Pharmaco dpendance grossesse et nouveaun Cest comme au

Pharmaco dépendance, grossesse et nouveau-né C’est comme au marchand: plein de choses, mais si l’on Sait ce que l’on veut, le choix est plus facile Oreste Battisti 1

Pour ce qui est du Syndrome de sevrage néonatal aux drogues Oreste Battisti 2

La prise en charge d’un nouveau-né en cas de toxicomanie (ou mieux pharmacodépendance ) maternelle u u u L’ abord pédiatrique doit être global: chaque individu dans une famille; Tenir compte de la physiologie de la grossesse, de l’attachement et des facettes particulièrement importantes du développement; L’idéal est une consultation pédiatrique prénatale; Chez les adultes ( et les enfants ! ), imprimer la distinction entre Mère et Femme, et entre Père et Homme; Tenir compte de la physiopathologie de la pharmacodépendance; Importance d’une approche en groupe, en réseau et selon un protocole de surveillance, investigations et traitement; Oreste Battisti 3

Chaque individu… est autre chose qu’un consommateur de produits u u u u u Ratio H/F = 2 C’est la femme qui est toxicomane, et non la mère. Problèmes de santé physique ( surtout les infections et les problèmes de nutrition ) Problèmes psychologiques: mauvaise estime de soi, mauvaise confiance en soi et au futur, dépendance émotionnelle, faiblesse dans les relation interpersonnelles, manque de fantaisie ou de métaphore, manque de tolérance dans les affects; Antécédents d’abus physiques, notion de violence familiale Névrose d’angoisse, dépression ( « médicaments du corps et de l’esprit » ) Difficultés matérielles, d’insertion professionnelle et culturelle Besoin d ’ « inquisition » , tendance au jugement moral Fragilité dans la neurobiologie moléculaire Oreste Battisti 4

Et la société… u u u Les grandes étapes de chaque individu dont les fameuses étapes d’attachement et de ddétachement Les gens ne sont pas homogènes La remise en question Le contexte économique L’attitude vis-à-vis de l’alcool, des médicaments neuroleptiques, des opiacés Oreste Battisti 5

Et la détoxification… u u u - Sa définition: réduire ou anéantir les effets dune pharmacodépendance, tout en minimisant le sevrage Chez 2/3 patients, on aura > 2 cycles d’une durée allant de 12 à 18 mois Motivations possibles: diminuer ou relâcher temporairement les pressions; Diminuer les dépenses; Souhaiter devenir consciemment et définitivement « libre » de toute drogue Oreste Battisti 6

Epidémiologie u Chiffres imprécis : u Enquête rétrospective en 1994: 1 bébé /1000 naissances /an ; HAUMONT D. , BLUM D. Motherhood and drug addiction Epidemiologic enquiry in Belgium. 9. 6. 94 u Enquête basée sur une évaluation du nombre de toxicomanes féminins et du taux de fécondité: 200 bébés/an à Bruxelles; Parentalité et toxicomanie, Février 1995 Oreste Battisti 7

La grossesse est à risques… u u u Rappels de la physiologie neurobiologique et comportementale: systèmes opioïdes et non opioïdes, hormones placentaires, importance de la lumière, de l’oralité et du tube digestif, de l’odorat, du sytème vestibulaire, des sens cutanés, des neurotransmetteurs; Mauvaise nutrition, mauvais suivi, infection Souvent, on retrouve plusieurs drogues Abus physique Plus grande fréquence d’avortement, d’ hypertension, de diabète, de retard de croissance intra-utérin, de prématurité, de malformations ( SNC, arbre urinaire, tube digestif, membres inférieurs: soit effet teratogène, soit par vasoconstriction ) Oreste Battisti 8

Les difficultés de l’attachement u u Au niveau des deux: la communication ( repas et « jeux » ); Au niveau de la mère: la génétique, les hormones, les drogues, l’anesthésie, la prématurité, l’allaitement; Au niveau de l’enfant: les opioïdes ( les phases gustatives, ingestives et absorbatives ), et le système catecholaminergique ( phase de l’odorat, des contacts tactiles et des stimulations vestibulaires ); possibilité d’inervention de la melatonine; Perturbations comportementales possibles parfois jusqu’à 4 mois après le terme; Oreste Battisti 9

