Palliatieve zorg www medifarm nl Medifarmcursussen Palliatieve zorg

Palliatieve zorg www. medifarm. nl > Medifarmcursussen > Palliatieve zorg > powerpointpresentatie > openen

Palliatieve zorg is gericht op verlichting van zowel lichamelijke als psychische klachten, als genezing niet meer mogelijk is. Pallium = mantel, palliare = omhullen. Belangstelling en meeleven zijn belangrijke aspecten van palliatieve zorg, ook voor de apotheker! • • • 2017: 150. 147 doden; 2016: 45. 237 door kanker leeftijd bij overlijden: man: 75, 6 jaar, vrouw: 80, 5 jaar huisarts heeft ± 1 x per 3 weken een sterfgeval HA heeft per jaar ± 5 terminale kankerpatiënten eindfase kanker: 75 90% heeft vaak ernstige pijn

Doodsoorzaken door kanker 2016 - CBS mannen vrouwen longkanker 6. 291 longkanker 4. 383 dikkedarmkanker 2. 769 borstkanker 3. 149 prostaatkanker 2. 768 dikkedarmkanker 2. 433 lymfe en leukemie 2. 073 lymfe en leukemie 1. 545 pancreaskanker 1. 417 pancreaskanker 1. 410 slokdarmkanker 1. 392 eierstok 1. 031

Vier stadia van palliatieve zorg

De 3 stadia van de palliatieve fase • In het eerste stadium heerst vaak chaos, angst voor het onbekende. Het voornaamste doel is bereiken van een goed evenwicht d. m. v. ziekte en/of symptoomgerichte palliatie. • In het tweede en meer stabiele stadium zijn symptomen in evenwicht; er vindt aanpassing en verwerking plaats. Patiënt is relatief vrij van pijn en andere klachten. • Derde stadium: de ziekte schrijdt voort, de patiënt verzwakt en wordt minder mobiel; symptomen verergeren en er ontstaan nieuwe klach ten en problemen. Verwardheid en sufheid kunnen een grote rol spelen.

Welke medicatie wordt frequent gestaakt in de palliatieve fase? • • Vitamines Cholesterolremmers Antistolling Antihypertensiva Diuretica Bij kanker; codeïne en tramadol Inhalatiecorticosteroïden, aerosolen Hoe is jullie beleid hierin of dat van jullie huisartsen?

Kwart van stervenden krijgt nog preventieve medicatie • Onderzoek bij 180 patiënten met palliatieve zorg, waarvan een derde in het ziekenhuis lag, een derde in een hospice en een derde thuis stierf. • Op de dag van overlijden krijgt nog een kwart van de patiënten preventieve medicatie: meestal plaatjesremmers of anticoagulantia. • Vooral thuis en in het ziekenhuis gebruiken mensen in hun laatste levensweek nog vitaminen, ijzer en kalktabletten. • Statines werden wel vaak gestaakt in de palliatieve fase. • Er is ruimte voor verbetering van medicatiebeleid in de laatste fase! NTv. G 2018; 162(9): C 3829. 3 maart 2018.

Redenen om medicatie niet te saneren • U ontneemt de patiënt hoop. Aan de andere kant moet u ook geen valse hoop geven! • Patiënt en familie willen “alles wat mogelijk is” vastgrijpen. • Arts overschat levensverwachting (tot 40%). • Te weinig aandacht voor het medicatiegebruik. • Gebrek aan kennis bij de arts. • Te weinig onderlinge communicatie. • Patiënt vraagt niets.

Welke medicatie continueren in de palliatieve fase • • • Pijnstillers Laxantia Anti epileptica Antipsychotica Anxiolytica Corticosteroïden

Palliatieve zorg Behandeling van pijn

NHG Stap 1: Paracetamol • acute dosis: 90 mg/kg/dag in 4 6 doses; max. 3 dagen • tablet: 2 8 dd 500 mg tot 4 6 dd 1000 mg • supp 1000 mg, 2 4 dd; maximaal 4 g per dag • onderhoudsdosis: 60 mg/kg/dag • chronisch dagelijks > 1 maand: max. 2, 5 3 gram Pijn bij kinderen • acuut: 15 mg/kg 4 6 dd of rectaal 30 mg/kg 2 3 dd • chronisch: 10 mg/kg 4 6 dd of rectaal 20 mg/kg 2 3 dd

NHG Stap 2: NSAID's • diclofenac 75 200 mg dd in 1 4 doses • ibuprofen 1200 2400 mg dd in 3 4 doses • naproxen 250 500 mg 2 dd Kinderen • acute pijn: ibuprofen 20 30 mg/kg in 3 4 doses; oraal = rectaal; max. 3 dagen Stap 2 a. Paracetamol + NSAID NHG Stap 3 = Stap 2 WHO: toevoegen van een zwak opioïd middel. Niet bij maligne aandoeningen!

