1 Coter sa dpendance Autonomie physique et psychique

1. Coter sa dépendance Autonomie physique et psychique, domestique et sociale 1. Cohérence B 2. Orientation A 3. Toilette • • Haut Bas B B 4. Habillage • • Haut Bas A A 5. Alimentation • • se servir A manger A 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Gestion Cuisine Ménage Transport Achat Suivi traitement Activités temps libre B C C A A B C 6. Elimination • • 7. 8. 9. 10. Urinaire A Fécale A Transfert A Déplacement à l’intérieur A Déplacement à l’extérieur A Communication à distance B TOTAL / 8, 5

Le modèle AGGIR

Spontanément : sans stimulation ou incitation Totalement : l’ensemble des activités du champ analysé est réalisé Habituellement : fait référence au temps et à la fréquence de réalisation, chaque fois que c’est nécessaire Correctement : fait référence à la qualité de la réalisation, la conformité aux usages et la sécurité vis-à-vis de soi et des autres Le codage C correspond pour une activité, à une personne qui ne fait jamais cette activité seule même partiellement et même difficilement. Il faut faire l’activité à la place de la personne ou faire ou encore refaire, en totalité et à chaque fois.

2. Quel syndrome évoquez-vous? Pourquoi? Episode dépressif majeur 2, 5 1. Irritabilité 2. Perte d'énergie 3. Ralentissement psychomoteur 4. Diminution de l’aptitude à penser, se concentrer 5. MMS peu diminué (troubles attentionnels, lien âge, NSC) 6. Pensées de mort récurrentes, risque suicidaire 7. Repli sur soi 8. Réduction des activités 9. Troubles du comportement (alcoolisme compulsif) 10. Retentissement sur les AVQ 11. Veuvage 12. Examen clinique normal TOTAL / 14, 5

3. Quels autres éléments cliniques recherchez-vous 1. Humeur dépressive 2. Diminution du plaisir ou de l'intérêt 3. Perte ou gain de poids ou de l’appétit 4. Insomnies ou hypersomnies 5. Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité 6. Début relativement subit, très rapide 7. Durée d’au moins deux semaines 8. ATCD psychiatriques, dépressifs 9. Anxiété 10. Idées délirantes dépressives 11. Echelle de dépression (GDS Geriatric Depression Scale, Mini GDS) 12. Pas de prise de médicaments dépressogène, pas de cause organique TOTAL / 12

4. Quels examens complémentaires demandez-vous? 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. • • NFS VS ou CRP Ionogramme sanguin Créatinémie Calcémie Glycémie Albuminémie γGT, bilan hépatique TSH (hypothyroïdie) Vit B 12 Folates Imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM) avec des temps T 1, T 2* et FLAIR et des coupes coronales permettant de visualiser l’hippocampe. À défaut une tomodensitométrie cérébrale sans injection de produit de contraste est réalisée TOTAL / 6

5. Quelles mesures médicamenteuses et non médicamenteuses? 1. Hospitalisation initiale (si besoin sous contrainte) 2. Antidépresseur 3. Respecter les contre-indications en fonction de la molécule choisie 4. Dosage à augmenter de façon progressive jusqu’à la dose efficace sans effet secondaire 5. Vérifier bonne tolérance (TA, équilibre, marche) 6. Vérifier efficacité 7. Changer d’antidépresseur si inefficace après 1 mois 8. Durée 9 mois à 1 an après normalisation thymie 9. Diminution progressive des doses à l’issue du traitement 10. Réévaluer fonctions cognitives à distance (6 mois -1 an) 11. Expliquer au patient: maladie et stratégie thérapeutique 12. Expliquer à l’aidant: maladie et stratégie thérapeutique 13. Psychothérapie (soutien, comportemental, familial) 14. Hôpital de jour (psychiatrique) TOTAL / 15 15. Prévenir médecin traitant

Mini-GDS • Vous sentez-vous découragé et triste? oui non • Avez-vous le sentiment que votre vie est vide? oui non • Etes-vous heureux la plupart de temps? oui non • Avez-vous l’impression que votre situation est désespérée? oui non

Evaluer le risque suicidaire • • Niveau de souffrance Degré d’intentionnalité Attitude face aux propositions de soins Impulsivité Facteur précipitant Moyens létaux à disposition Qualité du soutien de l’entourage proche

Facteurs justifiant une hospitalisation • • • Isolement du patient Environnement défavorable Idées suicidaires Dépression délirante Affection somatique associée

