Estado de mal epilptico tnicoclnico generalizado numa criana

Estado de mal epiléptico tónicoclónico generalizado numa criança Versão Original: Heinrich Werner, MD Pediatric Critical Care University of Kentucky Children’s Hospital Versão Portuguesa: Cláudia Neto, MD Clara Vieira, MD Maria José Oliveira, MD Unidade de Cuidados Intensivos Pediátricos e Neonatais – H. G. S. António Porto - Portugal Status epilepticus

Estado de Mal Epiléptico Objectivos l O participante irá aumentar a sua/seu: v v Capacidade de definir o estado de mal epiléptico usando uma abordagem prática. Capacidade de discriminar causas prováveis para um estado de mal epiléptico na criança. Conhecimento dos eventos fisiopatológicos. Conhecimento das estratégias terapêuticas para o estado de mal epiléptico na criança.

Estado de Mal Epiléptico l O estado de mal epiléptico (EME) apresenta-se de múltiplas formas, dependendo da etiologia e da idade do doente (mioclónica, tónica, subtil, tónico-clónica, ausências, parcial complexa, . . ) l Generalizada, tónico-clónica é a forma mais comum de EME l A presente apresentação refere-se a estado de mal epiléptico tónico-clónico generalizado (EME TCG).

Estado de Mal Epiléptico Definição l Livros de texto convencionais definem o estado de mal epiléptico como: v Convulsão única com duração superior a 30 minutos v Várias convulsões num intervalo de 30 minutos sem recuperação completa de consciência

Estado de Mal Epiléptico Porquê 30 minutos ? Experiências animais nos anos 1970 e 1980 mostraram que …. …. a lesão neuronal pode ser demonstrada após 30 minutos de actividade convulsiva, mesmo quando há manutenção da respiração e da circulação Nevander G. Ann Neurol 1985; 18(3): 281 -90.

Estado de Mal Epiléptico Mais prático: definição mecanicista l EME TCG é uma condição que provavelmente não vai terminar rapidamente e/ou espontaneamente. l EME TCG é uma condição que requer uma intervenção imediata Lowenstein DH. Epilepsia 1999

Estado de Mal Epiléptico Quanto mais longo for o EME, v. Menor é a probabilidade de cessação espontânea v. Mais difícil é de controlar v. Maior é o risco de morbilidade e mortalidade Bleck TP. Epilepsia 1999; 40(1): S 64 -6 The Status Epilepticus Working Party. Arch Dis Child 2000; 83(5): 415 -9.

Estado de Mal Epiléptico Duração típica de uma convulsão l Crianças > 5 anos Tipicamente uma convulsão tónico-clónica generalizada demora < 5 minutos l Lactentes e crianças < 5 anos Poucos dados. O tempo sugerido para uma convulsão tónico-clónica típica < 10 -15 minutos. Reviewed in: Lowenstein DH. It's time to revise the definition of status epilepticus. Epilepsia 1999; 40(1): 120 -2.

Estado de Mal Epiléptico Definição revista l O estado de mal epiléptico generalizado nas crianças maiores (>5 anos) refere-se a > 5 minutos de convulsão contínua ou ≥ 2 convulsões breves com recuperação incompleta da consciência l Os doentes com actividade convulsiva generalizada à chegada ao serviço de urgência são tratados imediatamente independente da duração prévia Lowenstein DH, Bleck T, Macdonald RL. It's time to revise the definition of status epilepticus. Epilepsia 1999; 40(1): 120 -2.

Estado de Mal Epiléptico Causas l Febre l Alteração de medicação l Desconhecida l Metabólica l Congénita l Anóxica l Outras( traumatismo, vascular, 36% 20% 9% 8% 7% 5% 15% l Infecções, tumor, drogas) De. Lorenzo RJ. Epilepsia 1992; 33 Suppl 4: S 15 -25

Estado de Mal Epiléptico Drogas que podem causar convulsões l Antibióticoss v v v Penicilinas Isoniazida Metronidazol l Anestésicos, narcóticos v v v Halotano, enflurane Cocaína, fentanil Ketamina l Psicofármacos v v v Antihistamínicos Antidepressivos Antipsicóticos Fenciclidina Antidepressivos tricíclicos

Estado de Mal Epiléptico Mortalidade l Adultos l Crianças 15 to 22% 3 to 15% Reviewed in: Fountain NB. Epilepsia 2000; 41 Suppl 2: S 23 -30

Estado de Mal Epiléptico Mortalidade l O principal determinante da mortalidade e morbilidade do EME nas crianças é a sua etiologia. l A maior mortalidade e maior risco de défices neurológicos ocorrem quando o EME é causado por condições neurológicas agudas (infecção, traumatismo, AVC). Mitchell WG. J Child Neurol 2002; 17 Suppl 1: S 36 -43.