Lokale NSAID’s • Dermale NSAID’s zijn effectief bij acute gewrichts en spierpijn en bij chronische pijn door knie of handartrose. • Benzydaminecrème is niet beter dan placebo. * • Diclofenacgel: significante pijnreductie en functieverbetering t. o. v. placebo bij gonartrose en stijfheid kniegewricht; gel is hierbij even effectief als oraal diclofenac met minder gastrointestinale bijwerkingen. ** *Huisarts Wet 2011; 54(2): 113. Cochrane review. **NHG Standaard Pijn.

Preventie van bijwerkingen van NSAID’s - I Maagprotectie noodzakelijk bij personen met: • leeftijd boven 70 jaar • peptisch ulcus of complicaties ervan in de anamnese Maagprotectie overwegen bij personen met • leeftijd tussen de 60 en 70 jaar • ernstige comorbiditeit: RA, hartfalen, diabetes mellitus • langdurig een hoge dosering NSAID • gelijktijdig gebruik oraal corticosteroïd of een SSRI • gelijktijdig gebruik acetylsalicylzuur of anticoagulantia

Preventie van bijwerkingen van NSAID’s - II • Maagprotectie: 1 dd 20 mg omeprazol OF diclofenac met 200 mcg misoprostol in één tablet. • NSAID’s kunnen door water en zoutretentie effect van diuretica, bètablokkers en RAS remmers verminderen. • Geef patiënten die een lage dosering acetylsalicylzuur gebruiken diclofenac, als een NSAID dringend nodig is; dit geeft de minste gastrointestinale bijwerkingen. • Bij hart of vaatziekte naproxen als NSAID nodig is. * • Geen NSAID’s bij e. GFR < 30 ml/min. *PW wet. platform 16 mei 2014: 8 5.

Pijn bij kanker • Pijn bij kanker is algemeen voorkomend symptoom; één van de meest gevreesde symptomen; voor patiënten en artsen een substantieel probleem. • Vaak onderrapportage van pijnklachten door onvoldoende kennis en aandacht van de behandelaar; weerstand bij patiënt om pijn te melden. • Vroegtijdige bestrijding van pijn in de palliatieve fase draagt bij aan een betere kwaliteit van leven en sterven.

Prevalentie van pijn bij kanker • Matige tot ernstige pijn: – 30 40% van de patiënten op moment van diagnose – 40 70% van de patiënten tijdens de behandeling – 70 90% van de patiënten in gevorderd of terminaal stadium • Optreden van pijn bij kanker: – – > 80% bij pancreas en slokdarm 70 80% bij long, maag, prostaat, borst, cervix, ovarium 60 70% bij hersenen, colon, nier en blaas 50 60% bij lymfoom, leukemie, Kahler, weke delen • Schatting: meer dan 50% ervaart doorbraakpijn. www. oncoline. nl

Pijn in de palliatieve fase van andere ziekten • AIDS: 40 50% van ambulante patiënten 80% van opgenomen patiënten in vergevorderd stadium van de ziekte • ALS: 60 70% • multipele sclerose: 50 60% • hartfalen: 41% • COPD: 68% • terminale nierinsufficiëntie (na staken van dialyse): 40%

Dimensies van pijn - I

Dimensies van pijn - II Biopsychosociale model Predisponerende factoren Uitlokkende factoren Onderhoudende factoren Biologisch Lichamelijke toestand Eet- en leefgewoonten Milieu Persoonlijkheid Psychisch Overtuigingen Emotie Bezieling Cultuur Gezin Sociaal Sociale interacties Fysieke toestand KLACHT

NHG Stap 4: Opioïde analgetica • Medicatie van stap 1 (paracetamol en/of NSAID) wordt niet gestaakt wegens synergistisch en opioïdsparend effect, eventueel iets aanpassen. • Bij opioïdgevoelige pijn is er weinig risico op gewenning en geen risico op verslaving bij de pijnbehandeling. • Maligne pijn: 2 dd 30 mg morfine retard of 2 dd 15 mg oxycodon of pleister 25 mcg/uur. • Na 48 uur bekijken; evt. 24 uurs dosering 50% omhoog. • Onvoldoende pijnstilling: dosis omhoog; geen bovengrens. • NHG raadt rectale toediening en buprenorfine niet aan.

