Gnralits sur la prise en charge des traumatismes

Généralités sur la prise en charge des traumatismes crâniens

I. Introduction • Une des premières causes de mortalité chez l’adulte jeune • Risque essentiel reste la survenue d’une hypertension intracrânienne • HTIC dans > 50% des TC

Principaux types de lésions cranio-cérébrales traumatiques • • Embarrure Plaie cranio-cérébrale Hématomes Contusion cérébrale oedémateuse et/ou hémorragique • Hémorragie méningée • F de la base du crâne avec brèche ostéoméningée

II. Physiopathologie des lésions cérébrales • A) Les lésions primaires • Lésions directes • Lésions indirectes : phénomènes d’accélération, de décélération, de rotation, de contrecoup • Lésions neuronales et vasculaires • Lésions focales ou diffuses

• B) Les lésions secondaires • Aggravent les lésions initiales • Aboutissent au développement d’un œdème cérébral et d’une ischémie • Œdème vasogénique après rupture de la BEH • Œdème cytotoxique secondaire à la lyse des cellules nerveuses

• 3) Hypertension intra-crânienne posttraumatique • PIC est déterminé par l’équilibre des débits d’admission et de sortie : débit de LCR et débit sanguin cérébral (DSC) • PIC normale en position couchée : environ 10 mm. Hg • PPC= PAM –PIC • PAM maintenue entre 50 n et 150 mm. Hg

• Risque du traumatisme crânien : HTIC incompatible avec une PPC suffisante • Déplacements parenchymateux (engagements cérébraux) : faux, lobe temporal, amygdales cérébelleuses

• Toutes les grandes fonctions de l’organisme peuvent être perturbées après un TC – Modifications hormonales, immunitaires, digestives, métaboliques – HTA (réflexe de CUSHING) – Hypoxie – Coagulopathie de consommation – Troubles métaboliques et hydroélectrolytiques

III. CAT à la phase aigue d’un Traumatisme crânien • A) Sur les lieux de l’accident • Liberté des VAS et efficacité de la ventilation • Maintien d’une Hémodynamique correcte • Maintien de la rectitude du rachis • Gestes de contrôle en cas d’hémorragie extériorisée

• • • B) Interrogatoire patient/entourage/témoins Circonstances de l’accident Notion de trt anticoagulant Notion de PDC brève initiale Notion de nausées ou vomissements Notion de crise d’épilepsie précoce

• C) Examen clinique • Complet et systématique (respi, hémodynamique, abdo, scalp, massif facial…) • Examen neurologique • Niveau de conscience, signes de localisation, signes de souffrance axiale (réflexes du tronc cérébral) • Diamètre et asymétrie pupillaire

Score de Glasgow • Ouverture des Yeux : – 4 spontanée – 3 sur ordre – 2 à la douleur – 1 rien

Score de Glasgow • Réponse verbale – 5 orientée – 4 confuse – 3 inappropriée – 2 incompréhensible – 1 rien

Score de Glasgow • Réponse motrice – 6 à l’ordre oral – 5 orientée à la douleur – 4 non orientée (flexion d’évitement) – 3 décortication (flexion lente des membres supérieurs) – 2 décérébration (réponse en extension) – 1 rien

• • • D) Examens complémentaires Scanner cérébral Diagnostic lésionnel Suivi des lésions : Hémorragie méningée, intraventriculaire Hématome intra ou extra cérébraux Contusions Lésions axonales diffuses Œdème cérébral

• Radiographies du rachis cervical • Bilan biologique : – NFS – Iono – Gd. S – Coag – Alcoolémie – Groupage

IV. Conduite thérapeutique • Indications d’intervention neurochirurgicale en urgence après un TC – HED – HSDA – Hématome intracérébral avec effet de masse – Embarrure – Plaie crânio-cérébrale

Objectifs de la neuroréanimation • But : obtenir une PIC < à 20 mm. Hg et une PPC > 70 mm. Hg • Neurosédation • Contrôle des fonctions respiratoires et circulatoires

• Monitorage de la PIC • Si signes de gravité • Évaluation en continu des thérapeutiques mises en œuvre • DVE ou capteur intraparenchymateux

Lutte contre l’HTIC • Mesures générales : – Surélévation de la tête 15 -30° – Hyperventilation – Traitement antipyrétique – Limiter les apports (sérum salé isotonique) – À jeun • �

Lutte contre l’HTIC • Traitement anti-oedémateux : – MANNITOL : • 250 mg/kg toutes les 4 heures • Effet rapide mais transitoire • Surveillance stricte de la diurèse et du ionogramme sanguin et urinaire • Risque de rebond à l’arrêt du traitement

Lutte contre l’HTIC • DVE si hydrocéphalie • Volet décompressif en cas d’échec de la neuroréanimation pour contrôler la PIC.