes de changement �Outils de détection et évaluation �Entretien motivationnel �Iceberg et balance �Gestion expérientielle �Vignettes cliniques

Modèles théoriques - modèle moral - modèle médical - modèle bio-psycho-social (1990) - Loi de l’effet E = S + I + C - Réduction des méfaits vs abstinence

Différents types de traitement �AA �communauté thérapeutique �Interne vs externe �Centres publics (individuel, couple, groupe, familial) �Écoles �Traitement dans les programmes en détention �Prévention �Traitement auprès des proches

Toxicomanie �Définition selon OMS (organisation mondiale de la santé) 1 - désir compulsif de consommer une substance 2 - phénomène de tolérance 3 - dépendance psychologique et physique 4 - conséquences nuisibles 10% de population développe dépendance face à la consommation et 2, 1% pour le jeu

Étapes de changement �Procheska et Diclemente (1982) �Stades de motivation �Ceci permet de situer la personne �Motivation fluctue

Stades de motivation Procheska et Diclemente Pré-contemplation Chute et rechute maintien décision action

Pré-contemplation �Je n’ai pas de problème et je ne veux pas changer de comportement �À faire: créer relation de confiance �Semer le doute �Passer tests et donner résultats �Commencer la balance décisionnelle �Pas en groupe de thérapie

Contemplation �Oui j’ai un problème mais je veux changer plus tard, pas tout de suite �Donner feedback sur les aspects négatifs de la consommation �Balance décisionnelle, exercice de la chaise vide �Échelle de Rollnick �Augmenter la dissonnance cognitive �Laisser le client dans l’ambivalence, terminer entrevue rapidement, éviter qu’il se restabilise �Projeter dans comment ça pourrait être

Décision-préparation �J’ai un problème et je veux changer �Regarder le menu d’options �Lui demander ses solutions et possibilités et les renforcer �Exercice de l’escalier, une étape à la fois, petits objectifs

Action �J’ai un problème, je veux changer et je me mets en action, je fais des choses concrètes �Mettre l’emphase sur les bons coups et points positifs �Travail sur les compétences, renforcer ce sentiment d’efficacité �Inclure les proches

Maintien �J’ai changé depuis au moins 6 mois et je maintiens les changements �Valider la difficulté à cette étape et le découragement possible �Développer stratégies pour se récompenser �Parfois les proches sont moins présents �Aller cher des cheerleaders

Chute et rechute �Différencier chute et rechute �Se faire une trousse de secours en avance, avoir des plans �En avoir parlé aux autres étapes afin de dédramatiser

Indicateurs

Indicateurs de toxicomanie et jeu �Difficultés de sommeil �Isolement social, évite certaines personnes �Repli sur soi, parle moins ou parle beaucoup plus �Changement d’humeurs fréquents, instabilité �Problèmes d’argent �Problème alimentaire (mange plus ou peu) �Augmentation de l’anxiété

Outils de détection � 4 questions pour la consommation �AUDIT (alcool) Saunders et al 1993 �DAST (drogues) �DEBAT-JEU (jeu) �Différence entre détection et évaluation �IGT (Indice de Gravité en Toxicomanie) �DSM �SOGS

Cage-aid � 4 items � Passation d’une durée de 2 min. � Pour adultes � Drogues/alcool � Avez-vous jamais senti que vous deviez diminuer votre consommation d’alcool ou de drogues ? � • Est-ce que des personnes vous ont importuné en vous critiquant au sujet de votre consommation d’alcool ou de drogues ? � • Avez-vous jamais éprouvé du remords ou de la culpabilité au sujet de votre consommation d’alcool ou de drogues ? � • Avez-vous déjà commencé la journée en buvant ou en prenant des drogues pour vous donner de l’aplomb ou pour vous débarrasser de la sensation de gueule de bois ? � Si 2 réponses positives référer en évaluation

2 ième étape �Questionnaire AUDIT à remplir �Questionnaire DAST �SOGS �Donner résultats à la personne et référer au besoin �Évaluation plus poussée dans un centre de réadaptation en dépendance