Doorbraakpijn • Kortstondige uitbraak van pijn bovenop een relatief stabiele en adequaat gecontroleerde achtergrondpijn. • Vaak een hoge intensiteit van pijn die binnen een paar minuten wordt bereikt en kort (30 60 min. ) aanhoudt. Twee vormen: • voorspelbare of incidente doorbraakpijn, 39 44% • spontane of onvoorspelbare doorbraakpijn, zonder uitlokkende factor, 42 44%; mengvorm 15 17%. DD: end of dose pain; dit is een gevolg van inadequate basispijnstilling en treedt op vlak voor de volgende dosis! NTv. G 2014; 159(3): A 8121. PW 2013; 148(19): 10 3.

Opioïde analgetica bij doorbraakpijn - I • Morfine, oxycodon en hydromorfon hebben kortwerkende preparaten (IR) die pas werkzaam zijn na 30 minuten wegens het first pass effect; maximale werking één uur. • Deze zijn geschikt voorspelbare doorbraakpijn. • Tegenwoordig snelwerkend fentanyl in verschillende toedieningsvormen: sunlinguaal, nasaal, buccaal. • Werkzaam na 6 15 minuten; ook te gebruiken bij slikproblemen of misselijkheid.

Opioïde analgetica bij doorbraakpijn - II • Vuistregel dosering kortwerkend (IR) morfine, oxycodon of hydromorfon: 1/6 van de dagdosis langwerkende opioïde, 4 6 dd. • > 3 4 dd kortwerkend opioïd nodig? Verhoog de onderhoudsdosering langwerkend opioïd met de som van de 'zonodig' medicatie in 24 uur. • Alternatief: dosis langwerkend opioïd 25 50% verhogen.

Opioïde analgetica bij doorbraakpijn - III Fentanyl in het Farmacotherapeutisch Kompas 2018: 50 mcg neusspray in één neusgat, evt. na 10 min nog 50 mcg in het andere neusgat; max. 4 dd 2 x spray 100 mcg buccaal, evt, binnen 30 min. nog 100 mcg; max. 800 mcg per doorbraak episode 200 mcg oromucosaal zuigtablet evt. binnen 30 min. nog 200 mcg; max. 4 dd 2 tabletten sublinguaal 100 of 133 mcg evt. binnen 15 30 min. nog 100 of 133 mcg; max. 2 tabletten en 800 mcg per doorbraak episode; max. 4 doses per dag

Oraal Transmucosaal toegediende fentanylpreparaten - II transmucosale Fentanyl sublinguale fentanylcitraat sublinguale buccaaltablet zuigtablet (SLF) (FBT) tablet (SLF)* (OTFC) 200 -400 -600 -800 μg/tablet 100 -200 -300 -400 -600 -800 μg/tablet 133 -267 -400533 μg/tablet 100 -200 -400 -600800 μg/tablet Start 200 μg, zo nodig na 30 min nogmaals 200 μg. Max 2 tabletten en 1600 μg per doorbraakpijn-episode en max. 4 doses per dag Start 100 μg, zo nodig na 15– 30 min nogmaals 100 μg. Max. 2 tabletten en 800 μg per doorbraakpijnepisode en max. 4 doses per dag. Start 133 μg, zo nodig na 15– 30 min nogmaals 133 μg. Max 2 tabletten en 800 μg per doorbraakpijnepisode en max. 4 doses per dag Start 100 μg, onvoldoende pijnstilling binnen 15– 30 min nogmaals 100 μg. Max. 800 μg per doorbraakpijn-episode en max. 4 doses per dag. Opgelost in 15 min Opgelost in 1 min Opgelost in 30 min Opgelost in 14 -25 min EONS, Breakthrough cancerpain guidelines 2013 Ten minste 4 uur wachten voordat een volgende doorbraakpijn-episode kan worden behandeld (* 2 uur)

Intranasale fentanyl neusspray (INFS) Intranasale fentanyl pectine neusspray (FPNS) 50 -100 -200 μg/dosis 100 -400 μg/tablet Start 50 μg in één neusgat. Zo nodig na minimaal 10 minuten 50 μg bij voorkeur in het andere neusgat. Elke episode met max 2 doses die minstens 10 minuten van elkaar gescheiden zijn. Ten minste 4 uur wachten tussen episodes Maximum 4 episodes per 24 uur behandelen. Max 400 μg per episode. Start 100 μg in één neusgat. Beoordeel de werkzaamheid gedurende 30 minuten. Onvoldoende effect: 100 μg in elk neusgat. Ten minste 4 uur wachten tot volgende dosis Verder optitreren: 400 μg in één neusgat, 400 μg in elk neusgat Maximum 4 episodes per 24 uur behandelen. Max 800 μg per episode.