Le sevrage ou l’abstinence u u u La perturbation des opioïdes endogènes et chez la mère et chez l’enfant; Le sevrage se marque endéans les 72 hrs dans 80 % des cas, dans les 7 j endéans les 90 % des cas; Le score de L. Finnegan La methadone chez la mère ( sans oublier d’autres techniques, dont l’acupuncture; sans oublier que d’autres drogues sont utilisées concomitamment ); Chez l’enfant: teinture de laudanum, elixir paregorique, sirop de morphine, phenobarbital, valium, chlorpromazine, massages Oreste Battisti 10

Charactéristiques possibles des mères toxicomanes u Conditions socio-économiques sub- optimales u Histoire d ’abus sexuel ( 1/3 ) u Difficultés parentales u Violence domestique u Problèmes psychiatriques u Problèmes nutritionnelles u Association fréquente avec l ’alcool et le tabac Oreste Battisti 11

Principales drogues consommées pendant la grossesse u Prise en charge du sevrage différente u opiacés: morphine, méthadone , héroïne , codéine stimulants SNC: cocaïne, amphétamines dépresseurs SNC: alcool, dérivés cannabis, benzodiazépines, barbituriques hallucinogènes: LSD, DET, solvants u u u Oreste Battisti 12

Délai début des symptômes u Dépend: u timing de la dernière consommation u élimination de et des drogue(s) chez le bébé u quantité drogue(s) absorbée(s) Oreste Battisti 13

Délai début des symptômes Beginning of symptoms heroin methadone codeine barbiturates benzodiazepines ethanol cocaine, amphetamines phenothiazines hours 1 6 12 24 weeks 1 2 3 4 Oreste Battisti 14

Détection toxique chez le bébé u Screening urinaire : Faux négatif si récente consommation non u Accumulation des toxiques dans les tissus : analyse du méconium , cordon ombilical, et des cheveux Oreste Battisti 15

Conséquences exposition de drogues in-utero u Conséquences aiguës => syndrome de sevrage u Conséquences à long terme: – opiacés: diminution taille et densité des neurones, répercussion sur la croissance cérébrale, diminution des scores de développemental et psychomoteur, trouble de l ’attention et de la communication – cocaïne: idem opiacés + troubles de l ’apprentissage, du comportement, de la mémoire, de la stabilité émotionnelle – alcool: diminution taille et densité des neurones, répercussion sur la croissance cérébrale Oreste Battisti 16

Symptomatologie du sevrage u Majoration excitabilité neurologique: irritabilité, trouble rythme sommeil/éveil, hypertonie, trémulations, épilepsie u Troubles gastro-intestinaux: vomissements, diarrhée, constipation, succion non coordonnée u Atteinte système nerveux autonome: instabilité thermique, fièvre, éternuements Oreste Battisti 17

Echelle d ’évaluation: score de Finnegan u u u Loretta Finnegan: néonatologue et psychiatre américaine, 160 publications scientifiques. Score publié en 1975, validé en 1977 Points positifs: usage international > 25 ans, facilité d ’application, non invasif, non coûteux Points négatifs: opérateur dépendant = Subjectif, biaisé par la non compréhension des items Recherche: analyse des mouvements du nouveauné ? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2004 Jul Oreste Battisti 18

Le score de Loretta Finnegan u u u Bien comprendre plutôt que de suivre les items Il est un outil de vigile d’annonce du sevrage Ceux-ci en fait interrogent l’état de santé du système neurovégétatif ( par ex. température corporelle, respiration, sommeil, sécrétions digestives ou respiratoires ou cutanées , les troubles de la motilité intestinale ), l’exagération des réflexes archaïques ( tremblements, Moro, grasping ) , la perturbation des mécanismes de l’auto récomfort ( cri, succion, ), du déséquilibre des neurotransmetteurs ( hypertonie, convulsions ). Il y a un véritable danger d’utilisation sans un bon écolage Je déconseille son utilisation au-delà de 3 semaines de vie; Perte de validité en cas de prématurité Oreste Battisti 19

Bases des protocoles du traitement du sevrage u Choisir un schema pharmacologique u Avec des doses constantes pendant 5 j, puis dégressives quotidiennement et viser à une fin thérapeutique endéans les 15 jours; u Prendre le relais à mis parcours avec les massages corporels ( technique de T. Field ); Oreste Battisti 20

Autres points pratiques protocolaires Guidance interactive parentale; u Attention à la situations financière, administrative, du logement, de l’environnement humain et matériel; u Mise-au-point organique … u Envisager un monitoring et une polysomnographie; u Oreste Battisti 21

