Hematologiska infektioner Sara Gredmark Russ Infektionskliniken Hematopoesen och

Hematologiska infektioner Sara Gredmark Russ Infektionskliniken

Hematopoesen och infektionskontroll Sara Gredmark Russ 2

Strategier mot infektioner hos immunosupprimerade patienter § Behandling – när infektionssymtom uppträtt § Profylax – förebyggande behandling för att förhindra specifik infektion Sara Gredmark Russ 3

Generellt vid infektionssymtom hos immunosupprimerad • Grundsjukdom och behandling – förväntad påverkan på immunceller (Neutrofila, T-celler? ) • Status – titta på hela patienten! Inklusive hud och bedömning av infarter/portar • Frikostigt med prover – Rundodling, svampodling, virus-PCR • Tidig och bred behandling • Riktad provtagning när symtom manifesteras ex bronkoskopi med BAL Sara Gredmark Russ 4

Neutropen feber § Definition: Granulocyter i blod <0, 5 x 109/l och temperatur >38, 5°C eller >38°C vid minst två tillfällen under en 12 timmars period (minst en timme mellan mätningarna). Sara Gredmark Russ 5

Infektionsrisk i relation till granulocytantal % W I T H F E V E R Fig. 1. Risk of infection by severity (granulocytes/μL) and duration (weeks) of neutropenia. Juan J. Picazo International Journal of Antimicrobial Agents, Volume 26, Supplement 2, 2005, 120– 122 Sara Gredmark Russ

Fall 1 § Kvinna född -67 med nydiagnosticerad AML, induktionsterapi med cytostatika startas 15/4, profylax med aciklovir och ciprofloxacin § 6 dagar senare (21/4) neutropen feber utan fokala symtom § Antibiotika? Sara Gredmark Russ 7

Empirisk behandling av neutropen feber § Förstahandsval: Piperacillin-tazobactam § Karbapenem (meropenem or imipenem-cilastatin) ges om buksymtom § Ceftazidim (2 g x 3) är ett alternativ vid opåverkad patient utan fokalsymtom. § Patienter med svår sepsis med sviktande organsystem behandlas med meropenem (Meronem®) i hög dos, 2 gr x 3 första dygnet. En engångsdos amikacin 25 mg/kg kan ges som tillägg till empirisk behandling. § Ej aminoglykosid eller vancomycin empiriskt i övriga fall 
 Sara Gredmark Russ 8

Fördelning av blododlingsisolat Hematologkliniken, Karolinska Huddinge 1997 -2013 120% 100% Svamp Övriga grampositva 80% Enterokocker Alfastreptokocker 60% KNS/ S. epidermidis S. aureus 40% Övriga gramnegativa Klebsiella/ Enterobacter 20% E. coli 0% 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 181 156 129 133 132 120 134 101 86 104 97 94 102 94 103 131 129 Notera: En patient kan ha flera olika arter. Vid upprepade fynd av samma art hos en patient räknas endast det första isolatet. ÅR n= Antal isolat. Data sammanställd av: Inga Fröding, Klinisk mikrobiologi. 2014 -01 -

Orsaker till neutropen feber § Patientens egna hud eller gastrointestinalflora § Infektioner i munhålan – cytostatikainducerad mukosit § Magtarminfektioner (clostridier, anala fissurer, perianala mikroabcesser) § Luftvägsinfektioner § Infektioner relaterade till CVK eller port Feber av okänt ursprung (FOU) Sara Gredmark Russ 10

Fall 1 fortsättning § Efter 3 dagar fortsatt hög feber och högt CRP § Inga fynd i odlingar § Inga nytillkomna statusfynd § Åtgärd? Sara Gredmark Russ 11

Fall 1 fortsättning § Nya blododlingar § Fortsätta med samma antibiotika § Dag 5 återkommer patientens neutrofila granulocyter § CRP sjunker § Nästa dag är pat afebril § Antibiotika utsättes efter 2 dagars feberfrihet Sara Gredmark Russ 12

Blododlingar Hematologkliniken Huddinge Andel patienter som haft minst en positiv blododling % 300 100 275 90 250 80 Antal odlade patienter 225 70 200 175 60 150 50 125 40 100 30 75 20 50 25 10 0 0 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Andel patientersom haft minst en positiv blododling Antal blododlade patienter Anta 2013 Data sammanställd av: Inga Fröding, Klinisk mikrobiologi, 2014 -01 -02

Utredning av patienter med feber efter 72 tim antibiotika Lungor, buk, ögonbotten, CVK, hud Fortsatt feber efter 5 -6 dygn med negativa odlingar och högt CRP. Gör CT-thorax + buk, aspergillusantigentest Överväg tillägg av svampbehandling. Indikationen svagare om patienten står på posakonazolprofylax Från hematologens intern-PM, Per Ljungman Sara Gredmark Russ 14