Misverstand opioïden Het is een hardnekkig misverstand dat morfine in de terminale fase een geschikt middel is om te sederen, met een (bescheiden) verkorting van leven als een vaak gewenste bijwerking. Morfine sedeert niet goed en verkort het leven niet. Dit is oneigenlijk gebruik van morfine waardoor vaak een delier veroorzaakt wordt. Nieuwsuur 11 maart 2013: ‘Jaarlijks sterven 550 patiënten aan overdosis morfine. ‘ Opmerkingen specialisten: Dat mag niet!

Stap 3: Opioïde analgetica - opiaatrotatie • Indien de dosering opioïd snel moet worden verhoogd of als er te veel bijwerkingen zijn: overweeg opiaatrotatie. • Opioïdrotatie wegens bijwerkingen: kies (50 )75% van de equi analgetische dosis van een ander opioïd. • Opioïdrotatie wegens onvoldoende pijnstilling: geef 100% van de equi analgetische dosis. • Eenvoudigste vorm van opioïdrotatie is: van oraal naar transdermaal e. o. ; liefst opioïd niet rectaal toedienen. • 40 50% der pijnpatiënten wordt niet adequaat behandeld! NHG Standaard Pijn

Omrekening opiaatrotatie - NHG Morfine oraal Morfine s. c. /i. v. (mg/24 uur) 30 60 120 180 240 360 480 10 20 40 60 80 120 160 Fentanyl Hydro Oxycodon Hydromorf trans morfon oraal s. c. /i. v. on oraal dermaal (mg/24 uur) s. c. /i. v. (mg/24 uur) (microg/uur) 20 40 80 120 160 240 320 10 20 40 60 80 120 160 12 25 50 75 100 150 200 (mg/24 uur) 6** 12 24 36 48 72 96 2 4 8 12 16 24 32 Bron: MDR Diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker, 2016 (richtlijnendatabase. nl)

Stap 5: subcutane of intraveneuze toediening • Met continue subcutane infusie van opiaten worden vergelijkbare bloedspiegels bereikt als met intraveneuze toediening. • Bij omzetting naar subcutane toediening kan een derde van de orale dagdosis morfine worden aangehouden. • Met subcutane of intraveneuze toediening onvoldoende pijnstilling: epidurale of spinale toediening via een anesthesioloog pijnspecialist.

Opioïden – behandeling bijwerkingen • obstipatie: een laxans gelijktijdig met het opioïd 1 2 dd 15 30 ml lactulose magnesium(oxide) 3 dd 500 1000 mg 10 20 gram granulaat of 1 2 sachet macrogol/elektrolyten zo nodig plus sennosiden A+B, 10 20 ml of bisacodyl in nood methylnaltrexon subcutaan om de dag • misselijkheid en braken, vaak in aanvangsfase; indien nodig: metoclopramide of domperidon 10 mg 3 4 dd • sufheid; z. n. methylfenidaat 5( 20) mg 2 dd 8 en 12 uur • myoklonieën; clonazepam 0, 25 0, 5 mg tot 3 dd

Opioïden en de apotheker • Stap 1 medicatie niet staken, eventueel aanpassen. • Basis is onderhoudsbehandeling met langwerkende opioïde met gereguleerde afgifte volgens een vast schema. • Toevoegen van een laxans, desnoods in overleg. • Zorg voor rescuemedicatie tegen doorbraakpijn en incidentele pijn; kortwerkend opioïde of fentanyl. • Bij de indicatie opioïdgevoelige pijn: geen bovengrens in de dosering geen kans op geestelijke afhankelijkheid

Neuropathische pijn • Tricyclische antidepressiva (TCA’s): amitriptyline, nortriptyline bij ouderen • Selectieve Serotonine/Noradrenaline Re uptake Inhibitor (SNRI): venlafaxine, duloxetine • Anti epileptica: pregabeline, gabapentine, clonazepam In overleg met pijngeneeskundige of consulent • Opioïden: methadon (µ receptor en NMDA receptor) • NMDA receptorantagonisten: S Ketamine Lokaal: lidocaïne, prilocaïnecrème, capsaïcinezalf

Palliatieve zorg Bespreking van andere symptomen: • Misselijkheid en braken • Delier • Angst en agitatie • Hoest • Dyspneu • Hik • Jeuk • Droge mond • Stomatitis • Reutelen • Overmatig transpireren • Anorexie • Vermoeidheid

Misselijkheid en braken • Misselijkheid treedt op bij 31% en braken bij 20% van de patiënten in een vergevorderd stadium van kanker. • Daarnaast treden gebrek aan eetlust (53%) en snelle verzadiging (23%) relatief vaak op. • Niet medicamenteuze behandeling: zie: www. pallialine. nl/misselijkheid en braken > beleid > symptomatische behandeling, niet medicamenteus

Misselijkheid en braken – medicamenteus - I • Metoclopramide/domperidon algemeen 1 e keus metoclopramide 3 dd 10 mg oraal of supp. ; max. 40 100 mg dd; domperidon 3 4 dd 10 20 mg oraal; 3 4 dd 60 120 mg rectaal. • Vaak combinatie met dexamethason en/of aprepitant. • Alternatieven voor metoclopramide/domperidon: haloperidol: 2 dd 1 2 mg oraal; dexamethason; vooral bij hersenmetastasen.

