Joyce Mc Dougall Addiction et dpendance Revue franaise

Joyce Mc Dougall, Addiction et dépendance Revue française de la psychanalyse, tome LXVIII, 2004 A méditer… La dépendance est un élément intrinsèque de la condition humaine…Elle est notre destinée, de même que la lutte incessante et inhumaine que nous menons contre elle pour essayer d’y échapper. Les victimes de l’addiction sont toutes engagées dans une lutte contre les dépendances universelles propres à l’être humain, y compris l’illusion de redécouvrir le paradis perdu de l’enfance, la liberté, l’absence de toute responsabilité et de la notion du temps…

§ L’addiction est: une maladie primaire

§ L’addiction est: une maladie secondaire

§ L’addiction est: une maladie du lien

§ L’addiction est: une maladie bio-psycho-sociale

§ L’addiction est: un trouble des émotions

§ L’addiction est: un trouble du comportement

§ L’addiction est: une maladie chronique selon l’OMS

De la substance à l’addiction 1927 -2008 Collaboration avec alcoologie du Département de Médecine Communautaire 1990 Petit-Beaulieu alcoologie Centre Revillod (Acacias) Hôpital de Jour 1978 - 1993 1986 Drop-in (Nant) Hôpital Crêts 1993 1995 1996 toxicodépendance Rue Verte PEPS psychiatrie Réunification substitution Ouverture HDJ Crêts Réunification hospitalier Hôpital Seran Navigation Mai 2008 - Service d’addictologie 1993 1977 Environ 2000 Service d’abus de substance Dpt de psychiatrie 1927 psychiatrie 1995 Division d’abus de substance Dpt de psychiatrie social

Le SA: la structure en 2012 Ambulatoires CAAP Grand-Pré CAAP Arve NANT programme spécialisé) Addiction générale PEPS (programme spécialisé) Consultation Arve Suivi intensif CAAP Grand-Pré CAAP Arve Unités hospitalières Les Chênes à Belle-Idée (Zéphyr et Sirocco) Lits, liaison a BI, activités de transition, évaluation et orientation Mobilité Dispositif mobile: dans tout le service intra-service, Inter service, liaison communautaire, assertivité

< 2005 le service d’abus de substances § Le problème est la consommation et ses conséquences

Approche orientée substance abstinence réduction des risques

En parallèle depuis 1994 Émergence de l’esprit motivationnel: « le patient a sa sagesse, ses ressources et sa capacité à faire des choix » .

Toujours en parallèle… nouvelles addictions cyberaddicton natels travail, sexe… nouvelles populations adolescents cols blancs poly consommations …Bref, en sort de l’alcool et héroïne

De la substance à l’addiction: > 2005, le service d’addictologie § Un nouveau paradigme: L’addiction vue comme un trouble du comportement avec perte de contrôle

Le problème peut être défini comme une perte de liberté

De ce paradigme découle la finalité du traitement La mise en mouvement pour faire un CHOIX ↓ et donc la question du changement et de son évaluation

La question centrale du changement § Qui change § Qu’est ce qui change? § Comment on change? § Pourquoi on change?

La question centrale du changement § Qui change § Qu’est ce qui change? § Comment on change? § Pourquoi on change?

La question centrale du changement § Qui change § Qu’est ce qui change? § Comment on change? § Pourquoi on change?

Comment on change? Expériences réussies Relation thérapeute-patient • Appropriation • Motivation, engagement e c n e l am b iva • « Résistance »

« Ce qui nous incite à revenir en arrière est aussi humain et nécessaire que ce qui nous pousse à aller de l’avant » PP Pasolini

La question centrale du changement § Qui change § Qu’est ce qui change? § Comment on change? § Pourquoi on change?

Pourquoi on change? … « Que je mène ma vie et que ce ne soit pas elle qui me mène » Sénèque (-4 à 61)

Evaluation personnalisée § Comment CE patient autoévalue t’il son comportement, l’impact qu’il a sur sa vie, ses relations, ses aspirations? § Comment se raconte- t’il son histoire?

Un témoignage…

Problématique complexe Traiter une addiction c’est tenir compte de La dépendance Les comportements Les comorbidités Les aspects sociaux Les proches

Problématique complexe Traiter une addiction c’est tenir compte de La dépendance q La substance q Le sevrage

L’alcool § 90% des sevrages d’alcool peuvent se faire en milieu ambulatoire.

Rappel ! Stopper les benzodiazépines en 3 -7 jours Persistance de la symptomatologie anxieuse ? Chercher la comorbidité psychiatrique

Les opiacés § Lors du sevrage, attention à la comorbidité

§ Puissante action stabilisatrice § Opiacés : § Anxiolytiques § Antidépresseurs § Antipsychotiques § Difficulté d’apprécier les problèmes psychiatriques sous-jacents chez des patients sous opiacés § Risque d’apparition des troubles psychiques lors du sevrage

2 ème message: un sevrage n’est jamais banal § Le sevrage thérapeutique se prépare en élaborant l’après-sevrage

Problématique complexe Traiter une addiction c’est tenir compte de: Les comportements q Motivation au changement q Prévention de rechute q Réduction de risques et des méfaits

Quand est ce qu’on change? Merci à Ludovic Lacroix, infirmier au CAAP Arve, pour le dessin

Bien, Miller et Toningan (1993) Miller (2000) Comment on change? § Changement naturel § Changement accéléré par intervention brève § Le changement n’est pas proportionnel à la quantité d’intervention