Patientfall 2 § Kvinna med aplastisk anemi § Vårdad på hematologen sedan den 1/2 för ATG behandling § Neutropen sedan januari § Flertalet feberepisoder, vid något tillfälle växt av pseudomonas i blododling § 12/3 feber kring 39 grader § Åtgärd? Sara Gredmark Russ 15

Patientfall 2 § Insättes på pip-taz efter odlingar § Hur skall patienten blododlas och varför? Sara Gredmark Russ 16

Patientfall 2 § Växt av Staph. epidermidis i 4/4 flaskor § 2/2 från central odling efter 24 timmar § 2/2 från perifer odling efter 27 timmar § Betydelse? Behandling? Sara Gredmark Russ 17

Indikationer för behandling med Vancomycin § Kliniskt veriferad tunnel- eller portinfektion (CVK eller venport) om KNS som ej är känslig för betalaktamantibiotika § Verifierad grampositiv bakteriemi med bakterier som är resistenta mot betalaktam antibiotika § Alfastreptokocksepsis med allvarligt förlopp innan resistensbestämning är klar Sara Gredmark Russ 18

Patientfall 3 § Man med MDS, allogen stamcellstransplantation hösten 2013 § Recidiv hösten 2014 § Neutropen sedan 4 månader, ej svarat på neupogen § Ej stått på noxafilprofylax under hela neutropeniperioden, men insatt sedan ett par veckor § Feber av okänd genes sedan 5 dagar står på pip-taz, men blir kliniskt försämrad § Vidare åtgärder? Sara Gredmark Russ 19

Patientfall 3 fortsättning § DT thorax § Halo, Air-crescent sign, cavitet, nodulära förändringar Sara Gredmark Russ 20

Invasiv Aspergillusinfektion § Symptom § Feber, hosta, ev sinuitbesvär § Kan spridas hematogent -> disseminerad samtliga organ kan drabbas / CNS § Diagnostik: § DT thorax: Halo, Air-crescent sign, cavitet, nodulära förändringar § Odling/mikroskopi sputum, BAL, sinus § Antigentest Sara Gredmark Russ 21

Invasiv Aspergillusinfektion - behandling § § § Behandling Vorikonazol (Vfend) Caspofungin (Cancidas) Ambisome Uppföljning med noxafil § § § Profylax Posakonazol (Noxafil®) AML och MDS som får intensiv kemoterapi I neutropenifasen (0, 5 x 109/l ) Minskar risken för invasiva svampinfektioner och även mortaliteten i första hand invasiv aspergillos. Namn Efternamn 22

Patientfall 4 § Man med MDS –nu AML, induktionsbehandling § Neutropeni i efterförloppet med upprepade feberepisoder och fynd av flertal patogener § Komplicerade anala fistlar/abscesser som reviderats av kirurgen § Diarreer § Koloniserad med candida i såren och i avföring § Viktuppgång och ascites, stigande levervärden § Nu fortsatt feber och instabil trots pågående bred antibiotikabehandling Sara Gredmark Russ 23

Patientfall 4 fortsättning § Nya odlingar från blod, urin, luftvägar, sår, infarter § DT thorax/buk visar ascites, men inget annat fokalt Sara Gredmark Russ 24

Patientfall 4 fortsättning § Insättes på Ecalta (Anidulafungin) för misstänkt candidainfektion – pga påverkad lever § Positiv blododling för candida § Ögonkonsult utan tecken på svamp § Neutrofila återkommer efter en vecka och pat förbättras dramatisk kliniskt, översättes på peroralt fluconazol och får fortsatt candidasepsis behandling Sara Gredmark Russ 25

Invasiv Candidainfektion § § Feber Septiska embolier till hud Mikroabcesser i lever/mjälte Ögon/synförändringar § Blododlingar (mycosisflaska – växer även i vanliga blododlingsflaskor om ingen växt av bakterier) § DT buk § Biopsi av ev hudförändringar § Ögonbottenförändringar § Koloniseringsodlingar kan tala för systemisk svampinfektion sammanvägt med andra fynd Sara Gredmark Russ 26

Svampbehandling § Micafungin (Mycamin®). § Anidulafungin (Ecalta®) vid leversvikt pga gynnsam biverkningsprofil § Caspofungin (Cancidas®) § Amfotericin B i lipidberedning (Am. Bisome®). § Fluconazol 400 mg/dag för bekräftad C. albicans infektion. § Behandlingstiden 14 dagar efter första negativa blododling (feberfri samt normala neutrofila granulocyter) § Profylax - posakonazol (Noxafil®) ffa för skydd mot aspergillus Namn Efternamn 27

Patientfall 5 § Kvinna med myelom, tidigare autolog stamcellstransplatation § Ny ånyo autolog-tx pga progress myelom § Kraftigt försämrad njurfunktion under cellgiftsbehandling/auto-tx § Valaciklovir-profylax utsättes pga njurfunktionen § Dag 7 kraftiga smärtor i munnen och sväljningssvårigheter/smärtor, kan inte få sig något per os Sara Gredmark Russ 28