Misselijkheid en braken – medicamenteus - II • Bij chemotherapie of radiotherapie en postoperatief: ondansetron 1 2 dd 8 mg oraal of 1 dd 16 mg rectaal; granisetron 2 dd 1 mg oraal of 3, 1 mg/24 uur pleister; tropisetron 1 dd 5 mg. • Bij hoog emetogene chemotherapie ook: aprepitant 1 dd 125 mg oraal dag 1; 1 dd 80 mg oraal dag 2 3. • Als alle andere middelen niet voldoende werken: levomepromazine 1 dd 6, 25 12, 5( 25) mg oraal; olanzapine 1 2 dd 5 mg oraal. www. pallialine. nl/misselijkheid en braken

Delier - I • Een delier is een uiting van een acute, diffuse cerebrale ontregeling met een neuropsychiatrisch toestandsbeeld. • Er is een aandachtsstoornis, gedaald bewustzijn, een verandering in cognitie (geheugen, oriëntatie, taal) of de ontwikkeling van een waarnemingsstoornis (hallucinaties). • Dit beeld is in korte tijd (uren tot dagen) ontstaan en de ernst van de symptomen kan over het etmaal fluctueren. • Een delier is een ernstig, spoedeisend beeld dat wordt uitgelokt door één of meer somatische stoornissen. • Een delier is in principe reversibel; bij ouderen is de prognose echter relatief ongunstig. NHG Standaard Delier 2014

Factoren en oorzaken van delier • Predisponerende factoren zijn: hoge leeftijd, dementie, hersenmetastasen, polyfarmacie, visusbeperking, gehoorbeperking, slaaptekort en ondervoeding. • Een beperkte prikkel kan delier al doen ontstaan: infectie (urineweginfectie en pneumonie), pijn, cerebraal medicatie opioïden, psychofarmaca, corticosteroïden, benzo’s; anticholinerg werkende neuroleptica, antidepressiva, anti emetica acuut trauma (fractuur!), ziekenhuis of dagopname urineretentie en/of obstipatie

Delier - II In de palliatieve fase leiden de volgende factoren vaak tot een delier: gebruik van morfinepreparaten; plotseling staken van medicatie, alcohol of nicotine; dehydratie, anemie, hypoxie. Drie psychomotorische verschijningsvormen: • onrustige/hyperactieve vorm moeilijke verzorging 20% • apathische/hypoactieve vorm bewustzijnsdaling DD: depressie, dementie! • veel voorkomend bij ouderen: gemengde vorm

Delier - behandeling • Niet medicamenteuze adviezen zie: pallialine. nl/delier > beleid en behandeling > niet medicamenteus. • Medicamenteuze bestrijding van angst, achterdocht, hallucinaties of hevige motorische onrust: haloperidol. • Haloperidol 2 dd 0, 5 1, 5 mg (max. ) 1 week, dan afbouw. • Bij patiënten met Parkinson of ‘Lewy body’ dementie: NHG: geen haloperidol maar specialistisch overleg. Ned. Ver. Klinische Geriatrie: clozapine 6, 25 50 mg dd. • Bij ernstige onrust evt. lorazepam of midazolam. www. vmszorg. nl/wp content/uploads/2017/07/Richtlijn Delier Volwassenen en ouderen 2014. pdf – Richtlijn Delier bij volwassenen en ouderen.