Estado de Mal Epiléptico Convulsões prolongadas Alterações sistémicas temporárias Alterações sistémicas potencialmente fatais Duração da Convulsão Morte

Estado de Mal Epiléptico Respiratório l Hipoxia e hipercapnia v Ventilação • (rigidez torácica devido ao espasmo muscular) v Hipermetabolismo • ( consumo O 2, produção CO 2) v Dificuldade de eliminar secreções v Edema pulmonar neurogénico?

Estado de Mal Epiléptico Hipoxia l Hipoxia/anóxia aumentam marcadamente (triplo? ) o risco de mortalidade no EME Convulsões (sem hipoxia) são muito menos perigosas que as convulsões que cursam com hipoxia Towne AR. Epilepsia 1994; 35(1): 27 -34

Estado de Mal Epiléptico Edema pulmonar neurogénico l Complicação rara nas crianças com EME l Normalmente ocorre como uma consequência de aumento marcado da pressão vascular pulmonar durante o EME Johnston SC. Postictal pulmonary edema requires pulmonary vascular pressure increases. Epilepsia 1996; 37(5): 428 -32

Estado de Mal Epiléptico Acidose l Respiratória l Láctica v Oxigenação tecidular diminuída v Gasto de energia aumentado

Estado de Mal Epiléptico Hemodinâmica l Hiperestimulação simpática Libertação autonómica massiva de catecolaminas v Hipertensão v Taquicardia v Aumento PVC v 0 min l Exaustão v v 60 min Hipotensão Hipoperfusão

Estado de Mal Epiléptico Fluxo sanguíneo cerebral – Necessidades cerebrais de O 2 l Fase hiperdinâmica v Necessidades de O 2 Fluxo sanguíneo cerebral cobre as necessidades de O 2 l Exaustão v Fluxo sanguíneo Pressão arterial Hiperdinâmico v Exaustão Duração da convulsão v Lothman E. Neurology 1990; 40(5 Suppl 2): 13 -23. Fluxo sanguíneo cerebral diminui à medida que se instala hipotensão Exaustão dos mecanismos de auto regulação Inicio da lesão cerebral

Estado de Mal Epiléptico Glicose l Fase hiperdinâmica v EME l Fase exaustão v 30 min EME + hipoxia Duração da convulsão Lothman E. Neurology 1990; 40(5 Suppl 2): 13 -23. Hiperglicemia v v Desenvolvimento de hipoglicemia Hipoglicemia aparece precocemente na presença de hipoxia Inicio da lesão cerebral

Estado de Mal Epiléptico Hiperpirexia l Hiperpirexia pode surgir durante estado de mal epiléptico prolongado, podendo agravar o desequilíbrio entre as necessidades metabólicas cerebrais e o fornecimento do substrato energético. l Tratar a hiperpirexia de forma agressiva Antipiréticos, arrefecimento físico v Considerar entubação, relaxamento muscular, ventilação v

Estado de Mal Epiléptico Outras alterações l Leucocitose (50% das crianças) l Pleocitose no LCR (15% das crianças) K+ l creatinina cinase l Mioglobinúria l

Estado de Mal Epiléptico A Oxigénio, via aérea, sucção. Evitar hipoxia! B Considerar ventilação com auto-insuflador manual Considerar entubação C Acesso venoso/intra ósseo. Tratar hipotensão, mas NÃO a hipertensão

Estado de Mal Epiléptico Tratamento l Gasimetria arterial? v Todas as crianças em estado de mal epiléptico desenvolvem acidose. Geralmente resolve rapidamente com o término do EME. l Entubação ? Difícil em crianças a convulsivar v Inicialmente, parar ou diminuir as convulsões, administrar O 2 e considerar ventilação por auto-insuflador manual v Se forem administrados fármacos paralisantes para a entubação, assumir que o estado de mal epiléptico persiste v