• • • • Antidépresseurs Milnacipran Ixel* Venlafaxine Effexor* Duloxétine, Cymbalta * Fluoxétine Prozac* Paroxétine Deroxat* Sertraline Zoloft* Citalopram Seropram* Escitalopram Seroplex * Fluvoxamine Floxyfral * Tianeptine Stablon* Mirtazapine Norset * Miansérine Athymil* Agomélatine Valdoxan Moclobémide Moclamine* NA+ 5 HT autres IMAOsélectifs

6. Expliquez en une phrase le syndrome de fragilité La fragilité constitue un état instable caractérisé par une difficulté d’adaptation aux situations de stress et responsable d’un risque accru de morbi-mortalité, de dépendance et de précarité sociale. 1. état instable 2. difficulté d’adaptation aux situations de stress 3. morbi-mortalité 4. dépendance et de précarité sociale. TOTAL /2

7. Quels sont les arguments en faveur d’un syndrome de fragilité? 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. altération des fonctions cognitives syndrome confusionnel ralentissement, dépression fatigabilité, asthénie altération modérée de l’autonomie risque de dénutrition (protéino-énergétique) risque de chute, faible endurance risque de précarité sociale (veuvage, isolement) TOTAL /4

Fragilité du sujet âgé : attention à ne passer à côté Autonome Fragile Fonction musculaire état nutritionnel fonctions cognitives aptitudes psycho-motricess Dépendant

Syndrome de fragilité Fragilité : concept multidimensionnel Facteurs physiques Facteurs psychiques • génétiques • physiologiques • sensoriels • moteurs • personnalité, résilience • état psycho-thymique • trajectoire de vie • culture, valeurs Sujet âgé Facteurs économiques législatifs • ressources financières • aides matérielles • aides humaines Environnement • familial • social, communautaire • technologique Evaluation multidimensionnelle standardisée

Syndrome de fragilité • Points communs aux différentes définitions – altération des fonctions cognitives (mémoire isolée) – syndrome confusionnel – ralentissement, dépression – altération modérée de l’autonomie – risque de dénutrition (protéino-énergétique) – risque de chute, faible endurance – déficit sensoriel modéré fréquent – risque de précarité sociale (veuvage, isolement)

8. Quelle est la cause la plus vraisemblable des troubles cognitifs? Pourquoi ? 1. 2. 3. 4. 5. Maladie d’Alzheimer Troubles mnésiques Troubles de l’orientation temporelle Troubles du langage (phrase à répéter, fluences) Troubles des fonctions exécutives (TMTB, Stroop, fluences, horloge) 6. Troubles praxiques (horloge, gestes symboliques) 7. Troubles du comportement: apathie 8. Retentissement dans les activités de vie quotidienne 9. Début progressif, déclin cognitif continu 10. Examen clinique normal TOTAL /10

9. Quels autres éléments cliniques recherchez vous pour étayer ce diagnostic ? 1. Troubles gnosiques (difficulté de reconnaissance des objets, des lieux, des personnes) 2. Evaluer l’autonomie (retentissement dans la vie quotidienne) • ADL (activités basiques de la vie quotidienne) • IADL (activités instrumentales de la vie quotidienne) 3. Déclin non lié à une autre pathologie – – – Dégénérescence fronto-temporale (MMS très abaissé) Démence alcoolique Carence (vit B 12, folates) Hypothyroidie Démence sous-corticale Démence vasculaire TOTAL /3

Maladie d’Alzheimer (critères DSM IV) • Troubles mnésiques • Une ou plusieurs perturbations cognitives – Troubles du langage (manque du mot, aphasie) – troubles des fonctions exécutives (faire des projets, organiser, résoudre des problèmes, avoir une pensée abstraite) – Troubles praxiques (altération pour réaliser une activité motrice) – Troubles gnosiques (difficulté de reconnaissance des objets, des lieux, des personnes) • Retentissement des troubles sur la vie quotidienne • Début progressif, déclin cognitif continu • Déclin non lié à une autre pathologie – Confusion, dépression majeure, schizophrénie, – autres démence (vasculaire, DCL, Parkinson. . . ) – Hypothyroidie, carence B 12, folates, PP