Angst en agitatie in de palliatieve fase • Niet medicamenteus: elimineer somatische oorzaken wat speelt een rol bij ontstaan en instandhouden? velen hebben baat bij ontspanningstechnieken • Medicamenteus: lorazepam 1 4 dd 1 mg; acuut: lorazepam 0, 5 1 mg i. v. midazolam 1 4 dd 7, 5 mg ook slaapstoornis: vesp. 10 mg oxazepam of temazepam sertraline 1 dd 50 100 mg, citalopram 2 20 mg www. pallialine. nl/angst

Hoest Niet medicamenteus: zittende houding; houdingsdrainage via de fysiotherapeut; huffen Medicamenteus • algemeen: codeïne 6 dd 10 20 mg + laxans morfine retard 2 dd 10 20 mg + laxans • bij droge hoest: dexamethason 1 2 dd 8 mg paroxetine 20 mg max. 60 mg gabapentine 2 dd 100 800 mg • bij productieve hoest: butylscopolamine pleister 1, 5 mg subcutaan 20 40 mg, max. 120 mg www. pallialine. nl/hoesten

Dyspneu • Benauwdheid is subjectief! De patiënt heeft altijd gelijk! Dyspneu gaat bijna altijd samen met angst. • morfine 2 dd 10 20 mg retard of 2, 5 5 mg kortwerkend oraal of subcutaan elke 4 uur; dosis kan hoger reeds opioïdgebruik: 24 uursdosering 25 50% hoger evt. roteren van ander opioïd naar morfine • Overweeg als angst en spanning overheersen toevoeging van oxazepam, lorazepam of midazolam (in eindfase). • Bij ernstige COPD of obstructies in luchtwegen prednis(ol)on 30 60 mg of dexamethason 4 8 mg. • Zo nodig palliatieve sedatie. www. pallialine. nl/dyspneu

Hik Waarschijnlijk wordt > 95% van alle hik in de terminale fase veroorzaakt door maagdilatatie. Niet medicamenteus: Valsalva manoeuvres, maagsonde. Medicamenteus: • baclofen 3 dd 5 mg; evt. elke 3 dagen 15 mg extra • metoclopramide of domperidon 3 4 dd 10 20 mg • eventueel: gabapentine, pregabaline, nifedipine retard; haloperidol, carbamazepine, chloorpromazine etc. www. pallialine. nl/hik

Jeuk Niet medicamenteus: kort douchen, baden met badolie, lauw water, geen zeepgebruik, afdeppen i. p. v. droog wrijven, transpiratie vermijden, luchtige kleding, goede ventilatie, nagels kort en glad. • vaseline cetomacrogolcrème, vaseline lanettecrème, cetomacrogol of lanettezalf, 1% levomenthol in crème • bij eczeem: lokaal hydrocortison/triamcinolon • hydroxyzine 3 dd 25 100 mg, niet zo nodig! • paroxetine 1 dd 5 20 mg, opbouw • naltrexon 1 dd 12, 5 mg • mirtazapine vesp 15 30 mg www. pallialine. nl/jeuk

Droge mond - I • 40 82% van de patiënten met kanker in de palliatieve fase! • meestal door een afname van de speekselproductie • voorlichting, informatie, foldermateriaal en niet medicamenteuze adviezen zie: www. pallialine. nl/klachten van de mond > droge mond • geen lemon swabs! Zo nodig medicamenteus: pilocarpine 3 dd 5 10 mg p. o www. pallialine. nl/mondklachten

Droge mond - II Niet medicamenteus voor de apotheker: speekselsubstituten: • water: kleine slokjes water drinken, zuigen op ijssnippers of ijsblokjes • mondspoeling of mondspray met een zoutoplossing • mucinebevattende kunstspeeksels (Saliva Orthana®) • mondbevochtigingsproducten zoals Biotene Oral Balance® gel en spray of Bio. Xtra® • eventueel Caphosol® (oververzadigde calciumfosfaat oplossing)

Stomatitis, pijn in de mond adviezen voor de apotheker • Ongeveer 40% van de patiënten die met cytostatica behandeld worden, krijgt last van orale mucositis. • Vaak bij hematologische maligniteiten en na bestraling op het hoofdhalsgebied. • Niet medicamenteuze adviezen zie pallialine. nl • Gelclair of Aloclair bij mucosale pijn door ulceraties. • Eventueel Caphosol. • Bij pijn: xylocaïne 2% viskeus 3 dd 10 ml in mond verspreiden/door slikken of xylocaïne 10% spray, 6 dd. www. pallialine. nl/mondklachten

Reutelen • Geluid dat ontstaat door meetrillen van secreet in keel of luchtpijp bij patiënten die niet meer dit secreet kunnen ophoesten; bij de helft tot driekwart van de stervenden. De patiënt is niet benauwd, verdrinkt niet in zijn eigen vocht en heeft er als regel geen last van! • in zijligging leggen; uitzuigen of kloppen is niet zinvol • scopolaminepleister, max. één pleister per 24 uur • butylscopolamine 20 mg s. c. /i. v. ; 40 60 mg/24 uur • atropine oogdruppels 1% 2 3 gtt sublingual elke 4 uur www. iknl. nl/docs/default source/Palliatieve zorg in de ziekenhuizen/iknl richtlijn zorg in de stervensfase. pdf

