Etude de cas au sein dun Dispositif dAppui

Etude de cas au sein d’un Dispositif d’Appui à la Coordination Cap Autonomie Santé, LANESTER/ QUIMPERLE ( 56)

Cap Autonomie Santé, une réponse tout âge toute pathologie Cap Autonomie Santé est un Dispositif d’Appui à la Coordination Créé en 2018 en réponse à la loi Ma Santé 2022 , les Dispositifs d’Appui à la Coordination ont pour vocation: D ’assurer la réponse globale aux demandes d’appui des professionnels. De contribuer à la réponse aux besoins des personnes en perte d’autonomie et de leurs aidants De participer à la coordination territoriale qui concourt à la structuration des parcours de santé. Cap Autonomie Santé: fusion de 1 PTA, 2 MAIA, 1 CLIC et 3 réseaux de santé monothématiques ( cancérologie, maladies chroniques et gérontologie)

Présentation d’une étude de cas Orienteur: Centre Communale d’Action Sociale (CCAS) Outils d’Orientation: Formulaire de demande d’appui envoyé à Cap Autonomie Santé par e-mail. Problématique rencontrée: Demande d’aide verbalisée par Monsieur en contactant la gendarmerie. Premières actions menées avant orientation: Visite au domicile du CCAS pour livraison d’un colis alimentaire. Information qu’une demande d’accompagnement sera adressée à Cap autonomie Santé. Attentes de l’orienteur : Demande d’évaluation globale pour un accompagnement adapté dans un contexte d’addiction et d’altération de l’état général.

Démarches de Primo-évaluation Orientation de la demande à un Coordonnateur en parcours de santé pour évaluation multidimensionnelle. Etayage des informations obtenues suite aux échanges avec les partenaires existants: Contact téléphonique avec le demandeur ( CCAS) : Refus des aides proposées par le médecin traitant Logement non entretenu et dégradé Monsieur dit attendre l’intervention d’un Service d’Aide A Domicile (SAAD) Contact téléphonique avec le SAAD: Ne connait pas Monsieur Contact téléphonique avec le médecin traitant: Etat Dépressif Chute avec atrophie cérébrale Refus de passage infirmier pour administration du traitement

Système en mouvement Approche Systémique Interaction Gestion administrative et budgétaire Vie Quotidienne M. G 64 ans, Vie seule Santé Psycho-social Interaction

Constat Holistique Psycho-Sociale Vie Quotidienne Actes Essentiels: • N’effectue pas ses soins d’hygiène • Ne se rend pas aux toilettes • S’habille seul Actes de la vie quotidienne: • Se fait livrer les courses • N’entretient pas son logement Environnement Physique: • Propriétaire de son pavillon • Logement dégradé Santé Soins: • Atrophie Cérébrale • Addiction • Traitement pris irrégulièrement Fonctions Mentales: • Désorientation • Agressivité Mobilité: • Chutes régulières en lien avec une conduite addictive Gestion administrative et budgétaire Protection juridique: • Non existante Conditions Economiques: • Pas de difficultés financières mais ne gère plus son administratif. • Notaire en attente d’un appel de Monsieur pour la succession de sa maman. Droits Sociaux: • Pas de droits ouverts en lien avec son autonomie actuelle.

Projet de vie de Monsieur: Maintien à domicile Leviers: Freins: • Présence d’un médecin traitant • Ambivalence de Monsieur dans • Implication du CCAS pour une aide financière l’acceptation des aides envisagées • Acception partielle de Monsieur à • Absence d’entourage familial et amical l’accompagnement proposé Actions envisagées: • Contacter le Territoire d’Action Départemental pour un accompagnement administratif et financier. • Contacter un infirmier libéral pour envisager une intervention journalière pour l’ administration du traitement. • Contacter un Service d’Aide A Domicile pour envisager l’entretien du logement et les courses ( évaluer si besoin d’un premier nettoyage par une entreprise spécialisée. ) • Contacter le notaire de Monsieur pour résoudre la problématique de succession.

Déroulement de l’Accompagnement Ø Réception du formulaire Ø Visite à domicile, évaluation globale et constat holistique: Explications apportées à Monsieur des actions envisagées dans le respect de son projet de vie. Ø Mobilisation des partenaires: • Service d’Aide A Domicile • Médecin traitant • Infirmier Libéral • Territoire d’Action Départemental • Centre Communal d’Action Sociale • Entreprise de nettoyage • Notaire Ø Mise en place du plan d’aide: • Intervention d’une entreprise de nettoyage important • Aide au ménage et aux courses 3 h/semaine • Infirmier 7 j/7 le matin • Reprendre RDV avec le Médecin traitant

HOSPITALISATION SUITE A CHUTE Information transmise aux différents partenaires et contact avec les professionnels du secteur hospitalier Hospitalisation en orthopédie Orientation en Soins de Suite et de Intervention Réadaptation Société de nettoyage au domicile Hydrocéphalie Hospitalisation en neurologie Visite Coord/GDC Orientation en soins de suite spécialisé Retour à domicile avec HAD Agressivité, agitation, accentuation des troubles cognitifs Accompagnement en gestion de cas envisagé Amélioration des troubles et du comportement Visite Coordinateur Organisation d’une RCP au moment du retour à domicile. Evaluation des besoins et bilan suite à l’hospitalisation. Maintien de l’accompagnement du coordinateur

Constat Holistique à 4 mois Soins: • IDEL 1 fois/semaine • Changement de médecin traitant à la demande de Monsieur. Fonctions Mentales: • Amélioration de l’orientation • Désinhibition/Agressivité Mobilité: • Séquelles bras droit suite à la chute Actes Essentiels: • Pas de difficultés Actes de la vis quotidienne: • Se fait livrer les courses • SAAD passe pour l’entretien du logement 1 fois/semaine Environnement Physique: • Propriétaire de son pavillon Histoire de vie: • Veuf depuis 3 ans • Employé de banque à la retraite Environnement Social et Familial: • Pas d’enfants • Pas de relations amicales • Un frère et deux neveux sans relation Habitudes de vie: • Ne sort pas de son domicile Protection juridique: • Requête au tribunal en cours Conditions économiques: • Pas de difficultés financières • Relation avec le notaire pour succession rétablie Droits sociaux: • Allocation Personnalisée d’Autonomie en cours

Conclusion La situation de Monsieur est actuellement stabilisée. Monsieur est a présent accompagné dans son parcours de santé et dans le respect de son projet de vie. Son domicile a pu être réhabilité dans l’objectif de son maintien au domicile. Un plan d’aide a pu être mis en place avec son accord pour pérenniser ce maintien. Cap Autonomie Santé reste en veille de par son appui aux professionnels et sa mission d’accompagnement individuel.