Kognitiv terapi i praksis med fokus p depresjon

Kognitiv terapi i praksis med fokus på depresjon Innlegg på psykiatriveka 2016 Egil W. Martinsen

Varianter av kognitiv terapi • Atferdsterapi (50 -tallet): Atferdsaktivering • Kognitiv terapi utviklet av Aaron Beck på 60 tallet: Identifisere negative automatiske tanker realitetsteste dem og se etter alternativer, etter hvert kombinert med atferdsaktivering • Metakognitiv terapi: fokus på overordnede kognitive prosesser: Oppmerksomhet, bekymring, grubling

Varianter av kognitiv terapi • Mindfulness based kognitiv terapi: Negative tanker og følelser ses på som psykologiske hendelser, som pasienten øver seg på å forholde seg til på en aksepterende måte. Meditasjonsteknikker kan være nyttig. • Acceptance and commitment therapy (ACT): Tanker, følelser og kroppsreaksjoner, slik som smerter, kan ikke unngås. Terapien fokuserer på hvordan en forholder seg til dette, og prøver å utvikle et mer fleksibelt forhold til det.

Spesifikke og uspesifikke faktorer i psykoterapi • Uspesifikke: Kvaliteten på relasjonen, den terapeutiske allianse – Følelsesmessige klima mellom pasient og behandler – Enighet om forståelse av pasientens problemer – Enighet om hvordan samarbeidet for å løse problemene skal være • Spesifikke: Terapeutiske metoder/teknikker – Arbeid med atferd: Eksponering og atferdsaktivering – Arbeid med tankene: ABC-modellen

Kognitiv terapi • En strukturert, tidsavgrenset form for samtalebehandling. • Særtrekk ved kognitiv terapi: – Relasjonen må være god nok – Mer opptatt av hva som vedlikeholder plager enn hva som er årsakene til dem – Fokus på spesifikke metoder for endring

Prinsipper i kognitiv terapi • Terapeutens rolle: Ligner en coach/trener • Sokratisk spørremåte – Dialogen som gjensidig hjelp til erkjennelse – Hjelpe pasienten til å finne svarene selv • Sosialisering og motivering til behandling – Pasienter skal lære om sykdom og behandling (psykoedukasjon) – Idealet er den opplyste, kompetente pasient – Terapeuten skal formidle kompetanse, tro, håp – Hjemmeoppgaver hører med

Gaute (65) • Henvist til DPS fra fastlegen. Mestrer ikke jobben. Nedfor, søvnløs, motløs og sliten • Bakgrunn; Vokste opp med to eldre søsken, som han ble sammenlignet med. Rolig , men ofte tung stemning i heimen. Fikk lite ros og oppmuntring, til tross for gode prestasjoner i skole og idrett. Tenkte alltid at han skulle vært enda flinkere. Opplevde tidlig at det var hans ansvar at andre hadde det bra

Gaute, forts • Tok universitetsutdannelse og ble en ledende fagperson. Giftet seg med en fem år yngre kvinne og de fikk to barn. Han var en omsorgsfull far og ektefelle, men var mye borte fra hjemmet pga. lange arbeidsdager og mye reising. • Fem år tidligere oppdaget han at hadde kona et forhold på si. Dette gikk svært inn på ham. Han ble svært nedfor og tenkte at det var hans skyld.

Gaute, forts. • Kona var villig til å prøve på nytt, men for et år siden fortalte hun at hun ville skille seg og flytte sammen med den andre mannen. Gaute tryglet henne om å komme tilbake, men hun var urikkelig. • Gaute ble fortvilet og mistet nattesøvnen. Han gikk ned i vekt og ble sliten. Det ble vanskelig å konsentrere seg om arbeidet, som tok enda lengre tid.

Gaute, forts. • Han grublet og grublet over hva han hadde gjort feil, som gjorde at ekteskapet havarerte. Han isolerte seg fra venner og hadde lite kontakt med barna. For å klare å sove begynte han å drikke om kveldene. Etter et halvt år oppsøkte han fastlegen og ba om sykmelding, fordi han ikke klarte jobben. Henvist til DPS.

