Hur kan jag frutse och eventuellt frhindra terupplivningssituationer

Hur kan jag förutse och eventuellt förhindra återupplivningssituationer och andra akuta situationer i mitt arbete? Vilka tecken borde jag reagera på och med vilka åtgärder? Katarina Näs, ML, 28. 4. 2016

Bakgrund • medicine licentiat 2004 • specialist i allmän medicin 2010 • klinisk lärare i allmän medicin vid Helsingfors universitet • biträdande överläkare vid jouren i Jakobstad 2012 -2014 • privatläkare 2014 => Medicenter/Dextra, sedan augusti 2015 eget • inga bindningar till läkemedelsföretag

• 48 timmar innan: patienten mår bra, är självständigt till kantinen, blodtrycket 133/85, pulsen 80/minut. syresaturationen 99 %, andningsfrekvensen (AF) normal. • 24 timmar innan: mätningarna som ovan, mår litet sämre, får syre 2 liter/minut. • 14 timmar innan: andningen ansträngd 134/82, pulsen 113/minut, syresat med syretillskott 90 %, AF 26/minut. Får ”öppnande” mediciner – ingen nytta. • 5, 5 timmar innan: väldigt tungt att andas, öppnande mediciner hjälper inte, blodtrycket omätbart, pulsen 143/min, syresat under 70 %, AF 30/min. • återupplivning: patienten avlider.

• var det en helt oförutsägbar situation? • kunde man ha gjort någonting tidigare? • 60 -80 % av alla återupplivningssituationer på sjukhus har en liknande prolog. .

• ”Tutkimusten valossa paras tapa vaikuttaa vuodeosastolla elottomaksi menevän potilaan ennusteeseen on ehkäistä koko tilanne” Tirkkonen, Nurmi, Hoppu. Sairaalan sisäinen ensihoito on tullut jäädäkseen. Katsaus. Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 2014; 130(22 -23): 2311 -7

”Om man vägrar se bakåt och inte vågar se framåt så måste man se upp”- Tage Danielsson • Arbetsmiljö • KUNSKAP • Erfarenhet Förutsägbarhet & förebyggande åtgärder

”Lisa, 78 år” • Kvinna med koronarsjukdom och hjärtsvikt. • Hade bröstcancer och fått strålbehandling. Senare konstaterats metastaser i skelett, lungor och lungpåser. Cancerbehandlingen haft god effekt. • Fem dagar före patienten skickades till akutmottagning klagade hon på illamående och buksmärtor. • Hon var vanligtvis saklig men nu på morgonnatten råddig och svettades. • Klienten misstänktes ha urinvägsinfektio (stix positivt). • Skickades till hvc-jouren tillsammans med dottern

• Närvådaren på hvc antecknade anamnesen och hänvisade patienten till sjukskötarmottagningen. • Patienten var feberfri och CRP var normalt, nytt stix: infektion • Pga lång kö till läkaren styrde sjukskötaren inte patient till läkarmottagningen utan patienten fick vänta på ett recept. Detta räckte 3 timmar. • Läkaren antecknade utan att undersöka patienten som diagnos urinvägsinfektion och skrev ut antibiotika och patienten fick fara tillbaka • Senare på kvällen konstaterade skötaren att patienten inte reagerade, hon kallade på övrig personal för återupplivning och ringde 112. • Ambulanspersonalen konstaterade att patienten var död. • Obduktion: omedelbar dödsorsak: pleurit, grunddödsorsak: koronarsjukdom och hjärtsvikt.

Tankar? Vad kunde man ha gjort annorlunda?

• …råddighet, hon svettades och andningsfrekvensen var förhöjd…. De grundläggande funktionerna skulle ha antecknats noggrannt i journalen. Också blodtrycksmätning och mätning av pulsen hör till bedömning av en äldre persons vårdbehov. • …sjukskötaren konstaterade att patienten var feberfri och CRP var inte förhöjt vilket tydde på att det inte var fråga om en bakteriinfektion… Valvira konstaterade att en mångsjuk äldres tillstånd ska utredas också med andra metoder än enbart urinstix och CRP.