Overmatig transpireren • Oorzaken o. a. aids, paraneoplastisch ((non) Hodgkin!), LHRH analoga, anti oestrogenen, NSAID’s, opioïden • Niet medicamenteus: zie pallialine. nl/zweten. • Medicamenteus: biperideen 1 dd 2 8 mg, oxybutynine 3 dd 2, 5 5 mg scopolaminepleister dexamethason 1 dd 4 8 mg; 5 mg s. c. cimetidine 2 dd 400 800 mg www. pallialine. nl/zweten

Anorexie • Er zijn zeer vele mogelijke oorzaken, in de laatste fase krijgt 85% van de patiënten er last van. • Niet medicamenteus: www. pallialine. nl/anorexie Medicamenteus: bij vertraagde maagontlediging: metoclopramide 3 4 dd 10 20 mg of 20 40 mg rectaal megestrolacetaat 1 dd 480 mg, max. 800 mg dd; effect op zijn vroegst na 1 2 weken dexamethason 1 dd 4 8 mg of predniso(lo)n 30 60 mg vaak slechts 2 3 weken effectief

Vermoeidheid Niet medicamenteus • balans vinden tussen inspanning en rust • een door de fysiotherapeut begeleid trainingsprogramma • mogelijkheden met ontspanningstechnieken: massage, oefeningen, er goed uitzien, muziek, wandelen • psychosociale ondersteuning Medicamenteus • dexamethason 1 dd 4 mg of predniso(lo)n 1 dd 30 mg • methylfenidaat 2 dd 5 20 mg, 8 uur en 12 uur http: //www. pallialine. nl/vermoeidheid

Drinkvoeding en kanker • De voordelen: eenvoudige dosering en inname. • Nadelen: snelle verzadiging en aversie vooral als anorexie en smaakveranderingen opgetreden zijn. • Bij een goede verdeling van de drinkvoeding over de dag en inname tussen de maaltijden verdringt deze de gewone voeding niet. • De diëtist adviseert over het assortiment en de machtiging voor vergoeding door de zorgverzekeraar. www. oncologiedietisten. nl/richtlijnen#Palliatieve_voedingszorg www. pallialine. nl/anorexie en gewichtsverlies

Voedingssupplementen bij kanker • Of voedingssupplementen zoals paddenstoelen, kruiden en vitamines helpen, weten we niet. • Laetrile uit perzikpitten, haaienkraakbeen en vitamine C bleken niet te werken. • Sint Janskruid kan de werkzaamheid van chemokuren verminderen, ook Gingkgo biloba, echinacea, ginseng en knoflookpillen kunnen dat doen. • Ayurvedische en Chinese kruiden kunnen giftig zijn. http: //www. mkatan. nl/radio en tv/116 voedingssupplementen bij kanker. html

Diëten en supplementen • De keuze hiervoor kan tegemoetkomen aan de behoefte van de patiënt om zelf actief mee te behandelen. • Er is geen wetenschappelijk bewijs dat vitamine en mineralentabletten kanker kunnen genezen of stoppen. www. kanker. nl/bibliotheek/complementaire-zorg/verschillendevormen/6731 -voeding-en-voedingssupplementen • Comfortvoeding (palliatieve voeding of wensdieet) is gericht op comfort, welbevinden en verlichten van klachten. Handhaven van de voedingstoestand heeft geen prioriteit; de patiënt eet wat hij wil en kan eten en laat achterwege wat hij niet wil en kan eten. http: //www. pallialine. nl/anorexie en gewichtsverlies

Palliatieve sedatie

Palliatieve sedatie Pallium = mantel sedatie = rustig maken Het opzettelijk verlagen van het bewustzijn van de patiënt om in de laatste levensfase het onbehandelbare lijden weg te nemen. Een arts mag palliatieve sedatie toepassen als hij verwacht dat de patiënt niet langer dan 2 weken te leven heeft. Palliatieve sedatie is normaal medisch handelen. Voor de uitvoering ervan is geen tweede arts nodig.

Palliatieve sedatie – kern van de zaak • Palliatieve sedatie is het opzettelijk verlagen van het bewustzijn van een patiënt in de laatste levensfase. • Doel is het lijden te verlichten; het bewustzijn verlagen is een middel om dat te bereiken. • Palliatieve sedatie die op de juiste wijze wordt toegepast bekort het leven niet. De patiënt komt te overlijden aan de onderliggende ziekte. • Hierin onderscheidt palliatieve sedatie zich van euthanasie.

