Pijn en symptoomcontrole in de palliatieve thuiszorg Johan

Pijn- en symptoomcontrole in de palliatieve thuiszorg Johan Coppens Consulent Panal

Pijn- en symptoomcontrole in de palliatieve thuiszorg Visie van de palliatieve zorg n Profiel van de palliatieve patiënt thuis n Basisprincipes van pijn- en symptoomcontrole n Spuitdrijver in de thuiszorg n

Visie van de palliatieve zorg n n n Sterven hoort bij het leven Recht van de zieke op actief leven en autonomie Leven aan dagen toevoegen i. p. v. dagen aan het leven Pijn en andere symptomen onder controle houden Aandacht voor de psychische en spirituele noden Ondersteuning van het rouwproces

Wie is de palliatieve patiënt thuis? Registratie gegevens Panal 2003

De palliatieve patiënt thuis Leeftijden van de patiënten registratie 2003, Panal

De palliatieve patiënt thuis De verhouding mannelijke – vrouwelijke patiënten registratie 2003, Panal

De palliatieve patiënt thuis Gezinssituatie patiënten registratie 2003, Panal

De palliatieve patiënt thuis Oncologische aandoeningen registratie 2003, Panal

De palliatieve patiënt thuis Niet oncologische aandoeningen registratie 2003, Panal

De palliatieve patiënt thuis Plaats van overlijden registratie 2003, Panal

De palliatieve patiënt thuis De hulpvraag n n n Psycho-sociale ondersteuning Pijn- en symptoomcontrole Praktische organisatie/coördinatie hulpverlening Vrijwilligersinzet Info palliatieve werking & aanmelding 28% 20% 6% 26% Meestal gaat het om een combinatie van redenen waarvoor beroep gedaan wordt op Panal. registratie 2003, Panal

De palliatieve patiënt thuis Reden van tussenkomst registratie 2003, Panal

Voorkomen van symptomen in de palliatieve fase (Oxford textbook of oncology) n n n n n Asthenie Pijn 90% Anorexie Constipatie Dyspneu Insomnia Zweten Oedemen Droge mond 95% n n n 80% 65% 60% 60% 50% n n n Braken Angst Hoest Verwardheid Decubitus Pleuravocht Ascites Bloeding Depressie 10% 40% 30% 30% 20% 15%

Pijn- en symptoomcontrole in de palliatieve thuiszorg n Algemene principes n Klachten en symptomen beluisteren en vaststellen n rol van patiënt , arts , verpleegkundige, omgeving n Oorzaak trachten op te sporen en te verklaren n rol van arts n Individuele behandeling n wat is mogelijk? Wat is wenselijk? n Permanente observatie, evaluatie en bijsturing n rol van verpleegkundige en arts

Pijnbeleid in de palliatieve thuiszorg n Classificatie van pijn acute vs chronische pijn n Oorzaak van pijn n Wijze van voorkomen n volgens de aard van getroffen weefsel n n nociceptieve pijn n n somatogene pijn viscerale pijn n neuropatische pijn n psychogene pijn n Meestal gemengde pijnen

Pijnbeleid in de palliatieve thuiszorg n Medische benadering van pijn n oorzakelijke behandeling is de beste indien mogelijk n chemotherapie, radiotherapie, chirurgie…. n in thuissituatie meestal uitbehandelde patiënt n farmacologische behandeling

Pijnbeleid in de palliatieve thuiszorg n Principes van medicamenteuze pijnbestrijding intensiteit van pijn bepaalt keuze van medicatie (analgetische trapladder) n orale en transdermale weg geniet de voorkeur n medicatie de klok rond n rescuemedicatie voor doorbraakpijn n frequente evaluatie van effect en nevenwerkingen n gebruik van co-analgetica en adjuvante medicatie n

Pijnbeleid in de palliatieve thuiszorg pijn TRAP 3: sterke opioïden TRAP 2: zwakke opioïden TRAP 1: niet-opioïde analgetica

Pijnbeleid in de palliatieve thuiszorg pijn TRAP 3: morfine hydromorfone fentanyl methadone buprenorfine TRAP 2: codeine tramadol TRAP 1: buprenorfine aspirine tilidine paracetamol Nsaid