Evaluer l’autonomie • Activités basique de la vie quotidienne (ADL) – – – Hygiène corporelle Habillage Aller aux toilettes Locomotion Continence Repas • Activités instrumentales de la vie quotidienne (IADL) – – – – Téléphone Utiliser les moyens de locomotion Prise des médicaments Gestion administrative et financière Courses Cuisine Ménage Lessive

Maladie d’Alzheimer +++ Démences - étiologies Démence vasculaire Démence mixte Autres démences dégénératives D. à corps de Lewy (DCL) Dégénérescences lobaires fronto-temporales Démence Fronto Temporales (DFT) Aphasie primaire progressive (APP) Démence sémantique (variante temporale) Démences sous corticales (Lésions noyaux gris centraux) Démence Parkinson PSP (paralysie supra-nucléaire progressive) Creutzfeldt Jacob Démences « curables » Traumatisme (Hématome sous dural) Tumeurs cérébrales D. Carentielles (vit B 12, folates, Hypothyroidie) D Alcoolique D infectieuses inflammatoires HIV, Syphillis, Herpes, Lyme. . . Intoxication CO

10. Quels examens complémentaires? 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. • • NFS VS ou CRP Ionogramme sanguin Créatinémie Calcémie Glycémie Albuminémie γGT, bilan hépatique TSH (hypothyroïdie) Vit B 12 Folates Imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM) avec des temps T 1, T 2* et FLAIR et des coupes coronales permettant de visualiser l’hippocampe. À défaut une tomodensitométrie cérébrale sans injection de produit de contraste est réalisée TOTAL / 6

Imagerie cérébrale • Recommandée de façon systématique pour toute démence de découverte récente. • IRM – avec des temps T 1, T 2* et FLAIR et des coupes coronales permettant de visualiser l’hippocampe. • (à défaut un TDM cérébral sans injection) • Objectif : – éliminer une tumeur, HSD, HPN – recher des lésions vasculaires associées – visualiser l’hippocampe (coupes coronales), l’atrophie et sa localisation

11. Quelles mesures médicamenteuses et non médicamenteuses ? ● Traitement médicamenteux – Traitements spécifiques de la MA ● Anticholinestérasiques (si MMS > 10) ● Ou antagonistes des récepteurs NMDA (antiglutamate) (MMS < 20) 1 + 0. 5 TOTAL / 3

11. Quelles mesures médicamenteuses et non médicamenteuses ? 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. IDE +++ (préparer les médicaments) Aides domicile/ Aide soignante, Aide ménagère, auxiliaire de vie Port des repas à domicile APA (Allocation Personnalisée d'Autonomie) ALD 15 100% Évaluer risques environnement (Conduite automobile, gaz, fenêtres…) Discuter mesure de protection juridique (curatelle, tutelle) Orthophonie, stimulation cognitive, soutien psychologique kinésithérapie Ergothérapie (aménagement du domicile) Accueil de jour, accueil temporaire, Discuter institution Programme d’aide aux aidants Soutien de la famille (association France Alzheimer CLIC° Personne de confiance Prévenir le médecin traitant TOTAL / 16

Traitements médicamenteux spécifiques • Quels que soient l’âge et le stade de la maladie auxquels le diagnostic est porté (hormis stade très sévère : MMSE< 2), un traitement spécifique doit être envisagé en prenant en compte son rapport bénéfice/risque. • Instauration : neurologues, gériatres et psychiatres. • Stade léger (MMSE > 20) : – Inhibiteur cholinestérase • Stade modéré (10 < MMSE < 20) : – Inhibiteur de la cholinestérase ou un antiglutamate • Stade sévère (MMSE < 10) : – Anti glutamate.

Prise en charge de la MA • Traitement préventif – Traitement antihypertenseur (si HTA) • Traitement médicamenteux spécifiques – Anticholinestérasique – Antagonistes des récepteurs NMDA • Mesures pratiques – – – – – 100% (ALD 15), mesure de sauvegarde (curatelle, tutelle) Eviter conduites à risque (conduite automobile, repas, traitements, budget) Aides domicile (IDE, Aide soignante, auxiliaire de vie…), APA (Allocation Personnalisée d'Autonomie) Orthophonie, stimulation cognitive, soutien psychologique, Ergothérapie, kinésithérapie, Accueil de jour, accueil temporaire Discuter mesure de protection juridique (tutelle, curatelle) Institution • Soutien de la famille +++ (association France Alzheimer, Centre Local d'Information et de Coordination (CLIC) Prévenir le médecin traitant • Personne de confiance