Normalvärden för grundläggande livsfunktioner

Grundläggande (vitala) livsfunktioner Kritiska parametrar Andra parametrar att observera Ø Andningsfrekvens Ø Blodtryck Ø Puls Ø Ø Syresaturation Temperatur Medvetandegrad Urinutsöndring

Andningsfrekvens (AF) normalt 9 -20 andetag per minut orsaker till ökad andningsfrekvens kroppen försöker kompensera syrebrist med ökad andning. kroppen försöker korrigera en metabolisk acidos med ökad andning. Ø hyperventilation – ”känsla av att luften tar slut” • • Ø Ø Ø orsaker till minskad andningsfrekvens förlamning av andningscentrum förhindrad impulsspringning till andningsmuskler exhaustio. .

Syresaturation • normalt > 96 % • under 92 % är klart avvikande • hos personer med kronisk lungsjukdom är mindre än 90 -88 % klart avvikande • sjunker inte vid kolosförgiftning (häkämyrkytys). • hos kritiskt sjuka har apparaten svårt att hitta pulsvågen. • berättar inte om hypoventilation hos patienter som får syretillskott (koldioxidhalten kan stiga)

Vad menas med andnöd? • Dyspne = ”tungt att andas”, ”svårt att få luft” • Tecken: ökad andningsfrekvens, stridor, användning av hjälpmuskler, svårt att tala, agitation eller slöhet (hypoxi), nedsatt medvetandegrad (hyperkapni), bukandning • Fynd: Syresaturation < 90 %

Andnöd • De fem vanligaste orsakerna?

• De fem vanligaste orsakerna? 1) Obstruktiv lungsjukdom: astma, COPD 2) Hjärtsvikt, kardiogent pulmonärt ödem 3) Iskemisk hjärtsjukdom, infarkt, UAP 4) Pneumoni 5) Psykogena orsaker

Andnöd • De fem omedelbart mest livshotande tillstånden?

Andnöd De fyra omedelbart mest livshotande tillstånden? 1) Obstruktion i övre luftvägar: främmande föremål, angioödem, blödning 2) Tensionspneumothorax 3) Lungembolism 4) Neuromuskulär svaghet: MS, Guillain-Barre

Blodtryck • det mest livshotande är för lågt systoliskt blodtryck • högt blodtryck är mera sällan livshotande men kan förekomma. • hypotension=systoliska blodtrycket < 90 mm. Hg • symtom vid hypotension: yrsel, svimning, illamående, kall periferi, trötthet. . .

Hypotension • Vanligaste orsakerna?

Hypotension • Vanligaste orsakerna? 1) Hypovolemisk shock: blödning, brännskador, pankreatit. . . 2) Kardiogen shock 3) Vasodilatatorisk shock: skallskador, mediciner, förgiftning, anafylaxi 4) För mycket blodtrycksmediciner hos äldre. . .

Puls < 40/min 1) 2) 3) 4) 5) ”Primär retledningsstörning i hjärtat” Hypotermi Mediciner Förhöjt hjärntryck Hyperkalemi

Puls > 140/min 1) Supraventrikulär takykardi (SVT) 2) Kammartakykardi 3) Kammarflimmer

Hypotermi • kroppstemperaturen i medeltal 37 grader, men varierar mellan 35, 8 och 37, 8. • kroppstemperatur < 34 => påverkan på medvetandet. • orsaker: hamnat i kallt vatten, snödriva, gått vilse. . . • Kom ihåg: återupplivning även fast puls saknas och ljusstela pupiller, hypotermi skyddar hjärnan!

Hypertermi = feber = pyrexi • kroppstemperatur > 38 grader 1) infektion 2) malign hypertermi 3) värmeslag 4) serotoninsyndrom

Sänkt medvetandegrad • orsaker Ø M – meningit Ø I - intoxikation Ø D - diabetes Ø A - anorexi Ø S - subduralhematom Ø hos äldre ”nästan vad som helst”. .