Symptomer og tegn • Følelser • Trist • Motløs • • • Tanker Det er min skyld Hva har jeg gjort galt? Jeg mister jobben Barna vil ikke ha kontakt med meg • • Kroppslige reaksjoner Dårlig søvn Dårlig matlyst Trett • • Atferd Isolasjon Tilbaketrekning Drikke alkohol

Problemliste 1. 2. 3. 4. 5. 6. Få mindre depressive tanker Komme tilbake i jobb Ha mer kontakt med barna Bli mer sosial og ikke isolere meg Bruke mindre alkohol Få et bedre søvnmønster

Kasusformulering/ konseptualisering Barndom/tilknytning/arv Sammenlignet med eldre søsken. Var flink, men fikk lite ros og oppmuntring. Følte at han ikke strakk til. Ikke depresjon i slekten Uhensiktsmessige leveregler Jeg er ikke bra nok. Hvis noe går galt, er det min skyld Kritisk hendelse Kona forlot ham og flyttet sammen med en annen mann Negative automatiske tanker Det er min skyld at hun reiste. Jeg vil alltid være ensom Depresjonssymptomer Atferd (passiv) Motivasjon (initiativløs) Kognitiv funksjon (ukonsentrert) Følelser (trist) Somatisk (sliten og søvnløs)

Årsak og vedlikehold • Årsaksfaktorer – – Arv Barndom/tilknytning Grunnleggende selvoppfatninger Kritiske hendelser (tapsopplevelser) • Vedlikeholdende faktorer – Negative automatiske tanker – Atferd • I kognitiv behandling er fokus på de vedlikeholdende faktorer

Strategi for behandling • • Sykehistorie og diagnose Individuell kasusformulering Problemliste og målsetning Sosialisering til behandling Endringsstrategier: Atferdsmetoder Endringsstrategier: Kognitive metoder Forebygge tilbakefall

Nøkkelelementer i kognitiv terapi • Struktur på samtalene; Agenda • Fokus på endring; tanker og atferd

Fast struktur på den enkelte konsultasjon • 1. Sette agenda for dagen • 2. Hvordan har det vært siden sist? Er det noe du ønsker vi skal snakke om i dag? • 3. Gjennomgang av hjemmeoppgaver • 4. Arbeide med dagens tema • 5. Nye hjemmeoppgaver • 6. Hvordan har denne timen vært?

Farer for avsporing • • • Synke hen i mismot (Depresjon er smittsomt) Miste strukturen på timene Glemme hjemmeoppgavene Slutte for tidlig med spesifikke metoder Behandler blir utelukkende en container

Behandling: En serie konsultasjoner Arbeide systematisk og gjentagende med å hjelpe pasienten til å: • Erfare hvordan egen atferd påvirker tanker og følelser • Identifisere negative automatiske tanker og komme opp med alternative tanker • Til slutt blir dette ferdigheter som pasientene mestrer på egenhånd

Hjemmeoppgaver • Viktig element i kognitiv terapi. Øker den terapeutiske tid. • Oppgavene må være overkommelige og meningsfulle. • Gautes første hjemmeoppgave: Lese en informasjonsfolder om depresjon og kognitiv terapi. Oppgaven bidrar til å sosialisere ham til behandlingen

Endringsstrategi: Atferdsmetoder • Be pasienten kartlegge alle aktiviteter 24 timer 7 dager i uka • Skåre grad av glede (G) og mestring (M) ved alle aktiviteter på en 0 -10 skala (0= ingen glede/mestring, 10= maks glede/mestring • For Gaute: Situasjonen var verst når han lå om kvelden hjemme alene og forsøkte å sove • Han hadde det best når han var sammen med andre mennesker

Atferdsintervensjon • Endringsforslag 1: Øke aktiviteter forbundet med glede og mestring • For Gaute: – Hvem kan du ta kontakt med? – Venner, barn, jobben? – Fysisk aktivitet? • Endringsforslag 2: Redusere aktiviteter forbundet med lite glede og mestring – Søvnhygiene – Alkohol

Endringsstrategi: ABC-metoden • Lære å identifisere negative automatiske tanker (disse er i utgangspunktet ubevisste) • Lære å stille spørsmålstegn ved gyldigheten eller hensiktsmessigheten ved dem. • Er det andre, mer hensiktsmessige måter å forstå denne situasjonen på? • Bruke ABC-skjema (Activating – belief – consequences. På norsk: Situasjon-tankefølelse-handling)

ABC-metoden: Identifisere negative automatiske tanker • Arbeidsprinsipp: Starte med å finne et tidspunkt der følelsen ble sterk. Identifiser situasjonen der dette skjedde, deretter atferd og til slutt tanke • Situasjon: Møter en kollega på butikken. Hun hilser ikke • Tanke: Hun liker meg ikke • Følelse: Trist og lei seg • Atferd: Går hjem og grubler

ABC-metoden Lete etter alternative tanker • Situasjon: Møter en venn på gata. Vennen hilser ikke • Alternativ tanke: Hun er distre. Hun har problemer hjemme. Hun er nærsynt, men liker ikke å bruke briller.