Indicatie voor palliatieve sedatie • De indicatie voor palliatieve sedatie wordt gevormd door het bestaan van één of meer onbehandelbare ziekteverschijnselen (refractaire symptomen), welke leiden tot ondraaglijk lijden van de patiënt. • Een symptoom is of wordt refractair als geen van de conventionele behandelingen (voldoende snel) effectief zijn en/of deze behandelingen gepaard gaan met onaanvaardbare bijwerkingen. • Delier (verwardheid/onrust), dyspneu, pijn en braken zijn de meest voorkomende refractaire symptomen.

Stroomdiagram ter vaststelling van het bestaan van een refractair symptoom Afbeelding 1 Stroomdiagram ter vaststelling van het bestaan van een refractair symptoom

Voorwaarden voor palliatieve sedatie - I • Naast de indicatie voor continue sedatie moet het overlijden op redelijk korte termijn, dat wil zeggen binnen één tot twee weken verwacht worden. • Het meest kenmerkende daarvoor is dat patiënten nauwelijks meer zelf eten of drinken. • In die situaties kan de arts besluiten te starten met sedatie en dit voortzetten tot het overlijden.

Voorwaarden voor palliatieve sedatie - II • Het gaat niet zozeer om de inschatting van de levensverwachting, maar om de waarneming dat er sprake is van een stervende patiënt. • Palliatieve sedatie is in overeenstemming met de wens van de patiënt. • Bij een wilsonbekwame patiënt kan de wens vertolkt worden door de naasten. • Palliatieve sedatie is een beslissing van de arts en geen primaire keuze van de patiënt.

Middelen gebruikt bij palliatieve sedatie Stofnaam Toedienings. Maximaal weg bij sedatie effect na s. c. /i. v. : 2, 5 min s. c. : 20 min Halfwaardetijd 1, 5 2, 5 uur Levomepro mazine Propofol s. c. /i. v. 0, 5 1, 5 uur 15 78 uur i. v. 1, 5 2 min 4 7 uur Diazepam rectaal 0, 5 1, 5 uur 20 48 uur Lorazepam s. l. (tabletten of injectievloeistof) 60 90 min 12 16 uur Clonazepam s. l. (druppel vloeistof) 1 4 uur 20 60 uur Midazolam

Uitvoering • In principe wordt alle chronische medicatie gestaakt. * • Continueren: opioïden, dexamethason en evt. lisdiuretica. * • Continue palliatieve sedatie wordt het beste bereikt met een infuus met midazolam 1, 5 2, 5 mg/uur s. c. of i. v. • Er wordt gebruikgemaakt van een stapsgewijze benadering en eventueel verhogen van de dosering. • Bij > 20 mg/uur toevoegen van stap 2: levomepromazine. Het gebruik van morfine als sedativum is oneigenlijk en wordt tegenwoordig als kunstfout (‘doodzonde’) beschouwd. www. oncoline. nl/sedatie > stappenplan *NTv. G 2017; 161(12): D 773. www. knmp. nl/medicijnen zorgverlening/overig/palliatieve sedatie

Middel Bolus Continue toediening Stap Midazolam Bij start Sedatie: 1 10 mg s. c. Startdosering 1, 5 2, 5 mg/uur s. c. /i. v. , bij onvoldoende effect na minimaal 4 uur de dosering met 50% ophogen. Bij risicofactoren (patiënten > 60 jaar, gewicht z. n. iedere < 60 kg, ernstige nier/leverfunctiestoornissen: 2 uur • lagere startdosis (0, 5 1, 5 mg/uur), en 5 mg s. c. • langer interval (6 8 uur) voordat de onderhoudsdosering wordt opgehoogd. Bij >20 mg/uur doorgaan naar stap 2. Stap Levome 25 mg 2 promazine s. c. /i. v. 0, 5 8 mg/uur s. c. /i. v. in combinatie met midazolam. evt. na 2 Na 3 dagen dosering i. v. m. stapeling halveren. uur 50 mg Bij onvoldoende effect doorgaan naar stap 3. Stap Propofol 3 20 50 mg i. v. 20 mg/uur i. v. , per 15 minuten met 10 mg/uur ophogen. Supervisie van een anesthesioloog raadzaam.

Intermitterende palliatieve sedatie Bij een zeer korte levensverwachting (< 24 uur), bij praktische problemen met de inzet van een pomp en bij kortdurende of intermitterende sedatie kan gekozen worden voor een andere toediening en/of middelen. • midazolam 6 dd 5– 10 mg s. c. • diazepam rectaal, 10 mg elk uur • lorazepam sublinguaal 1 4 mg elk uur • clonazepam sublinguaal 1 2, 5 mg elke 6 uur IKNL: patiëntenfolder ‘Palliatieve sedatie’. http: //www. oncoline. nl/sedatie > stappenplan