Patientfall 5 fortsättning § Blåsskrap från munslemhinna positiv för HSV-1 § Aciklovir i. v – tänk på njurfunktionen! – ackumulering leder till neurotoxicitet Sara Gredmark Russ 29

HSV-1 mucosit Sara Gredmark Russ 30

Herpesvirus infektioner § Alfa-herpesvirus (HSV-1, HSV-2, VZV) § Beta-herpesvirus (CMV, HHV-6, HHV-7) § Gamma-herpesvirus (EBV, HHV-8) § Efter primärinfektion etablerar viruset livslång latens, kan reaktivera framförallt vid immunosuppression/cytostatika eller efter transplantation Sara Gredmark Russ 31

HSV-1 § Profylax mot herpes simplex § Valaciclovir 250 mg x 2 § Till patienter som är seropositiva för herpes simplex (HSV) § Under neutropen fas (neutrofila <0, 5 x 109/l) till autologa stamcellstransplantationspatienter och patienter med akut leukemi § Samt vid allo-stamcellstransplatation § Om patient på profylax utvecklar svårläkta slemhinnesår trots profylax – misstänk resistent virus Sara Gredmark Russ 32

VZV – varicella zoster § Vattkoppor - primärinfektion § Herpes zoster – reaktivering § Om immunosupprimerad är förstagångsinfektion med VZV allvarlig, ibland dödlig. § Skall alltid behandlas med i. v aciklovir hos immunosupprimerad § Stor risk för reaktivering efter tx § Profylax med aciklovir 12 månader vid HSCT, särskilt viktigt vid kronisk Gv. H Sara Gredmark Russ 33

Varicella zoster virus Bältros – herpes zoster Sara Gredmark Russ Disseminerad vzv 34

Cytomegalovirus - CMV § § Immunosuppression leder till reaktivering av CMV-serostatus Grad av T-cellshämning Benmärgstransplanterade patienter CMV pneumonit ofta inom 120 d, hög mortalitet (förr 20 -25%) § Följ kvantitativ CMV-DNA i blod med PCR § Preemptiv behandling vid 2000 kopior/m. L § Ej profylax § Ganciklovir/ Cidofovir/ Foscarnet

Epstein-Barr virus (EBV) § Reaktivering ger oftast inga symtom § Viktigaste manifestation PTLD (posttransplantation lymphoproliferative disease) § EBV-driven B-cellsproliferation § Minska immunosuppression § Rituximab (Mabthera) - monoklonal antikropp mot CD 20 som finns på B-celler Sara Gredmark Russ 36

Patientfall 6 § Man i 70 -års åldern, allogen stamcellstransplantation för 1, 5 år sedan, nedtrappning av immunosupprimerande, utsättning av infektionsprofylax § Under våren lätt GVH, ökat på prednisolon-dos § Hemkommen från Spanien för en vecka sedan, under slutet av resan fått luftvägsbesvär i form av dyspne och torrhosta samt feber § Doxycyklin via vårdcentralen i 4 dagar, trots detta försämrad § Träffar medicinjour på akuten som gjort en lung-rtg som visar ospecifika diskreta infiltrat och väs normala prover § Vad göra? Byta till kåvepenin? Sara Gredmark Russ 37

Patientfall 6 fortsättning Sara Gredmark Russ 38

Patientfall 6 fortsättning § § Diagnostik Pneumocystis jiroveci PCR och immunofluorescence Sputum Bronkoskopi och BAL § Endast säker diagnos vid positiv immunofluorescence § T cells beroende infektion (HIV CD 4 T-celler <200, transplantation, hematologiska maligniteter, höga steroiddoser under längre tid ger liten riskökning) Sara Gredmark Russ 39

Behandling pneumocystis pneumoni (PCP) § Trimetoprim-sulfa (Eusaprim®) i hög dos är (1 ml/kg/d iv uppdelat på 2 -4 doser). § Normalt räcker 20 ml x 3 iv. § Om syrgaskrävande ges tillägg av Prednisolon för att dämpa inflammation § Bäst resultat hos AIDS patienter § 40 mg x 2 dag 1 -5 och sedan 40 mg/dag, trappas ut under 2 -3 v. Sara Gredmark Russ 40

Profylax PCP • Trimsulfa: Bactrim 1 x 2 eller Bactrim Forte 1 x 1, 3 ggr/vecka eller Bactrim 1 x 1 dagligen • Allergi: Pentacarinatinhalationer 300 mg, 1 gång i månaden Sara Gredmark Russ 41

Luftvägsvirus § Förhindra smittspridning till infektionskänsliga hematologiska patienter § § § § Bred provtagning Influensa RS-virus Parainfluensa Adenovirus Metapneumovirus Rhinovirus mm Sara Gredmark Russ 42