Estado de Mal Epiléptico Investigação Inicial l Laboratorial v Na, Ca, Mg, PO 4 , glicose v Hemograma v Função hepática, amónia v Níveis séricos de anticonvulsivantes v Toxicologia

Estado de Mal Epiléptico Investigação Inicial l Punção lombar v Protelar a PL em doentes instáveis, mas nunca atrasar o inicio de antibióticos / antivíricos se estes estiverem indicados l Tomografia axial computorizada cerebral v Indicado se: convulsões focais, défices focais, focalização no EEG, história de traumatismo cerebral ou discrasias sanguíneas Treatment of convulsive status epilepticus. Recommendations of the Epilepsy Foundation of America's Working Group on Status Epilepticus. JAMA 1993; 270(7): 854 -9.

Estado de Mal Epiléptico Tratamento l Administrar glicose (2 -4 ml/kg SG 25%, lactentes 5 ml/Kg SG 10%), excepto em situações de normo ou hiperglicemia. l Hiperglicemia não representa nenhum efeito negativo no estado de mal epiléptico ( desde que se evite hiperosmolaridade significativa).

Estado de Mal Epiléptico Tratamento l Quanto mais se protelar o início da administração de fármacos anti convulsivantes, mais anticonvulsivantes serão necessários para reverter o estado de mal epiléptico. l Os erros mais comuns prendem-se com a administração de doses sub-terapêuticas

Estado de Mal Epiléptico Anticonvulsivantes l Acção rápida mais l Acção prolongada

Estado de Mal Epiléptico Anticonvulsivantes- Acção rápida l Benzodiazepinas v Lorazepam 0, 1 mg/kg e. v. em 1 -2 minutes v Diazepam 0, 2 mg/kg e. v. em 1 -2 minutes v SE o estado de mal epiléptico persistir, repetir a cada 5 -10 minutos

Estado de Mal Epiléptico Benzodiazepinas l Lorazepam Pouco lipossoluvel v Inicio de acção de 2 minutos v Efeito anticonvulsivante durante 6 -12 horas v Menor depressão respiratória que o diazepam v l Midazolam v Pode ser administrado IM l Diazepam Muito lipossolúvel v Inicio de acção imediato v Rápida redistribuição v Perda rápida da actividade anti convulsivante v Efeitos laterais persistentes: v • Hipotensão • Depressão respiratória

Estado de Mal Epiléptico Benzodiazepinas - Rectal l Diazepam rectal v 0, 3 to 0, 5 mg/kg gel rectal, tipicamente alcança níveis anticonvulsivantes em 5 -10 minutes v Solução intravenosa administrada via rectal, tem o mesmo efeito anticonvulsivante (com menores custos) Seigler RS. J Emerg Med 1990; 8(2): 155 -9. v Custos : • 5 mg diazepam gel rectal • 5 mg diazepam e. v. $ 78. 00 $ 1. 40

Estado de Mal Epiléptico Benzodiazepinas - Intramuscular l Midazolam intramuscular v 0, 2 mg/kg i. m. v Solução aquosa é rapidamente absorvida, início de efeito anticonvulsivante após 2 minutos l Lorazepam intramuscular v Poderá ser administrado mas devido à sua fraca hidrossolubilidade, tem um início de acção mais tardio que o midazolam Chamberlain JM. Pediatr Emerg Care 1997; 13(2): 92 -4. Towne AR. J Emerg Med 1999; 17(2): 323 -8.