Analgetische trap combinaties zijn frequent maar niet altijd logisch n gebruik equivalentielatje bij overstap van de ene trap naar de andere n neveneffecten van zwakke en sterke opoïden zijn vergelijkbaar n start tijdig morfine in juiste en aangepaste dosis n

Pijnbeleid in de palliatieve thuiszorg n Morfine: drug of choice oudste, best gedocumenteerd en meeste ervaring wereldwijd n beschikbaar in vele vormen en toedieningswijzen n kent geen maximale dosis n

Pijnbeleid in de palliatieve thuiszorg n Mythes en morfine n Morfine is verslavend? n Morfinetolerantie : steeds hogere dosissen? n Morfine bespoedigt het levenseinde?

Morfineproducten per os Sc, Iv, S pin snelwerkend MS Direct® co van 10 of 20 mg onset: 20 min duur: 4 u snelwerkend Morfine. HCl siroop mag. …mg/ml idem langwerkend MS Contin® 10, 20, 30, 60, 100, 200 mg onset: 1 uur duur: 8 -12 u snelwerkend Morfine. HCl

Pijnbeleid in de palliatieve thuiszorg n Starten met morfine altijd opstarten met snelwerkende morfine n optitreren tot aanvaardbare pijncontrole n omschakelen naar langwerkende preparaten n voorzie bolusdosis voor doorbraakpijn n voorkom en behandel steeds de nevenwerkingen n bij zwakke bejaarden : start slow en go slow n

Pijnbeleid in de palliatieve thuiszorg n Nevenwerkingen van morfine Constipatie: steeds associatie met laxativa n Nausea en braken: gepaste anti-emetica n Slaperigheid en sedatie : voorbijgaand effect n Verwardheid : te hoge startdosis ? n

Pijnbeleid in de palliatieve thuiszorg n Nevenwerkingen van morfine Ademhalingsdepressie : te hoge dosis versus pijn? n Urineretentie: cave bejaarde met BHP n Jeuk: zeldzaam, meestal niet allergisch n Verhoogde incidentie vallen bij bejaarde: cave polymedicatie n

Pijnbeleid in de palliatieve thuiszorg n Opioïdrotatie: n onvoldoende analgetisch effect van opioïd 1 n belangrijke neveneffecten met opioïd 1 n opioïdgeïnduceerde neurotoxiciteit

Pijnbeleid in de palliatieve thuiszorg n Opioïdrotatie: n conversie morfine-morfine volgens toedieningsweg n intrathecaal n epiduraal n SC/IV/IM n per os =1 = 100 = 300

Pijnbeleid in de palliatieve thuiszorg n Opioïdrotatie: n conversie morfine naar Fentanylpatch n ± 100 mg morfine (po/d) = 25 mcg/uur dosis n conversie morfine naar Hydromorfone n 10 mg morfine = 1, 3 mg Hydromorfone n conversie morfine naar Methadone n 10 mg morfine(po/d) = ± 2 mg Methadone n conversie morfine naar Bruprenorfine n ± 60 mg morfine (po/d)= 35 mcg/uurdosis

Pijnbeleid in de palliatieve thuiszorg n Indicaties voor pleister Fentanyl : Durogesic® chronische stabiele kankerpijn n steeds in combinatie met morfine voor doorbraakpijn n conversie bij hoge dosissen morfine n bij intolerantie van morfine n n cave : magere patiënt n versnelde resorptie bij koorts n voordelen : gebruiksvriendelijk, minder obstipatie

Pijnbeleid in de palliatieve thuiszorg n indicatie voor pleister Buprenorfine: Transtec® weinig ervaring n sterke binding met µ-opioïdreceptor n zelfde neveneffecten als andere opioïden n Naloxone geen antidotum n partiële agonist-antagonist : plafond-effect ? n combinaties met hoge dosissen morfine? n

Pijnbeleid in de palliatieve thuiszorg : co-analgetica n n combinaties trap 1 en 3 neuroleptica en sedativa: n n n corticosteroïden calcitonine n n n emotionele-affectieve componente hypercalciëmie osteoporose anticonvulsiva en antidepressiva : n neuropathische pijn

Combinaties trap 1 en trap 3 paracetamol : 4 tot 6 gr per dag n Nsaid : met maagprotectie n bot en spierpijnen n centrale hyperthermie n

