Hemorragias da primeira metade da gravidez GESTAO ECTPICA

Hemorragias da primeira metade da gravidez GESTAÇÃO ECTÓPICA MOLA HIDATIFORME

DIAGNÓSTICO DA GRAVIDEZ 7º. dia após fecundação trofoblasto implantado no endométrio inicia a produção de gonadotrofina coriônica humana (h. CG) que pode ser encontrada no soro ou na urina da mulher (Valores duplicam a cada 72 horas)

Placenta = glândula endócrina Ø Produz a Gonadotrofina coriônica humana (h. CG) que também é produzida por tecidos fetais üh. CG é denominado o “hormônio da gravidez” Mas, alguns tumores malignos também produzem h. CG

Velocidade de crescimento de HCG na gravidez inicial (Caldwell, 1984)

h. CG na gravidez

Além da gravidez, níveis aumentados de h. CG também são encontrados em: - Mola hidatiforme - Coriocarcinoma - Tumores ovarianos - Neoplasias do estômago, pâncreas, pulmão, cólon e fígado - Melanoma maligno e sarcoma Níveis diminuídos de h. CG são encontrados em: - Ameaça de abortamento - Gravidez ectópica

Utilidade das dosagens de h. CG • Diagnóstico precoce de gravidez 4ª. Sem = 1. 000 mili. UI/ml / 5ª. Sem = 3. 000 mili. UI/ml / 6ª. Sem = 6. 000 mili. UI/ml / 7ª. sem = 20. 000 mili. UI/ml (valores crescentes até 10ª. -12ª. sem) • Diagnóstico da prenhez ectópica ausência de ovo no útero com h. CG que não ultrapassa 6. 000 e 6. 500 mili. UI/ml • Diagnóstico de morte ovular valores baixos (5. 000 mili. UI/ml) ou valores decrescentes no acompanhamento seriado • Propedêutica hormonal dos coriomas produção de HCG tem proporção direta com a massa do tumor, refletindo sobre o curso clínico da doença e a terapêutica (cirúrgica e/ou quimioterápica) – dosagem supera 400. 000 mili. UI/ml • Prognóstico da ameaça de abortamento presença de ovo no útero com h. CG que não ultrapassa 6. 000 mili. UI/ml

Gestação ectópica • Implantação e desenvolvimento do ovo fora da cavidade uterina • Ocorre 1 a cada 100 gestacões • Localização: abdominal, ovárica, no colo uterino, TUBÁRIA (90 a 95% dos casos) • Principal etiologia – disfunção tubária causada pela doença inflamatória pélvica (DIP)

FATORES DE RISCO ØHistória de GE prévia ØHistória de infecção tubária e/ou de DIP ØCirurgia tubária, abdominal ou pélvica prévia ØFalha de métodos contraceptivos – ligadura tubária ou DIU (do tipo hormonal) ØTumores anexiais ØEndometriose ØExposição ao dietilbestrol (estrógeno não esteróide usado em fertilização assistida e no tratamento de câncer metastático de mama e próstata)

GESTAÇÃO ECTÓPICA NÃO ROTA SINAIS/SINTOMAS CARACTERÍSTICOS • Sangramento leve • Dor abdominal • Colo fechado • Útero ligeiramente aumentado • Útero mais amolecido que o normal SINAIS/SINTOMAS PRESENTES ALGUMAS VEZES • Massa anexial sensível • Amenorréia • Sensibilidade no movimento do colo

Gestação Ectópica Rota üNáuses e vômitos üDor no ombro ou dor escapular (síndrome genitofrênica ou Sinal de Laffont) üColapso / fraqueza / desmaio / palidez üPulso fraco e rápido üHipotensão e Hipovolemia üDor abdominal e pélvica aguda üDistensão abdominal / reação à palpação üSensibilidade ao rebote üDor aguda ao toque vaginal profundo (Grito de Douglas) designado Sinal de Proust üArroxeamento periumbilical (Sinal de Cullen-Hellendal)

