GRENZEN IN DE THUISZORG Marc Koninckx Stafmedewerker zorg

GRENZEN IN DE THUISZORG Marc Koninckx Stafmedewerker zorg- en dienstverlening

INLEIDING • Organisatie van thuiszorg kent grenzen • Niet alles is mogelijk, in alle omstandigheden • Het is niet eenduidig waar grenzen liggen wanneer bereikt? voor wie bereikt? – Voor VK omdat te complexe zorg is geworden? – Voor mantelzorger omdat hij eronder door gaat? – Voor VZ omdat hygiënische omstandigheden niet meer aanvaardbaar zijn? – Voor MW die vindt dat risico’s voor cliënt te hoog zijn? 2

BEÏNVLOEDING VAN GRENZEN (Vlaeminck & Vanhove, 2007) • Grenstaboe betrokkene ontkent automatisch of herdefinieert de grens • Het begrip ‘grens’ ‘grenzen verleggen’ – ‘het gaat nog’ – ‘het gaat achteruit’ – ‘het loopt’ • Formeel overleg Backstage niet helder uitgesproken wel scherp stellen niet openlijk aangekaart EMPATHIE WINT VAN CONFRONTATIE 3

BEÏNVLOEDING VAN GRENZEN • Velen kijken naar de huisarts gebruik maken van zijn gezag, men verwacht dat HA finale doorslag geeft. Patiënt Loyaliteit Zorgverstrekkers HUISARTS Kinderen Gezagsdrager Pleitbezorger Mantelzorg 4

BEÏNVLOEDING VAN GRENZEN • Zelfbeschikking- en participatierecht van patiënt (= absoluut axioma) • Invloed van een MDO – Soms heel eisende positie van de patiënt – Angst eigen hulpverleners mee aan tafel – Mantelzorg is overdonderd – Mantelzorg stelt zich assertief of agressief op – Loyaliteit(s) (probleem) bij de anderen 5

BEÏNVLOEDING VAN GRENZEN • Reglementen en wetten • Professionals respecteren eigen regels niet – “ik zal het er maar bij nemen” • Drang om zorg te blijven verlenen is dwingender dan deze om stop te zetten • Spanning tussen hulpverleningslociga en dienstverleningslogica • Verschillen in waarden en normen VERLENEN VAN HULP STAAT CENTRAAL 6

DE RECHTEN VAN DE PATIËNT • Van toepassing op alle beroepsbeoefenaars die vermeld worden in KB 78; artsen, tandartsen, apothekers, vroedvrouwen, kinesisten, verpleegkundigen, paramedici • Niet van toepassing op andere zorgberoepen • Dit wil niet zeggen dat andere zorgberoepen niet denken/handelen naar deze wet 7

RECHTEN VAN DE PATIËNT 1. Recht op kwaliteitsvolle dienstverlening • Iedereen heeft zonder enig onderscheid recht op goede, zorgvuldige en kwaliteitsvolle dienstverlening • Dit recht impliceert niet dat aan alle mogelijke individuele behoeften moet worden voldaan. Maar wel dat best mogelijke zorg wordt verstrekt in functie van beschikbare medische kennis en technologie en met naleving van geldende wetenschappelijke standaarden en aanbevelingen GRENZEN 8

RECHTEN VAN DE PATIËNT 2. Recht op vrije keuze van de zorgverstrekker • • • Zelf kiezen van zorgverstrekkers en kan keuze steeds herzien Recht op vrije keuze is niet absoluut; arbeidsgeneeskunde, internering, door omstandigheden eigen aan de organisatie van de gezondheidszorg (ziekenhuis, groepspraktijk. . ) Elke zorgverstrekker behoudt het recht om patiënt te weigeren (behalve spoedgevallen). Hij moet patiënt wel doorverwijzen naar collega. GRENZEN 9

THUISZORGACTOREN EN OVERLEG • Thuiszorg enkel mogelijk door samenspel van alle actoren. • Thuiszorg heeft als kenmerk dat cliëntsysteem centraal staat vraagt goede organisatie en afstemming • MAAR: – Combinatie professionelen, mantelzorgers en cliënten vraagt specifieke aanpak – Sterke betrokkenheid en routine zijn valkuilen – In welke mate draagt aanwezigheid cliënt/mantelzorger bij tot spreekangst en loyaliteitsproblemen bij de andere aanwezigen? 10