Minskat urinflöde 1) Prerenala orsaker: sänkt perfusion vid hypovolemi, hypotension, cirkulationsstörningar 2) Renala orsaker, t. ex. iskemisk skada vid sepsis, toxisk skada, nefriter. . 3) Postrenala orsaker: urinsten, prostatahyperplasi, ”stopp i kateter”

Akuta åtgärder vid sviktande av vitala funktioner Ø Höjd AF och/eller nedsatt saturation =>

Akuta åtgärder vid sviktande av vitala funktioner Ø Höjd AF och/eller nedsatt saturation => syretillskott Ø Hypotermi eller hypertermi =>

Akuta åtgärder vid sviktande av vitala funktioner Ø Höjd AF och/eller nedsatt saturation => syretillskott Ø Hypotermi eller hypertermi => nedkylning eller uppvärmning fysikaliskt och/eller med vätskor Ø Lågt systoliskt blodtryck =>

Akuta åtgärder vid sviktande av vitala funktioner Ø Höjd AF och/eller nedsatt saturation => syretillskott Ø Hypotermi eller hypertermi => nedkylning eller uppvärmning fysikaliskt och/eller med vätskor Ø Lågt systoliskt blodtryck => Trendelenburg, i. v. vätska Ø Låg puls =>

Akuta åtgärder vid sviktande av vitala funktioner Ø Höjd AF och/eller nedsatt saturation => syretillskott Ø Hypotermi eller hypertermi => nedkylning eller uppvärmning fysikaliskt och/eller med vätskor Ø Lågt systoliskt blodtryck => i. v. Vätska Ø Låg puls => atropin i. v. Ø Hög puls =>

Akuta åtgärder vid sviktande av vitala funktioner Ø Höjd AF och/eller nedsatt saturation => syretillskott Ø Hypotermi eller hypertermi => nedkylning eller uppvärmning fysikaliskt och/eller med vätskor Ø Lågt systoliskt blodtryck => i. v. Vätska Ø Låg puls => atropin i. v. Ø Hög puls => defibrillering om medvetslös Ø Sänkt medvetandegrad =>

Akuta åtgärder vid sviktande av vitala funktioner Ø Höjd AF och/eller nedsatt saturation => syretillskott Ø Hypotermi eller hypertermi => nedkylning eller uppvärmning fysikaliskt och/eller med vätskor Ø Lågt systoliskt blodtryck => i. v. Vätska Ø Låg puls => atropin i. v. Ø Hög puls => defibrillering om medvetslös Ø Sänkt medvetandegrad =>lab (gluk), till läkare Ø Sänkt urinproduktion =>

Akuta åtgärder vid sviktande av vitala funktioner Ø Höjd AF och/eller nedsatt saturation => syretillskott Ø Hypotermi eller hypertermi => nedkylning eller uppvärmning fysikaliskt och/eller med vätskor Ø Lågt systoliskt blodtryck => i. v. Vätska Ø Låg puls => atropin i. v. Ø Hög puls => defibrillering om medvetslös Ø Sänkt medvetandegrad => tillkalla läkare Ø Sänkt urinproduktion => kolla att fritt flöde, ge vätska i. v.

Några ord om återuppliving • om ingen har sett eller hört då patienten blivit livlös och grundrytmen är en annan än kammarflimmer eller kammartakykardi är prognosen mycket dålig. • DNAR-beslut (DNR-beslut) betyder endast att man inte påbörjar återupplivning om hjärtat stannar eller andningen upphör. Beslutet påverkar inte andra vårdåtgärder och det är inte ett beslut om terminalvård.

• Läkaren kan göra ett DNAR-beslut då den medicinska bedömningen är den, att en återupplivning inte förbättrar på patientens prognos ELLER på basen av patientens yttrade vilja. • I bästa fall har man i samförstånd med patienten gjort beslut om vård i livets slutskede redan i det skede då patienten själv kan vara med och bestämma om saken.