Traitement u Applications dans le service de données internationales, validées. u Sources : Comittee on drugs: American Academy of Pediatrics, littérature scientifique récente. Oreste Battisti 22

Traitement u Non lact pharmacologique: AAP 1998, J Hum 20(1), 2004 – Eviter les stimulations excessives: – – – contrôle du bruit et de la luminosité contrôle de la température du bébé, habillage du bébé contention du bébé place des massages accompagner les mères allaitantes ( cfr infra) – Repas plus fréquent et plus calorique ( 150 à 250 cal/kg, versus 160 cal/kg ) Oreste Battisti 23

Traitement u Pharmacologique: u Sevrage opiacés: AAP 1998, Cochrane 2002, Arch Dis Child fetal Neonatal 2002 -2003 – Sirop de morphine : 50μg/kg 4 x /jour PO, titrer selon la réponse clinique dans le temps et les scores de Finnegan. Diminution des doses: 10% tous les 2 -3 jours après stabilisation clinique. – Alternative : méthadone – Abandonné : élixir parégorique: effets secondaires des nombreux excipients (camphre, papaverine, éthanol…) Oreste Battisti 24

Traitement u Pharmacologique: u Autre type sevrage : AAP 1998, Cochrane 2002 – phénobarbital: dose charge discutée , dose entretien 2 à 8 mg/kg PO/ J (~ 5 mg/kg). Diminution des doses: 10% toutes les 48 -72 heures après stabilisation clinique et selon l ’état de l ’enfant – ! Etudes théoriques sur le rat: apoptose neuronale après exposition au long cours , J Neurosci. 2005 Mar 2; 25(9): 2376 -85 Oreste Battisti 25

Traitement u Pharmacologique: u En cas de poly-toxicomanie (opiacés En et autres ) : associer sirop de morphine et phénobarbital; AAP 1998, Cochrane 2002 u Largactil°(chlorpromazine): peu en néonatologie vu les effets secondaires : atteinte cervelet, abaisse le seuil de convulsions , atteinte hématologique ; AAP 1998 Oreste Battisti 26

Méthadone et allaitement u AAP 2001 : levée restriction du dosage de la méthadone ( 20 mg/J ) permettant l ’allaitement maternel. u J Hum lact 20(1), 2004: – passage faible de la méthadone dans le lait : +/- 3% – mais insuffisant pour éviter un sevrage néonatal ( => traitement médicamenteux) – les études actuelles ne permettent pas d ’évaluer d ’éventuelles conséquences néfastes à court et long terme de ce passage sur le développement de l ’enfant. – Le bénéfice de AM > risques potentiels encourus Oreste Battisti 27

Fragilité de l ’allaitement chez les mères toxicomanes u Liste de complications pouvant mener à un échec de l ’allaitement : J Hum lact 20(1), 2004 u irritabilité du nouveau-né: 1°cause => emmailloté, bercement vertical, tenir les mains u labilité des états d ’éveil: => diminuer les stimuli, réveiller doucement u Hypertonicité: =>stimulation orale (D+S) progressive, sinon bébé sur-stimulé => "opistothonos"= échec Oreste Battisti 28

Fragilité de l ’allaitement chez les mères toxicomanes u Incoordination succion-déglutition: intervention logopèdes u écoulement nasal : aspiration douce avant l ’allaitement parfois nécessaire u vomissements : laisser le temps à la digestion Oreste Battisti 29

Allaitement chez les mères polytoxicomanes u Le plus souvent contre-indiqué, du à la toxicité des drogues et de leur métabolites, à court et long terme: u cocaine: irritabilité, vomissement, diarrhée, convulsion ; AAP 2001 u amphétamines: irritabilité, perturbation cycle sommeil-éveil ; AAP 2001 u benzodiazépines: au cas par cas, selon Oreste Battisti 30

Conclusions L ’efficacité de la prise en charge du syndrome de sevrage néonatal et de l ’allaitement maternel est en partie dépendant de l ’accompagnement médicamenteux, psychiatrique et psychologique de la mère, du couple, et ce de façon pluri-disciplinaire. u Importance du suivi pluri-disciplinaire ( cfr effets à long terme) : pédiatre, psychologue, logopèdes, kiné… u Patience ++, mais parfois encadrement strict u Oreste Battisti 31

« dessine moi un mouton… » : le traitement de la pharmacodépendance est encore plus compliqué Il y a le risque de se trouver isolé dans le froid, ou l’impression D’être dans un fleuve qui n’est pas tranquille Oreste Battisti 32