Facteurs de risque �Faible estime de soi �Manque de moyens pour affronter le stress �Faible tolérance à la frustration �Difficultés d’auto-contrôle �Impulsivité �Problèmes de santé physique �Problemes de santé mentale �Insatisfactions dans différentes sphères de vie

Facteurs de risque (suite) �Surconsommation dans la famille, antécédents �Difficultés à s’exprimer, communiquer �Problèmes familiaux �Isolement social �Grande accessibilité aux produits �Tolérance du milieu face à la prise de substances * Les facteurs sont individuels, contextuels et sociaux

Facteurs de protection �Soutien, réseau social, meilleur prédicteur �Degré de satisfaction �Variété de moyens pour gérer les émotions �Avoir des passions

Entretien motivationnel �C'est « une méthode de communication à la fois directive et centrée sur la personne, ayant pour objectif d'aider les changements de comportement en renforçant les motivations intrinsèques par l'exploration et la résolution de l'ambivalence » �Miller et Rollnick en 1991 puis détaillé en 2002

Ambivalence � 80% des gens face au changement présentent une ambivalence �Utiliser la balance décisionnelle �Échelle de Rollnick 0 ______________ 10 importance 0 ______________ 10 confiance 0 ______________ 10 temps opportun

Réactance psychologique

Réactance psychologique �Concept de réactance psychologique (Brehm) tendance à faire le contraire �Quand la personne sent que sa liberté d’agir d’une certaine manière est menacée elle agira à l’encontre de cette menace.

Balance décisionnelle Janis et Mann

FLAMES (Bien, Miller et Boroughs 1993) �F eed-back personnalisé �L ibre arbitre (choix) �A vis (conseils) éclairés �M enu d’options �E mpathie �S entiment de compétence (efficacité personnelle) Bandura 1995

Exemples de questions 1 - Lui demander de décrire le problème 2 - Encourager à parler de ses peurs et préoccupations 3 - Parler de ses intentions de changer 4 - Parler de ses compétences à changer Évaluer le temps et l’argent investis dans l’activité

Rôle de l’intervenant �Aider la personne à se positionner, prendre une décision face à un éventuel changement �Donner de l’information �Faire réfléchir

Fausses croyances �La personne doit reconnaître son diagnostic ou qu’elle est malade �Le thérapeute est expert �Motivation extrinsèque ne fonctionne pas �Demander à l’autre de se reconnaître comme alcoolique (étiquette) �Doit exprimer désir de recevoir de l’aide �Résistance = déni

Réalité � 20% des clients arrivent prêts à changer (volonté et confiance) �Il est normal de ressentir de l’ambivalence �La motivation se promène �Chute et rechute fait partie du processus de changement

Iceberg

Balance

Traitement �Thérapie interne vs externe (aucune différence, Miller et Hester) �Moins de 10% vont cher de l’aide �La majorité des gens qui veulent un changement le font sans aide professionnelle (Sobell 2000) � 80 -90% des gens cessent de fumer cigarette sans aide (Sobell 2000) �Thérapie brève vs de longue durée (études en 1995, Miller) �Différencier un moyen d’un objectif

À faire �Parler des avantages de la consommation �Faire ressortir les éléments contradictoires du discours �Faire la nouille sympathique, le colombo �Éviter la résistance, rouler avec (akïdo) �Balance décisionnelle (Janis et Mann 1977) �Éviter de moraliser, de prendre position, de dire quoi faire �Roue de satisfaction des sphères de vie

À faire (suite) �Laisser la personne prendre sa propre décision, lui laisser le pouvoir �Donner de l’information �Faire des reflets simples et double-face �Axer sur les compétences et les forces �Utiliser les questions ouvertes �En hébergement expliquer les règles et conséquences et les appliquer

À éviter �Entrer en confrontation �Rassurer (réponse appui) �Tenter d’arriver trop rapidement à une décision �Influencer la décision, dire quoi faire mais de façon subtile �Restabiliser la personne avant qu’elle ne quitte la rencontre