• för att undvika ”onödiga” återupplivningar borde man göra en bedömning på alla som vårdas på nån form av vårdinrättning, om dom ”har nytta” av en återupplivning eller inte. • prognosen för en återupplivning kan inte vara bättre än prognosen för sjukdomen i sig. • » Ihminen on kaikissa tilanteissa oikeutettu hyvään hoitoon. Elvytys kuuluu hyvään hoitoon silloin, kun sydämenpysähdyksen syy on epäselvä tai kun sydämen pysähtyminen ei johdu vaikean sairauden tai vamman aiheuttamasta ennakoidusta kuolemasta. »

Speciella och svåra frågeställningar inom åldringshem och serviceboende • När är det frågan om något akut som kan åtgärdas och när är det fråga om ”att livet är slut”? • När ska man skicka en patient/klient för vård och när bara låta patienten somna in i? • Patientens rättigheter/vårdpersonalens rättsliga aspekter/anhörigas åsikter. . .

Patientens vilja Anhörigas önskan Vad är rätt? Medicinska grunder Personalens bedömning av patientens livskvalitet

Diagnosticering av stundande död • slutskedet börjar då krafterna är slut och människan inte orkar mera • tydlig ändring från tidigare • svårare ifall förändringen sker snabbt • svårt att definiera när slutskede ”börjar” för en åldring i långtidsvård • åldringar dör ofta utan ett uttalat beslut om palliativ vård

• bedömningar inom äldreomsorgen görs ofta på begäran av vårdpersonal • läkare överlag ganska dåliga på att diagnosticera en stundande död • brister kan leda till onödigt lidande pga onödiga förflyttningar, onödiga behandlingar MEN också att annan vård inte ges. . .

v Det är viktigt att kunna diagnostisera döden v Man kan inte sköta den döende bra om man inte vet att hen är döende v Nyttan av den döendes vård borde definieras bredare än endast ur ett medicinskt perspektiv v. Döden kan också vara en väntad lättnad för patienten – inte en händelse som måste skjutas på

• De vanligaste tecknen på att vården borde övergå från aktiv till palliativ?

• • Försämrar rörelseförmågan Minskat intresse för mat Bli sängliggande Medvetenheten sjunket Drar sig tillbaka socialt Inkontinens Tal om döden Ökade smärtor och andra symtom

”Olof, 77 år” • Bor på serviceboende, självständig i dagliga funktioner. • För 8 år sedan en hjärtinfarkt, efter det lätt hjärtsvikt. Inget DNR-beslut. • Medicinering: bisoprolol 2, 5 mg 1 x 2, simvastatin 20 mg 1 x 1, Ismox 20 mg x 2, ASA 100 mg 1 x 1, Cardace 2, 5 mg 1 x 2. • Nu vid matbordet ”varit borta” korta stunder sittandes i stol. Har också känt en viss oro i bröstet.

• Sat 97 %, RR 120/70, AF 13/min, puls 55/min

Selma, 88 år • På åldringshem sedan 3 år tillbaka. • Lider av svår Alzheimer demens. • Behöver hjälp vid förflyttningar (går med stöd med rollator) och WC-besök, känner inte igen anhöriga, ätit ganska okej, talar ofta om hur trött hon är. • Medicinering: Calcichew-D-forte 1 x 2, ASA 100 mg 1 x 1, Pandol 1 g 1 x 3. • Får feber, rosslande andning och litet tungt att andas. Svår att få upp ur sängen. Ojar sig.

• Saturation 93 %, AF 19/min, RR 95/76, puls 78/min, temp 38, 3.

”Siiri, 68 år” • Bor på serviceboende sedan 2 år pga att hon inte riktigt kom sig för att äta hemma, blev deprimerad och hade svårt att ta hand om sig själv. • Har gjort ett vårdtestamente där hon uttrycker att hon inte vill bli återupplivad eller hamna i andningsmaskin. • Självständig i dagliga funktioner. • Lider av svår COPD • Medicinering: Relvar, Prednisolon, Amlodipin. • Tilltagande andnöd de senaste dagarna.

• Saturation 78 %, AF 22/min, RR 105/67, puls 85/min

Take home message Ø Ta reda på vad patienten har för önskemål om vård i livets slutskede, diskutera med anhöriga och läkare. Dokumentera. Ø Förutse händelser där de grundläggande livsfunktionerna sviktar och fundera igenom hur du agerar då. Ø Skicka till sjukhus endast dem med en aktiv vårdlinje, och som misstänks ha ett specifikt övergående tillstånd.