THUISZORGACTOREN EN OVERLEG • Alle actoren hebben tijd nodig voor reflectie • Elke actor heeft een meerwaarde maar ook valkuilen HUISARTS Goed zicht gezondheidsrisico en prognose VERPLEEGKUNDI Opvolging GE zelfzorg en therapietrouw Niet vrij van mogelijk loyaliteitsconflict Dwingende opdracht: continuïteit van zorg garanderen 11

THUISZORGACTOREN EN OVERLEG MAATSCH. WERKER Belangrijke rol inschatten van draaglast en draagkracht VERZORGENDE Monitoren, observatie, signalisatie. Vele uren aanwezig SECTORVERANT. HOOFDVERPL Voor- en nadelen van haar/zijn functionele distantie in de relatie Risico van sluimerend verplaatsen van haar/zijn grenzen Kent mogelijkheden Ook taak naar en beperkingen van bescherming van organisatie medewerkers 12

THUIZORGACTOREN EN OVERLEG CLIËNT MANTELZORGER Is de Niet evident om ervaringsdeskundige tijdens overleg ervaringen te verwoorden Wordt geconfronteerd met zingevingvragen ZORGBEMIDDELAAR Monitoren van de Aanvaard worden THUISZORGCOÖRDI grenskwestie op alle door alle actoren niveaus in de NATOR samenwerking 13

GRENZEN IN DE THUISZORG HANDVATTEN • Grenzen in de thuiszorg zijn evident • Het is niet zo evident om de grens exact te bepalen • Het is niet evident om met grenzen om te gaan 14

GRENS IS SUBJECTIEF • Onderzoek van Vlaeminck & Vanhove, 2007 stelt duidelijk dat: – Grens is subjectief – Grenzen zijn actor- en disciplinegebonden – Grenzen zijn individueel verschillend 15

GRENS IS SUBJECTIEF • VANUIT OOGPUNT CLIËNT; cliëntperspectief – Achtergrond cliënt (leeftijd, psych. , multiproblem) – Mogelijkheden van cliënt – Zijn beleving en zijn omgaan met beperkingen – Eigenheid van familie – Verhouding draaglast en draagkracht – Relatie cliënt en zijn zorgomgeving 16

GRENS IS SUBJECTIEF • VANUIT OOGPUNT MANTELZORGER – Draagkracht – Motivatie – Mogelijkheden van de mantelzorger – Relatie cliënt en mantelzorger 17

GRENS IS SUBJECTIEF • VANUIT OOGPUNT VAN DE ORGANISATIE – Opdracht vanuit wettelijk kader – Elke discipline eigen taken in de thuiszorg – Engagementen kunnen niet zomaar stopgezet (regelgeving overheid, rechten patiënt, …. . ) – Samenwerking tussen disciplines noodzakelijk – Vanuit samenwerking overleg mogelijk maken 18

GRENS IS SUBJECTIEF • VANUIT OOGPUNT PROFESSIONELE HULPVERLENER – Is een individu, medemens, loyale medewerker van een organisatie, vertegenwoordiger van een discipline / beroep – Eigen persoonlijkheid en eigen mogelijkheden – Discipline heeft een impact op beleven van mogelijkheden en grenzen – Verhouding professioneel en zijn organisatie 19

GRENS IS SUBJECTIEF • HOE OMGAAN MET SUBJECTIEVE GRENSSIGNALEN? – Bewustzijn van objectieve en subjectieve factoren • Cfr Minimethodiek (bijlage) helpt alert zijn voor en inschatten van grenssituaties – Grondige intake / vraagverheldering • Grensgerelateerde thema’s onderzoeken – Lichamelijke gezondheid: persoonlijke beleving, ziekte inzicht, prognose – Mentale gezondheid: draagkracht? Beleving cliënt en verzorgers? Disfunctioneren? – Zelfredzaamheid: beleving? – Veiligheidsrisico’s: van cliënt en verzorgers – Voedingsproblemen – Sociaal netwerk – Financiële situatie – Huisvesting • Verleden van grenssituaties 20

GRENS IS SUBJECTIEF • Vervolg: – Monitoring en communicatie • Belangrijk tijdens ganse proces van thuiszorg te communiceren en grensbelevingen te benoemen – Zowel hulpverlener /cliënt – Zowel hulpverleners onderling • Voortdurende opvolging en detecteren – – – Verandering gezondheidstoestand Verandering hulpvraag en aanbod Verandering in prioriteit van de hulp Opname / ontslag van gezinslid Nieuwe medewerkers Een bepaalde medewerker mag niet meer binnen 21

