Palliatieve sedatie Nancy Criel De dood in de

Palliatieve sedatie Nancy Criel De dood in de ziekenkamer (1892) Edvard Münch 1

Wegen naar de dood

Medische beslissingen aan het levenseinde

Medische beslissingen aan het levenseinde. 1. 2. 3. Afzien van curatief of levensverlengend handelen Pijn- en symptoomcontrole Actieve levensbeëindiging

Medische beslissingen aan het levenseinde. 1. Afzien van curatief of levensverlengend handelen 1. 2. Niet-behandelbeslissingen Weigering van behandeling

Medische beslissingen aan het levenseinde. 2. Pijn- en symptoomcontrole 1. 2. Pijnbestrijding Palliatieve sedatie

Medische beslissingen aan het levenseinde. 3. Actieve levensbeëindiging 1. 2. 3. Euthanasie Hulp bij zelfdoding Levensbeëindiging zonder verzoek

Palliatieve sedatie

Palliatieve sedatie terminologie totale sedatie u terminale sedatie – patiënt? – proces? u gecontroleerde sedatie u sedatie bij het levenseinde u trage euthanasie u BT&H, 2464, 2002 9

Palliatieve sedatie NIET: bewustzijnsdaling bij terminale patiënten als gevolg van de ziekte u bewustzijnsdaling als bijwerking van medicatie (opiaten, …) u Gebruik neuroleptica bij delier u Gebruik slaapmedicatie ‘s nachts u FPZV, 2011 10

Palliatieve sedatie definitie “Het toedienen van sedativa in doseringen en combinaties die vereist zijn om het bewustzijn van de terminale patiënt zoveel te verlagen als nodig om één of meerdere refractaire symptomen op adequate wijze te controleren” Bert Broeckaert, 2000 Ethicus KUL, stuurgroep ethiek FPZV BT&H, 246, 2002 11

3 termen 1. Sedativa 2. Terminale patiënt 3. Refractaire symptomen

1. Sedativa Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium 2010 – 6. 1 Hypnotica, sedativa, anxiolytica u 6. 1. 1 benzodiazepines: midazolam u 6. 1. 2 middelen verwant aan benzodiazepines – Niet: KCL, morfine, … GGR, 197, 2010 13

3 termen 1. Sedativa 2. Terminale patiënt 3. Refractaire symptomen

2. Terminale patiënt u betrekking hebbende op het levenseinde u patiënt die ongeneeslijk ziek is en spoedig zal sterven Van Dale Groot Woordenboek van de Nederlandse taal 14 de editie 15

3 termen 1. Sedativa 2. Terminale patiënt 3. Refractaire symptomen

3. Refractaire symptomen Symptoom behandelbaar Nee => refractair ja Behandeling uitvoerbaar zonder > bijwerkingen Nee => refractair Ja: voldoende snel resultaat? Ja => niet refractair Nee => refractair PSed Nijmegen, 2003 17

Palliatieve sedatie definitie “Het toedienen van sedativa in doseringen en combinaties die vereist zijn om het bewustzijn van de terminale patiënt zoveel te verlagen als nodig om één of meerdere refractaire symptomen op adequate wijze te controleren” Bert Broeckaert, 2000 Ethicus KUL, stuurgroep ethiek FPZV BT&H, 246, 2002 18

Palliatieve sedatie u Intentionele vermindering van bewustzijn – doel ≠ diepe slaap u Is extensie van optimale symptoomcontrole u Proportionaliteit ! zoniet: levensverkorting BT&H, 246, 2002 19

Palliatieve sedatie Voorwaarden optimale palliatieve zorg voorhanden u ernstig en anders niet te lenigen lijden u prognose beperkt u patiënt competent en geïnformeerd of vertegenwoordiger u actieve participatie familie en verpleegkundig team u u acute situatie AIM, 132, 408, 2000 20

Belangrijkste indicaties u (terminale) onrust u kortademigheid - verstikking u convulsies u misselijkheid en braken u pijn ! opiaat geïnduceerde hyperalgesie PM, 23, 581, 2009 21

Terminale onrust Oorzaken (1) u u Nierfalen Leverfalen Medicatie bv. opiaten Cerebraal – metastasen – oedeem – hypoxie Pm, 6, 293, 1992 22