Estado de Mal Epiléptico Anticonvulsivantes - Acção prolongada l Fenitoína v 20 mg/kg e. v. em 20 min p. H 12 Infiltração causa lesão tecidular severa v Inicio de acção 10 -30 min v Pode causar hipotensão, disritmias v Barato l Fosfenitoína v 20 mg EF/kg e. v. durante 5 -7 min EF = equivalente da fenitoína v p. H 8. 6 Infiltração bem tolerada v Inicio de acção 5 -10 min v Pode causar hipotensão v Caro v

Estado de Mal Epiléptico Na dúvida, dosear a Fenitoína livre! l Fenitoína tem grande afinidade para a ligação ás proteínas (> 90%, varia com a concentração das proteínas séricas) l Fenitoína livre = Fenitoína activa (efeitos anticonvulsantes e tóxico) l Maior risco de toxicidade com hipoalbuminemia (geralmente se < 2 g/d. L) l Níveis terapêuticos v Fenitoína Total : 10 - 20 mcg/ml v Fenitoína Livre: 0, 8 – 1, 6 mcg/ml

Estado de Mal Epiléptico Anticonvulsivantes - Longa Acção l Fenobarbital v 20 mg/kg e. v. em 10 - 15 min v Início de acção: 15 -30 min v Pode causar hipotensão, depressão respiratória

Estado de Mal Epiléptico Escolha Inicial de Anticonvulsivantes – Longa Acção no EME O doente é um lactente ? Já foi administrada Fenitoína ao doente? Não Existe um risco elevado de extravasamento ? (veia pequena, dificuldade no acesso, etc) No Fenitoína Yes Fosfenitoína Sim Fenobarbital

Estado de Mal Epiléptico Se EME persiste: l Perfusão de Propofol 5 -10 mg/kg/hora depois de bólus de 2 mg/kg Perfusão de Midazolam 1 -10 mcg/kg/min após bólus de 0, 15 mg/kg Perfusão de Pentobarbital 1 - 3 mg/kg/h após bólus de 10 mg/kg l Paraldeído: o seu uso deixou de ser permitido no Homem. l Isoflurano

Estado de Mal Epiléptico Estado de mal Epilético não convulsivo l Como se pode afirmar que o doente deixou de ter convulsões?

Estado de Mal Epiléptico Estado de mal Epilético não convulsivo Sinais Neurológicos pós término do EME são comuns: v Alterações pupilares v Tónus anormal v Reflexo de Babinski anormal v Postura v Clónus v Pode ser assimétrica

Estado de Mal Epiléptico Estado de mal Epilético não convulsivo Até 20% das crianças com EME têm um EME não convulsivo após EME tónico-clónico Particularmente comum nos lactentes < 2 meses Mitchell WG. J Child Neurol 2002; 17 Suppl 1: S 36 -43.

Estado de Mal Epiléptico EME não convulsivo ? l Se a criança não responde aos estímulos dolorosos após 20 -30 min do término do EME tónico-clónico, suspeitar de EME não convulsivo v EEG urgente

Estado de Mal Epiléptico Caso Clínico (1 a) Um rapaz de 2 anos chega ao SU, via ambulância, a convulsivar. Os pais chamaram o 112, quando chegaram encontraram-no com uma convulsão tónico-clónica generalizada. l Nenhuma droga foi administrada l Quais são as prioridades?

Estado de Mal Epiléptico Caso Clínico (1 b) l A, B, C. Parar a convulsão. l Com O 2 suplementar, o sinal de saturação é intermitente, mas lê-se 100% quando o traçado pletismográfico é aceitável. Os lábios estão corados. A criança está a respirar com posicionamento correcto da cabeça apropriada e protusão mandibular. l FC 145 cpm; TA 130/85 mm. Hg l Sem sucesso no acesso EV, as tentativas prolongam-se por mais 5 min. A actividade convulsiva continua. l A seguir?

Estado de Mal Epiléptico Caso Clínico (1 c) l Uso de via alternativa para uma dose inicial de Benzodiazepinas (BZD) l Poucos minutos após 7, 5 mg de Midazolam IM, as convulsões param; mas recomeçam novamente. Houve tempo suficiente para uma das melhores enfermeiras inserir um cateter de 24 G EV na mão do doente. l Os sinais vitais não se alteraram. l Toda a gente olhou para si para novas ordens!

Estado de Mal Epiléptico Caso Clínico (1 d) Após 2 doses de Lorazepam e início de 20 mg/Kg de Fosfenitoína, a criança parou de convulsivar. l Ele encontra-se arreactivo. FR 12 cpmin; Sat. O 2 100%; FC 115/min, TA 105/60 mm. Hg. l Gasimetria arterial (enviada pelo Enfermeiro e que tu não solicitaste): p. H 7, 02 p. CO 2 76 p. O 2 95 BE – 8. l O que fazer? Entubar (estado mental, p. CO 2)? Administrar bicarbonato? Repetir a gasimetria?