GRENS IS SUBJECTIEF • BESLUIT – MDO – BENOEMEN GRENSBELEVINGEN – PREVENTIEF WERKEN DOOR GOEDE VRAAGVERHELDERING EN VOLLEDIGE INTAKE – ALERT ZIJN VOOR EN BEWUST OMGAAN MET DE SUBJECTIEVE GRENSSIGNALEN 22

EEN GRENS IS EEN PROCES IN DE TIJD 1. PREVENTIEVE AANPAK VAN GRENSSITUATIES VOOR DE OPSTART VAN THUISZORG Samenwerking intra- extramuraal essentieel Voorlichting – begeleiding over mogelijkheden van thuiszorgdiensten • Goede afwegingen en goede organisatie vooraf Preventieve handelingen die vermijden dat grens van haalbare thuiszorg te snel bereikt wordt. • • 23

EEN GRENS IS EEN PROCES IN DE TIJD 2. Bereiken van grens = proces in de tijd • Grens ≠ een afgebakende lijn • Waar lijn zich bevindt is afhankelijk van: – Degene die lijn trekt – Moment waarop lijn getrokken wordt • Er is een procesverloop met: – Voorgrensfase – De grens zelf – Overgrensfase 24

EEN GRENS IS EEN PROCES IN DE TIJD 3. Tijd is een fundamenteel kenmerk van een grensproces: – Tijd nodig om na te denken over grenssituatie – Om hoofd te bieden aan dreigende incidenten – Om zich te (re)organiseren – Om verliessituaties te verwerken 25

EEN GRENS IS EEN PROCES IN DE TIJD 4. Om te vermijden dat grenzen worden overschreden is belangrijk grenssignalen tijdig te onderkennen + te communiceren. vraagt continue alertheid van de hulpverlener spreken over de grens ≠ grens overschreden spreken over de grens = nood om eigen ervaring af te toetsen met andere actoren 26

COMMUNICEREN IN GRENSSITUATIES • MOEILIJKHEDEN 1. Spreken over beleving • • Belangrijk om zowel aandacht te hebben voor objectieve feiten, maar ook voor beleving bij de verschillende betrokkenen Aandacht voor de betekenis van de beleving Beleving is onderhevig aan evolutie Ook bij hulpverleners is er sprake van subjectieve beleving 27

COMMUNICEREN IN GRENSSITUATIES • MOEILIJKHEDEN 2. Spreken over normen en waarden: – Belangrijk en noodzakelijk – Worden vaak indirect geuit – Hulpverleners vaak heel empatisch blokkeert de discussie grenskwestie wordt vermeden 28

COMMUNICEREN IN GRENSSITUATIES • MOEILIJKHEDEN 3. Spreken in bijzijn van cliënt – Wijzen op beperkingen in thuiszorg niet evident (professionelen willen niet diegene zijn die ‘dwingen’ tot residentiële zorg) – Vaak weinig tijd en ruimte tijdens MDO – Aanwezigheid cliënt/mantelzorger is een rem om te spreken – Cliënt en zorg staan centraal overschaduwt moeilijkheden houdt grensoverschrijding in de hand – Brengen de boodschap subtiel beslissing wordt niet expliciet genomen probleem vooruitgeduwd leidt op termijn naar crisis – Uitstel kan voordeel zijn: besef kan groeien bij het cliëntensysteem 29

COMMUNICEREN IN GRENSSITUATIES • MOEILIJKHEDEN 4. Spreekangst en consensusdenken: – Vaak door faalangst: schrik om te moeten toegeven – Collegialiteit weegt door – Gebruik van verkleinwoorden = probleem ook letterlijk verkleinen – Kritiek van cliënten wordt met empathie beluisterd en geaccepteerd – Kritiek of grenzen van hulpverleners worden veel minder geaccepteerd of gedeeld = wordt niet uitgediept of bediscussieerd 30

COMMUNICEREN IN GRENSSITUATIES • TOOLS 1. Eenduidige communicatie over beleving, normen en waarden: • • • Beleving, normen en waarden expliciteren Belevingsaspecten worden best ook door hulpverleners tot uiting gebracht Beleving, normen en waarden proberen te begrijpen 31

COMMUNICEREN IN GRENSSITUATIES • TOOLS 2. Doelmatig overleg: – Doelen vooraf duidelijk formuleren – Als haalbaarheid thuiszorg in vraag gesteld wordt moet dit duidelijk zijn voor aanvang van overleg – Vooroverleg kan nuttig zijn – Niet fragmentarisch naar deelproblemen kijken maar in globaliteit bekijken 32