Prévention de la rechute �Cartes sur soi (flash cards) �Enveloppe, trousse de secours �Balance décisionnelle, se projeter dans ce qu’il pourrait perdre, le prix à payer �Gestion expérientielle �Développer des alternatives à la consommation �Identifier les situations à risque dans le détail �Que la personne se connaisse le plus possible �Exercice du livret de timbres

Prévention de la rechute (suite) �Éviter certains endroits ou personnes �Se faire accompagner �Changer meubles de place �Faire jeux de rôles, les faire pratiquer �Voir certaines personnes à différents moments (matin) �Faire liste situations et gens à risque �Organiser son temps �Se coucher plus tôt, éviter état de fatigue �Faire gérer argent par q. q. d’autre �Manger q. q. chose �Augmenter les activités non-compatibles avec la consommation (danse, chant) �Faire la liste des rituels (vêtements etc…)

Gestion expérientielle

Gestion expérientielle �André Therrien �Courbe du plaisir �Les 3 lois (intensité, réciprocité, désensibilisation) �Intensité: tout ce qui monte redescend �Réciprocité: plus l’intensité monte plus le plaisir est intense, plus il est court, plus la récupération est longue �désensibilisation

Gestion expérientielle (suite) �Plaisir optimal vs maximal �Plaisir initial vs plaisir actuel �C’est quoi le prix à payer �Raconter le meilleur trip et le moins bon �Faire de l’éducation �Associer un plaisir à la récupération �Développer le plaisir pallier

Santé mentale et dépendance �Intervenir en toxicomanie avec une clientèle qui n’a pas le droit de consommer �Interactions médicaments et drogues/alcool �Suivi dans la communauté �Consommation peut accentuer les probl. de santé mentale �Auto-médication �Consommation peut diminuer efficacité d’un médicament

Santé mentale et dépendance �En Ontario, par exemple, on estime que de 15 à 45 p. 100 des personnes qui reçoivent des services de santé mentale éprouvent des problèmes cooccurrents de toxicomanie, et que de 75 à 100 p. 100 des personnes recevant des services de toxicomanie éprouvent des problèmes concomitants de santé mentale (Ruth et coll 2005)

Lien �Par exemple, des données récentes provenant d’enquêtes sur la population canadienne révèlent que : � • 16, 1 p. 100 des personnes ayant reçu un diagnostic de trouble mental pendant leur vie ont eu un problème de toxicomanie au cours de l’année précédente ; � • 27, 5 p. 100 des personnes ayant un problème d’alcool auront aussi une maladie mentale au cours de leur vie ; � • 38, 3 p. 100 des personnes ayant un problème de toxicomanie non lié à l’alcool auront également un trouble de la santé mentale au cours de leur vie ; � • Le risque de maladie mentale s’accroît avec la gravité du problème de toxicomanie. Par exemple, les personnes ayant un problème lié à la consommation d’alcool ou d’autres drogues étaient deux fois plus susceptibles de répondre aux critères relatifs à la maladie mentale pendant leur vie, alors que celles ayant un problème de dépendance étaient quatre fois plus susceptibles.

Educ’alcool �Consommation 2 -3 -4 -5 ou 0 2: Femme se limite à 2 consommations par jour 3: Homme se limite à 3 consommations par jour 4: Femme ne devrait pas consommer plus de 4 consommations par fois 5: Homme ne devrait pas consommer plus de 5 consommations par fois 0: s’abstenir de consommer 1 journée par semaine

Femmes et la consommation �Femmes 9 à 11 consommations par semaine maximum �Ceci n’égal pas 11 le même soir �Le système digestif des femmes réagit plus que celui des hommes à l’alcool, plus de conséquences physiques à long terme � 35 cons. + par semaine alco-choix au CLSC

Sevrage �Posibilité de danger pour alcool et médicaments �Indices: tremblements, maux de ventre, nausées, sueurs, hallucinations, insomnie, délire, convulsions. �Parfois ne pas cesser la consommation (ex: femmes enceintes et cannabis)

Défis criminologie et toxicomanie �Intervention et confidentialité (ex: client qui vend) �Jeunes et confidentialité (jeune 14 ans surconsomme, sa sécurité en jeu? ) �Contexte est différent de d’autres milieux en criminologie �Milieu très thérapeutique