Diagnóstico • Dor pélvica aguda + atraso ou irregularidade menstrual + dosagem de beta h. CG • Culdocentese – presença de hemoperitôneo - útil apenas quando ocorre rotura - falso positivo. . • USG ou Ecografia transvaginal: ausência de saco gestacional

Diagnóstico • h. CG não dobra a cada 48 -72 horas • Nível sérico baixo de progesterona • Na culdocentese a presença de fluxo sanguíneo com presença de hematócrito > 15% indica sangramento intraperitoneal ativo • Laparoscopia / laparotomia: usadas também para o tratamento

Tratamento • Expectante. . . • Laparoscopia com salpingostomia, sucção do material e hemostasia • Uso de drogas locais/sistêmicas como o metotrexate • Laparoscopia / Laparotomia com salpingectomia ou com salpingoplastia

Seguimento • Aconselhamento sobre nova gestação e uso de contraceptivos • Correção de anemia • Retorno / exames. . .

Doença trofoblástica gestacional 80% mola hidatiforme (1: 200 -400 gestações no Brasil) 20% mola invasora, carcinoma e tumor no sítio placentário (mais raro)

Fatores de risco • Idade materna <20 e > 35 anos (extremos reprodutivos) • Gestação molar prévia

Classificação 1 - Mola hidatiforme completa um óvulo com núcleo ausente ou inativo e um espermatozóide não possui tecidos embrionários ou fetais Útero preenchido por massa constituída de vesículas translúcidas semelhantes a uvas moídas (hidátides)

Mola completa

2 - Mola hidatiforme parcial um óvulo fecundado por dois espermatozóides que em: - 99% das vezes resulta em abortamento - 1% em mola parcial embrião ou feto inviável (numerosas malformações), vilosidades normais e focos de degeneração (áreas císticas) com necrose e hemorragia

Mola parcial

3 – Coriocarcinoma desarranjo do sinciciotrofoblasto e do citotrofoblasto 4% dos casos com metástases em outros órgãos – pulmão, vagina, pelve, fígado, cérebro

Coriocarcinoma

MOLA COMPLETA SINAIS/SINTOMAS CARACTERÍSTICOS SINAIS/SINTOMAS PRESENTES ALGUMAS VEZES • Sangramento grave • Colo dilatado • Útero maior que o esperado • Útero mais amolecido que o normal • Expulsão parcial de vesículas que parecem “uvas” • Náusea/vômito • Aborto espontâneo • Cólicas/dor abdominal baixa • Início precoce da PE • Sem evidência de feto

MOLA PARCIAL • Sinais e sintomas de abortamento incompleto • Altura uterina menor ou compatível com a IG

MOLA HIDATIFORME E PRÉ-ECL MPSIA • Tamanho uterino excessivo • Aparecimento precoce dos sinais e sintomas da PE

Diagnóstico • Volume uterino aumentado para IG • BCF raramente presente (mola parcial com feto vivo ou gestação múltipla com um feto normal e outro como mola) • Níveis muito elevados de beta HCG • Ultrassonografia • Anatomopatológico do produto do esvaziamento uterino

Tratamento • Esvaziamento – AMIU / curetagem • AP obrigatoriamente • Histerectomia quando houverem fatores predisponentes para a malignização

Seguimento • Anticoncepção – 1 ano ao menos • Acompanhamento a cada 4 -8 semanas por pelo menos 1 ano das dosagens de beta h. CG • Rigorosamente – dosagens seriadas de beta h. CG, USG, outros exames e tratamentos secundários a novos diag.

CORIOCARCINOMA 50% das vezes origina-se da MH Pode ocorrer após abortos ou mesmo partos

NTG = Neoplasia Trofoblástica Gestacional

ATIVIDADE PARA A PRÓXIMA SEMANA: RESOLVER CASO DISPONÍVEL NO E-DISCIPLINAS Dúvidas com monitor ou docentes