COMMUNICEREN IN GRENSSITUATIES • TOOLS 3. Overleg afronden met concrete afspraken – heel duidelijk gesteld / geformuleerd 4. Gezonde verhouding tussen vakjargon en dagelijks taalgebruik 5. Dissensus toelaten STOPZETING VAN HULP HOEFT NIET ALTIJD UIT TE MONDEN IN EEN CRISIS, MAAR KAN LEIDEN TOT NIEUWE OPLOSSINGEN OF INZICHTEN 33

PROCESMATIGE AANPAK • STROOMDIAGRAM – Zie bijlage • INTERN PROCES IN EIGEN ORGANISATIE – Grenssignalen bepalen • • Bedreiging veiligheid Bedreiging hygiëne Onevenwicht tussen draaglast en draagkracht Complexiteit van zorg vereist continu toezicht 34

PROCESMATIGE AANPAK • INTERN PROCES IN EIGEN ORGANISATIE – Preventie van grenzen Maak goede afspraken met cliënt van bij de opstart Volg thuiszorg op en evalueer regelmatig Geef als hulpverlener TIJDIG je persoonlijke grens aan Neem als hulpverlener een professionele houding aan Bewaak evenwicht tussen betrokkenheid en houden van voldoende afstand • Bewaak evenwicht tussen werk en privé • Wees loyaal ten opzichte van collega’s en organisaties • • • 35

PROCESMATIGE AANPAK • INTERN PROCES IN EIGEN ORGANISATIE – Intern stappenplan • Melding grenssituatie aan leidinggevende – – – – Welke problemen doen zich voor? Zijn er alternatieven? Is veiligheid van cliënt en hulpverlener gewaarborgd? Hoe zal situatie opgevolgd en geëvalueerd worden? Welke interventies zijn wenselijk en mogelijk? Wat doet de communicatie met het cliëntsysteem? Moeten afspraken formeel worden vastgelegd? Met wie moet situatie nog besproken worden? Intern? Extern? 36

PROCESMATIGE AANPAK • INTERN PROCES IN EIGEN ORGANISATIE – Intern stappenplan • Goede registratie van alle ondernomen stappen (weerleggen van klachten schuldig verzuim) • Afsprakennota maken • Stopzetten hulpverlening • AANVRAAGFORMULIER VOOR OVERLEG – Voorzie bijkomende informatie • • • Grensdefiniëring Feitelijke signalen Subjectieve signalen Geruststellende en gunstige signalen (kansen in de situatie) Omschrijf reeds voorbereidende acties die al ondernomen zijn 37

PROCESMATIGE AANPAK • MOGELIJKHEDEN VOOROVERLEG – Voordelen: • Vermijdt consensusdenken ruimte voor discussie • Afwezigheid cliënt minder spreekangst grenzen gaan gemakkelijker benoemd worden • Vooroverleg stimuleert dat op MDO beslissingen worden genomen – Wenselijk dat cliëntsysteem op voorhand wordt ingelicht afspreken wie terugkoppeling doet 38

PROCESMATIGE AANPAK • MOGELIJKHEDEN VOOROVERLEG – Vereisten: • • Grensmonitoring Inschatten risicosituaties Iedereen signaalgevoeligheid aankweekt Collega’s attenderen op actuele veranderingen en ontwikkelingen Cliëntsysteem en hulpverleners wennen aan situatie en verleggen dagelijks, veelal onbewust, hun grenzen. 39

PROCESMATIGE AANPAK • MOGELIJKHEDEN VOOROVERLEG – Richtinggevende vragen: • Benoem de grensproblematiek • Komen er meerdere diensten aan huis? • Zijn er zichtbare veranderingen? – Bij cliënt? : storend gedrag, onveilig gedrag, verwaarlozing) – Bij mantelzorg? : sociaal isolement, depressie, verandering zorggedrag, onevenwicht draaglastdraagkracht, ontspoorde zorg • Komt veiligheid in gedrang? • Voor wie is de grens bereikt? • Wat zijn vuistregels van de diensten en zijn die al overschreden? 40

PROCESMATIGE AANPAK • MOGELIJKHEDEN VOOROVERLEG • Wat zijn vuistregels van de diensten en zijn die al overschreden? • Ervaart hulpverlener discrepantie tussen eigen noden en de verwachtingen van de dienst? • Benoem en verpersoonlijk de waarden en normen van de verschillende partners waar liggen verschillen? zijn deze gekend bij andere? • Hoe ver kan zelfbeschikkingsrecht gaan? Wat maatschappelijk verantwoord? • Is er risico van beschuldiging van schuldig verzuim? • Bevraag toekomstperspectieven 41