Les ingrédients du changement § effet confiance/espoir (efficacité personnelle) § des patients § du thérapeute Rogers (1959) § Les effets liés à l’intervenant § empathique § chaleureux § authentique § La demande d’aide

L’ambivalence fait partie du changement et est normale Rester conscient de l’aspect double face du changement

Patient résistant: où est le problème? Style motivationnel Style confrontationnel

Confrontation vs écoute réfléchie P: C’est vrai que j’abuse de temps en temps mais pas avoir un problème de consommation… je ne pense T : Bien sûr que vous en avez un! Vous avez été aux urgences 3 WE de suite pour un coma éthylique! P: C’est vrai que j’abuse de temps en temps mais je ne pense pas avoir un problème de consommation… T: D’un côté vous semblez avoir quelques préoccupations et de l’autre vous ne voulez pas être étiqueté comme "ayant un problème »

Écouter, demander et informer dans le style directif (QF) § T: Le résultat de votre test montre que votre taux de glycémie dans votre sang est trop élevé. Ceci signifie que vous devez vraiment faire attention à votre régime (information). Avez-vous songé à l’adapter? (question suivi d’écoute) § P: Oui, mais ce n’est pas si facile. J’ai essayé mais vous savez comment c’est. Je veux dire ce n’est pas si facile avec mon job. Conduire, être toujours pressé. Vous avez juste le temps d’avaler quelque chose à midi et de continuer sur la lancée § T: Vous ne pourriez pas prendre votre déjeuner avec vous? (information sous forme de question) § P: Oui, je pourrais, mais je suis si occupé le matin… § T: Mon conseil en ce qui vous concerne est de traiter votre alimentation comme une priorité! (information)

Écouter, demander et informer dans le style de type guidance (QO) § T: Le résultat de votre glycémie montre qu’elle est trop élevée et je me demande ce que vous en pensez (question suivi d’écoute) § P: je ne sais pas trop mais ça ne m’étonne pas. Ma vie est déjà assez compliquée comme cela sans se préoccuper encore de tout ça. § T: Il est vrai que vous ne pouvez pas arrêter de vivre à cause de votre diabète (écoute active) § P: C’est vrai, mais je sais que je dois être prudent… § T: De quelle façon? (écoute) § P: J’ai besoin d’être plus attentif à mon régime et de faire de l’exercice. Je le sais mais ce n’est pas si facile

Écouter, demander et informer dans le style de type guidance (QO) suite § T: Qu’est ce qui serait possible pour vous juste maintenant? (question suivie d’écoute)? § P: Ca devrait être de l’exercice mais s’il vous plait, n’attendez pas des exploits de ma part. § T: Un changement dans votre régime ou des exercices serait d’une grande aide (information). Comment allez-vous réussir pour faire plus d’exercice? (demande)

Entretien Motivationnel (EM) § W. R. Miller (USA) et S. Rollnick (GB) au début des années 1980 § STOP au style confrontationnel dans le traitement des addictions (mauvais patient) § Le style du thérapeute devient un facteur déterminant du succès du traitement …

§ Le thérapeute EM crée une atmosphère dans laquelle § c’est le client plutôt que le thérapeute qui devient l’avocat principal du changement § en même temps qu’il devient l’agent de changement principal

Prévention de la rechute § Un terme générique qui renvoie, dans le champ des addictions, à un vaste ensemble de stratégies ayant pour but de prévenir les dérapages et les rechutes

Objectifs généraux de la PR § Aider les personnes à maintenir leurs décisions § Les sensibiliser aux situations et aux divers processus qui pourraient les amener à rechuter § Développer des comportements alternatifs à l’addiction § Apprendre à gérer un dérapage § Tirer un enseignement des dérapages et des rechutes

Pratiquement: apprentissage de nouvelles compétences Gérer son stress Compétences interpersonnelles Résolution de problème Faire face au craving Gestion des émotions …

Réduction des risques et des méfaits Marlatt, 1998 « attitude pragmatique empreinte de compassion » § patient est accepté là où il se trouve avec la substance § substances légales et illégales. § reconnaît les problèmes § réaliste § ne rejette pas l’idée de l’abstinence

Réduction des risques et des méfaits Affiche proposée à Vancouver pour une politique de réduction des méfaits chez les sans-abris

Principes § Acceptation de la définition du patient § Continuum de méfaits toute stabilisation, diminution est un résultat valable. § S’adresser aux méfaits: le but est la diminution § Le patient construit son programme avec notre guidance

Problématique complexe § Traiter une addiction c’est tenir compte de: Les comorbidités

Robert Drake, Mary Brunette, Kim Mueser, Lindy Fox, Doug Noordsy APA, 2004 Prévalence de dépendance ou d’abus de substance selon le diagnostic psychiatrique

Mc Lellan et al, 1983; Velasquez et al, 1999, M. Driessen, 2001 Gravité de la comorbidité Gravité du pronostic addiction

(Mendelson et al. 1986). Les rechutes pourraient découler de lacunes quant au diagnostic et au traitement des pathologies associées à la consommation de substances

Problématique complexe Traiter une addiction c’est tenir compte de Les aspects sociaux

Problématique complexe Traiter une addiction c’est tenir compte de Les proches

Traitement: différents aspects § Mais surtout § rencontrer § explorer (ressources et valeurs) § faire préciser § avoir confiance (dans les ressources du patient)

Merci de votre attention Service d’addictologie Centre collaborateur OMS pour l’enseignement et la recherche sur les addictions