Teste ut den alternative tanke • Situasjon: Møter en venn på gata. Vennen hilser ikke • Opprinnelig tanke: Hun liker meg ikke. Hvor trist blir du? 7 -8 • Alternativ tanke: Hun er alltid distre. Hun har problemer hjemme. Hvor trist blir du? 3 • Hva lærte du av dette?

ABC-metoden forts. Utforske alternativ atferd • Situasjon: Møter en venn på gata. Vennen hilser ikke • Følelse: - Trist og lei meg. • Atferd: - Går hjem og grubler. • Alternativ atferd: Kunne du gjort noe annet enn å gå hjem å legge deg? - Besøke en hyggelig venn. Hvordan ville det påvirket humøret? – Jeg pleier å ha det hyggelig sammen med ham, og føler meg ofte vel i hans selskap.

Andre metoder for å arbeide med negative automatiske tanker

Negativ automatisk tanke: «Jeg kommer til å miste jobben» • Argumenter som støtter tanken • Jeg har vært sykmeldt i 4 uker • Jeg er 65 år • Argumenter som ikke støtter tanken • Jeg har arbeidet her lenge • Jeg har lang erfaring og bred kompetanse • Jeg har vært lite sykmeldt • Ingen har vært misfornøyd med jobben min • Bedriften har en troverdig seniorpolitikk

Teste ut negativ automatisk tanke: «De ønsker å bli kvitt meg på jobben» • • Pasientens hypotese; Tanken er sann Legens hypotese; Tanken stemmer ikke Teste hypotesen: Gaute må oppsøke jobben og se hva som skjer • Samme metode kan brukes overfor tanken: • «Barna ønsker ikke å ha kontakt med meg»

Kognitiv terapi Arbeide systematisk og gjentagende med å hjelpe pasienten til å: • Se sammenhengen mellom egen atferd og følelser • Identifisere negative automatiske tanker og komme opp med alternativer, gjerne også teste ut tankene • Til slutt blir dette ferdigheter som pasientene mestrer på egenhånd

Dokumentasjon for effekt av kognitiv terapi (KT) • Behandling av depressiv episode: KT= antidepressiver>placebo • Større tendens tilbakefall etter avsluttet medikamentbehandling enn etter kognitiv terapi. • Forebygge tilbakefall: KT= langtidsbehandling medikamenter>placebo • Forebygge tilbakefall ved bipolar sykdom: • KT+stemningsstabiliserende> stemningsstabiliserende alene>placebo

Hvordan kognitiv terapi redusere faren for tilbakefall? • Utvikle evne til meta- tenkning: Evne til å identifisere og tenke omkring egne tanker og følelser • Lære å kjenne igjen symptomene på depresjon. Neste gang du blir trist og tenker at du ikke duger, kan du velge om du vil tenke: (A)”Slik er jeg, liten og udugelig. Dette er sannheten om meg”. Da er sjansen for å utvikle depresjon ganske stor. Eller du kan tenke: (B) «Dette er tanker og følelser jeg kjenner igjen. Det kan være sannheten om meg, eller det kan være tanker og følelser som kommer og går. Tidligere har jeg satt med ned og grublet over dette, og blitt ganske deprimert. Nå har jeg tenkt å leve som vanlig og redusere grublingen, så får vi se hva som skjer» .

Litteratur • Berge og Repål. Håndbok i kognitiv terapi. 2. utgave. Gyldendal 2015 • Berge og Repål. Lykketyvene. Hvordan overkomme depresjon. Aschehoug 2004 • Wilhelmsen. Sjef i eget liv. En bok om kognitiv terapi. Hertervig 2004 • Beck J. Cognitive Therapy. Basics and Beyond. The Guilford Press 1995 • Aarøe. Overvinn din depresjon. Gyldendal akademisk 2005 • Martinsen EW. Kropp og sinn. Fysisk aktivitet psykisk helse – kognitiv terapi. Fagbokforlaget 2011