PROCESMATIGE AANPAK • MDO – Als bilateraal en vooroverleg niet volstaan – Opmaken van degelijk verslag: Gaat om grenssituatie? Wie ervaart zo? Afspraken concreet en expliciet opnemen Formuleren van condities waarop zorg kan voortgezet Vermelden wie communicatie met cliënt doet Voorzien noodscenario. Wat als mislukt? In afwachting van plaatsing expliciet opnemen van tussentijdse afspraken • Vermelden als cliënt terug naar huis komt of thuis blijft behouden hulpverleners recht om hulp niet op te starten • • • – Opvolging MDO door zorgbemiddelaar en cliëntenoverleg 42

PROCESMATIGE AANPAK • STOPZETTING – Moeilijke beslissing genomen na heel wat inspanningen en (ethische) overwegingen en in overleg – Elke organisatie heeft mandaat om eigen grens te trekken en de beslissing te nemen om hulpverlening stop te zetten hoeft geen gezamenlijke beslissing te zijn van alle thuiszorgactoren 43

CHECKLIST FAMILIEHULP (GEZ C 030 OO 1 Checklist ernstig feit) • Feiten te maken met fysieke factoren: – Ongewenste intimiteiten – Bedreigd worden o. a. door wapens – Agressie 44

CHECKLIST FAMILIEHULP (GEZ C 030 OO 1 Checklist ernstig feit) • Feiten te maken met psychische factoren: Schunnig taalgebruik Verwijten Pesterijen Denigrerend praten over verzorgende / werk Het werk van verzorgende bemoeilijken/dwarsbomen Zwaar en opzettelijk gebrek aan waardering voor geleverd werk – Het onder druk moeten uitvoeren van ethisch onverantwoorde taken (voeding geven onder druk van. . , bedorven voeding klaarmaken, …. . ) – – – 45

CHECKLIST FAMILIEHULP (GEZ C 030 OO 1 Checklist ernstig feit) • Feiten te maken met laster en eerroof – Beschuldiging van diefstal – Stelen van medewerker – Ongewenste intimiteiten – Verspreiden valse geruchten 46

CHECKLIST FAMILIEHULP (GEZ C 030 OO 1 Checklist ernstig feit) • Feiten te maken met niet nakomen afspraken – Niet betalen facturen – Onhygiënische / onveilige situaties waarin cliënt niet wenst mee te werken aan verbetering – Niet willen aankopen van basismateriaal – Cliënt(systeem) houdt zich bij herhaling niet aan gemaakte afspraken 47

CHECKLIST FAMILIEHULP (GEZ C 030 OO 1 Checklist ernstig feit) • Feiten te maken met bereiken van de grenzen van de thuiszorg • Feiten te maken met discriminatie – Zorgverlener weigeren op basis van uiterlijke kenmerken zoals geslacht, leeftijd, huidskleur, … – Zorgverlener weigeren op basis van niet onmiddellijk zichtbare kenmerken zoals sociale achtergrond, seksuele geaardheid, religie of levensbeschouwing, politieke overtuiging, gezondheidstoestand, opleiding, …. . 48

WERKINSTRUCTIE FAMILIEHULP (PP/GEZ P_030) METHODE VOOR HET EENZIJDIG BEËINDIGEN VAN DE ZORGVERLENING OMWILLE VAN EEN ERNSTIG FEIT 1. Vaststellen dat er zich een ernstig feit heeft voorgedaan – checklist ernstig feit – invullen checklist – SV 2. Overleggen met ZRD en registratie overleg – registratie van overleg (klant/dossier/opvolging) – SV/ZRD • 49

WERKINSTRUCTIE FAMILIEHULP (PP/GEZ P_030) 3. Overleg met een expertis / Partner overleg / cliëntsysteem overleg / MDO overleg /… - registratie van de overlegmomenten – SV 4. Beslissen of er nog een bijkomend gesprek moet gevoerd worden en registratie van resultaat. – SV/ZRD Indien ja: Registratie van gesprek In gesprek beslissen of zorgverlening verder kan lopen Als zorg verder loopt aanpassen van zorgverleningsplan Als zorg stopt beslissing meedelen aan cliënt via typebrief ‘beëindiging zorgverlening’ + registratie reden einde hulp Indien nee: - Beslissing meedelen aan cliënt via typebrief ‘beëindiging zorgverlening’ + registratie reden einde hulp – – 50

Literatuur • Vlaeminck, H & Vanhove, T (2007) Grens zonder vrees • Grenzen in de thuiszorg, Praktijkgids voor hulpverleners. Acco. 51