Estado de Mal Epiléptico Caso Clínico (1 e) l Acidose respiratória + Acidose metabólica é de esperar durante EME. Isso não indica a necessidade de entubação ou a administração de bicarbonato. l Desde que o doente esteja bem oxigenado, pode-se aguardar pela resolução do estado pós-ictal, sem necessidade de nova gasimetria. l Se o doente permanecer arreactivo após 30 min do término do EME tónico-clónico generalizado (CTCG), suspeitar de um EME não convulsivo.

Estado de Mal Epiléptico Caso Clínico (2 a) Lactente de 3 meses com uma história de vómitos e diarreia desde há 4 dias. Os pais tentaram mantê-lo hidratado com uma fórmula diluída, soda e água de arroz. l Esteve letárgico todo o dia, depois começou a convulsivar. l Chegou ao SU em CTCG. l Quais são as tuas atitudes iniciais? l Causa possível?

Estado de Mal Epiléptico Caso Clínico (2 b) l Meningoencefalite? Sépsis? Distúrbio electrolítico? l Após dar O 2 por máscara de alto débito, aspirado as secreções e posicionar a cabeça em ligeira hiperextensão com protusão mandibular, a saturação de O 2 atinge cerca de 60% e a criança está cianosada. Ainda está a convulsivar, não se vê expansibilidade torácica e não se ouve nenhuma entrada de ar. l Qual é o teu plano de acção?

Estado de Mal Epiléptico Caso Clínico (2 c) l A saturação melhora para 85% ventilando com auto- insuflador com máscara o doente parece menos cianosado mas não rosado. Mantém actividade convulsiva continua. l Por tua ordem a 1º dose de lorazepam está a ser administrada ev mas o doente continua a convulsivar e está cianótico. l Seguidamente dás Rocurónio 1 mg/kg Ev rápido e entubas a criança. Agora está ventilado, rosado e sem convulsões l Bom trabalho!!! Alguma coisa mais a fazer? Que informação estás tu avidamente à espera?

Estado de Mal Epiléptico Caso Clínico (2 d) l Tens que assumir que mantém convulsões eléctricas. Como está o sódio? l Glicose – 180 mg/dl. Na+ - 118 m. Eq/L l O bloqueio neuromuscular está quase a acabar, mas ainda existe actividade convulsiva l E agora?

Estado de Mal Epiléptico Caso Clínico (2 e) l Após 20 mg/kg de Fenobarbital, e metade da perfusão de Na. Cl a 3%, a actividade convulsiva abrandou e depois parou. l Considerar fazer um TAC, planear uma PL e iniciar antibióticos l Tens um elevado índice de suspeita para convulsões eléctricas (EME não convulsivo) nesta criança

Estado de Mal Epiléptico 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Bibliografia: Fountain NB. Status epilepticus: risk factors and complications. Epilepsia 2000; 41 Suppl 2: S 23 -30. Treatment of convulsive status epilepticus. Recommendations of the Epilepsy Foundation of America's Working Group on Status Epilepticus. JAMA 1993; 270(7): 854 -9. Bassin S, Smith TL, Bleck TP. Clinical review: status epilepticus. Crit Care 2002; 6(2): 137 -42. Bleck TP. Management approaches to prolonged seizures and status epilepticus. Epilepsia 1999; 40(1): S 64 -6. De. Lorenzo RJ, Towne AR, Pellock JM, et al. Status epilepticus in children, adults, and the elderly. Epilepsia 1992; 33 Suppl 4: S 15 -25. Haafiz A, Kissoon N. Status epilepticus: current concepts. Pediatr Emerg Care 1999; 15(2): 119 -29. Lowenstein DH, Bleck T, Macdonald RL. It's time to revise the definition of status epilepticus. Epilepsia 1999; 40(1): 120 -2. Orlowski JP, Rothner DA. Diagnosis and treatment of status epilepticus. In: Fuhrman BP, Zimmerman JJ, editors. Pediatric Critical Care. St. Louis: Mosby; 1998. p. 625 -35.