Sedativa en Neuroleptica anxiolytica: Lorazepam (Temesta®) n slaapstoornis: Trazodone (Trazolan®) n spierkrampen: Clonazepam (Rivotril®) n convulsies: Lorazepam n hevige onrust: Levopromazine (Nozinan®) n

Anti-epileptica en antidepressiva n neuropathische pijn branderig: Amitryptiline (Redomex®) : optitreren tot 75 mg n schietende pijn: Carbamapezine (Tegretol®), Natiumvalproaat (Depakine®) Gabantine (Neurontin®) n

Corticosteroïden Methylprednisolone (Medrol®) n anti-inflammatoir, anti-oedemateus, antiemetisch en euforiserend effect n gebruik: zenuw en ruggenmergcompressie, hersenoedeem, leverkapselpijn, intestinale obstructie, eetlustbevorderend, hoest, dyspnee, braken resistent aan anti-emetica. . .

Gebruik van spuitdrijver n n n Geen medicatie per os nog mogelijk Constante toediening over 24 uur Extrabolussen mogelijk Combinaties van medicaties Weinig belastend voor patiënt Veilig te gebruiken in thuissituaties

Medicaties voor symptoomcontrole via spuitdrijver n n n n morfine haldol litican buscopan scopolamine corticosteroïeden dormicum sandostatine

Morfine n Indicaties n Pijn n Dyspnee n onderdrukt ademhalingscentrum n vermindert de angst n verlaagt de pulmonaal druk n Dosis: n 5 tot 20 mg/4 u bij opoïednaïve patiënt n 30 tot 50% boven de pijndosis

Haldol® (haloperidol) n Indicaties Anti-emeticum n Anti-psychoticum n Palliatieve sedatie n Hik n n Vormen Druppels : 2 mg/ml=2 O druppels n Tablet: 0, 5/2/5/20 mg n Ampullen: 5 mg/ml n

Haldol® (haloperidol) n Voordelen: Goedgekend product n Snel en krachtig werkend n Nadelen < voordelen n n Dosage: Anti-emeticum: 3 x 5 dr n Anti-pschychoticum: 3 x 5 mg tot ? n

Litican® (alizapride) n Indicaties: n n Vormen: n n tablet: 50 mg & ampul: 50 mg/2 ml Dosage: n n nausea, braken tot 300 mg /dag (po, sc, im) Neveneffecten: n cave associatie met neuroleptica

Scopolamine® Atropine® n Indicatie: n n Doodsreutel Vormen: Ampul (0, 25 en 0, 50 mg/ml) n Dosis: 1, 50 mg/d n n Neveneffecten: Droge mond, slaperigheid n Verwardheid n

Buscopan® (butylhyoscinebromide) n Indicaties: n n Vormen: n n Tablet, suppos(10 mg), Ampullen: 20 mg/ml Dosage: n n Intestinale krampen, obstructie, (doodsreutel) 60 tot 120 mg/dag Neveneffecten: n Anticholinergisch

Corticosteroiden (aacidexam®) n Indicaties: n n Vormen: n n im/sc/iv (5 mg/ml) Dosage: n n cfr Medrol 5 tot 20 mg /dag Neveneffecten: n Afwegen tegen voordelen

Dormicum® (midazolam) n Indicatie: n n Vormen: n n Ampullen (5 mg/5 ml-15 mg/3 ml) sc, iv Dosage: n n Sedatie, anti-epilepticum Afhankelijk van gewenst effect Neveneffecten: n Ademhalingsdepressie (iv)

Sandostatine: (octreotide) n Indicatie: n n Vormen: n n 0, 1 mg /ml en 0, 5 mg / ml (sc) Dosage: n n Intestinale obstructie 0, 5 tot 1, 5 mg / dag Neveneffecten: n ?

medicaties voor spuitdrijver n n n n n Diclofenac -Voltaren® Furosemide -Lasix® Lorazepam -Temesta® Levopromazine-Nozinan® Metoclopramide-Primperan® Ranitidine-Zantac® Tramadol-Contramal® Clonazepam-Rivotril® Natriummetamizol Novalgine®

Besluiten n Pijn- en symptoomcontrole kan in de thuissituatie mits ervaring en deskundigheid n mits multidisciplinaire benadering n met respect voor de palliatieve zorgprincipes n