Terminale onrust Oorzaken (2) u Fysieke ongemakken – pijn, constipatie, dyspnoe, blaasvulling – metabool, infectie u Angst voor het sterven Pm, 6, 293, 1992 23

Belangrijkste indicaties urgenties u Massieve bloeding u Verstikking u Terminale dyspnoe u Pijncrisis PM, 23, 581, 2009 24

Punten van discussie (1) u u refractaire symptomen – refractair vs. moeilijk – fysiek – psychologisch-existentieel mentaal uitgeput – moe – angst (unfinished business) sedatie – tijdelijk, intermittent, continu, oppervlakkig, diep, … BT&H, 248, 2002 25

Punten van discussie (2) u artificiële voeding en hydratatie – = medisch handelen – meestal reeds zeer beperkte inname

Palliatieve sedatie versus euthanasie

Palliatieve sedatie vs. euthanasie palliatieve sedatie euthanasie doel verlichten lijden opheffen lijden/lijder wijze waarop verlaging bewustzijn doden indicatie niet te verlichten symptomen, die ondraaglijk lijden veroorzaken ‘aanhoudend fysiek of psychisch lijden’ alleen in laatste levensfase ja nee recht op palliatieve zorg KB 14 juni 2002 nee Knmg, 61, 2009 KB 28 mei 2002 28

Palliatieve sedatie vs. euthanasie palliatieve sedatie euthanasie toestemming patiënt indien mogelijk ja, per definitie consultatie andere arts nee, tenzij nood aan extra deskundigheid verplicht 2 e (3 e) arts besluitvorming indien mogelijk consensus patiënt, arts, naasten, zorgverleners arts-patiënt medicatie sedativa barbituraten en spierrelaxantia Knmg, 61, 2009 29

Palliatieve sedatie vs. euthanasie palliatieve sedatie euthanasie dosering titratie i. f. v. symptoomverlichting snelle overdosage uitvoering arts en verpleegkundigen arts reversibel ja nee verkort het leven nee ja natuurlijk overlijden ja ja in België (!) nee in Nederland (GL) wettelijke regelgeving zoals bij elk medisch handelen aparte wetgeving melding en toetsing wettelijk verplicht nee Knmg, 61, 2009 KB 28 mei 2002 30

Zorg voor familie gevaren aanpak blijvende symptomen na sedatie regelmatige opvolging en aanpassing te weinig informatie voor/tijdens sedatie betrekken & informeren vrees voor levensverkorting correcte indicatiestelling & informatie te weinig zorg tijdens sedatie medische & verpleegkundige & psychologische zorg JPSM, 28, 557, 2004 BT&H, 246, 2002 31

Zorg voor familie Schuldgevoelens u Wanhoop u Fysieke, emotionele uitputting u Bezorgd omtrent verder lijden u JPSM, 37, 771, 2009 BT&H, 246, 2002 32

Inadequate toepassing sedatie u u u u Onvoldoende evaluatie medische, psychologische, spirituele, sociale factoren verantwoordelijk voor lijden Onvoldoende overleg patiënt, familie, teamleden Onvoldoende monitoring symptomen en effect palliatieve sedatie Dosisaanpassing niet i. f. v. effect Gebruik van foute medicatie Onvoldoende zorg naastbestaanden Onvoldoende aandacht medewerkers PM, 23, 581, 2009 33

Existentieel lijden u Definitie? “Diep van binnen kwijn ik weg van de pijn” Yasmine u American Medical Association – Niet aanvaard als indicatie u National Hospice & Palliative Care Organization (NHPCO) 2010: – Geen consensus! u FPZ Vlaanderen 2011: – Aanvaard als indicatie JPSM, 39, 914, 2010; AMA, 2008 34

… the secret for the care of the patient is caring for the patient. Francis Peabody, 1927 AIM, 122, 368, 1995 35

Orde Geneesheren “Pijnbestrijding is van uitzonderlijk belang “ voor de patiënt in de laatste levensfase. De medische deontologie heeft altijd het gebruik van geneesmiddelen, zelfs de meest krachtige, aanvaard ondanks de mogelijkheid verwikkelingen te veroorzaken die het overlijden kunnen bespoedigen…” Ordomedic, 3/2003 36