EFUSI PLEURA Oea khairsyaf DEPARTEMEN PULMONOLOGI I K

EFUSI PLEURA Oea khairsyaf DEPARTEMEN PULMONOLOGI & I. K RESPIRASI FK UNAND - RS M DJAMIL PADANG

Efusi Pleura • Defenisi : Terbentuknya cairan dalam rongga pleura lebih dari normal –

• Cairan pleura • Normal cairan pleura < 20 ML • Fungsi cairan untuk lubrikasi • Cairan dibentuk dari pleura parietal dan di absorbsi di pleura parietal melalui sistm limp untuk pleura viseral tebal • Pembentukan cairan 0, 01 ml/kg/jam dimana 25 x lebih kecil dr kemampuan absorbsi sist limp • Capasitas sistim limp menyerab 0, 25 ml/kg/ jam

Pergerakan cairan antara kapiler pleura dan rongga pleura menurut hkm starling Q = Lp. A. q (Pcap – Pple) – (Ocap – Ople) Q; pergerakan cairan Lp; koefisien filtrasi A; luas pembuluh darah q; kemampuan membran untuk di lewati P cap; tek hidrostatik kapiler P ple; tek hidrostatik pleura O cap; tek onkotik kapiler O cap; tek onkotik pleura Tetap Dapat berobah

Mek pemb cairan pleura normal Ple parietal Cavum pleura Ple visceral Tek hidro + 30 + 34 24 -5 35 29 6 0 29 29 +5 Tek onko + 34

Patogenesis efusi pleura 1. Pembentukan meningkat – Peningkatan tek intravaskuler pleura ( hidrostatik meningkat ) • Gagal jantung – Peningkatan cairan di intersisial paru • Udem paru – Peningkatan cairan di peritoneum • Acites – Peningkatan permeabilitas vaskuler • Proses peradangan, keganasan – Peningkatan protein intra pleura

Patogenesis efusi pleura 1. Pembentukan meningkat – Penurunan tekanan intra pleura • Atelektasis – Penurunan tekanan koloid osmotik vaskuler • Hipoalbuminemia – Ruptur ductus torasikus • Chylothorax – Ruptur pembuluh darah • Hemothorax

Patogenesis efusi pleura 2. Penurunan kemampuan absorbsi – Obstruksi sist limp pleura parietal • Penekanan oleh masa tumor – Peningkatan tekanan intravaskuler • Gagal jantung 3. Gabungan no 2 dg no 3 • Contohnya pada kasus • Gagal jantung • Tumor paru

• ETIOLOGI EFUSI PLEURA • INFEKSI – TUBERKULOSIS – NON TUBERKULOSIS v Pneumonia ( para pneumonia efusi ) v Jamur v Parasit v Virus • NON INFEKSI – Hipoproteinemia – Neoplasma – Kelainan sirkulasi/ gagal jantung – Emboli paru – Atelektasis • TRAUMATIK ( HEMOTORAX )

Macam-macam bentuk cairan pleura; A. Exudat B. Transudat C. Darah ( hematotorak ) D. Pus ( empiema ) E. Xilotorak

Macam-macam sifat cairan pleura A. EKSUDAT: – Peningkatan permeabilitas vaskuler sehingga akan terjadi perem besan cairan dan protein ke pleura • Infeksi TB • Infeksi NON TB ( pneumonia, jamur, virus ) • Keganasan ( Primer , Metastase)

Macam-macam sifat cairan pleura B. TRANSUDAT : – Perembesan cairan yg tidak/sedikit disertai perembesan protein – Mekanisme ada 3 • Peningkatan tekanan hidrostatik kapiler • Penurunan tekanan koloid osmotik kapiler • Penurunan tekanan intra pleura Terbentuknya cairan bisa ok satu atau lebih mekanisme ini – etiologi • Gagal jantung • Sirosis hepatis Asites • Atelektasis • Sindrome nefrotik • Meigs syndrome • Keganasan efek secara tidaklangsung oleh proses keganasan seperti hipoalbumin

Perbedaan eksudat dg transudat Eksudat Transudat Rivalta (+) Protein > 3 gr/ dl Kriteria light (+) (-) < 3 gr/ dl (-) Kriteria light LDH cairan pleura/ LDH serum > 0, 6 LDH cairan pleura / LDH serum > 2/3 protein pleura / serum > 0, 5

Diagnosis 1. 2. 3. 4. 5. Anamnesis PF RO Lab / Analisa cairan pleura Proof punksi ( pembuktian dengan melakukan injeksi pada lokasi yg di curigai ) 6. Sitologi cairan pleura 7. Biopsi pleura

1. GAMBARAN KLINIK/ ANAMNESIS • Demam +/ • Rasa penuh/tak enak didada / nyeri +/ • Batuk-batuk • Sesak nafas • Posisi tidur lebih enak miring ke arah yg sakit – Gej klinis efusi pleura tergantung jumlah cairan • Gejala klinis tergantung penyakit dasarnya

2. PEMERIKSAAN FISIS – Kelainan (+) bila cairan > 500 cc, – Inspeksi, v. Statis tampak lebih cembung v. Dinamis gerakan tertinggal – Palpasi, v. Fremitus, menurun – Perkusi, v. Redup - pekak – Auskultasi v. Suara nafas hilang :

3. RADIOLOGIS Ro PA RADIOLOGIS PA • Terlihat bila cairan > 300 cc • Sudut kosto preniku tumpul ± 100 cc • Tampak garis Ellis D‘amoiseau • Pendorongan kearah yg sehat • perselubungan homogen dmn lateral lebih tinggi dari medial • Sela iga melebar

Radiologis Apabila hasil RO PA meragukan terhadap cairan o CT-Scan • untuk cairan sedikit 50 cc o lateral dekubitus kanan/ kiri • Prinsipnya cairan akan berpindah ke tempat yg lebih rendah

4. ANALISA CAIRAN PLEURA • • RIVALTA PROTEIN LEUKOSIT GLUKOSA ADA DIFF. COUNT – PMN – MN BTA Amilase : +/: GR / 100 ML : / mm 3 : MG / 100 : U/L : : % : +/-

• Rivalta ; Exudat Transudat • PROTEIN – Exudat – Transudat • LEUKOSIT (+) (-) Protein > 3 gr/ dl protein < 3 gr / dl – Transudat < 1000/mm 3 – Exudat > 1000/mm 3

• GLUKOSA – < 30 MG / 100 CC : – PLEURITIS RHEUMATOID – < 60 MG / 100 CC : – TB – KEGANASAN – PENURUNAN KADAR GLUKOSA KARENA – GLIKOSIS EKSTRA SELULER – GANGGUAN DIFUSI KARENA KERUSAKAN PLEURA

• ADA – Enzim katalase adenosin – > 70 u/l spesifik TB • Diffcount – pmn > – mn > • AMILASE inosine akut kronis – Exudat ( pankreatitis, keganasan, ruptur esofagus )

PENATALAKSANAAN: 1. Obati penyakit dasar 2. Punksi pleura: – INDIKASI v. Diagnostik v. Paliatif ( mengurangi gejala; sesak nafas ) v. Cairan produktif 3. Punksi pleura dapat di lakukan; v WSD atau mini WSD

POINT OF ENTRY (First) Standard: Mid Axillar Line ICS 5, 6, 7 for Pleural Effusion 10/24/2020 24

10/24/2020 25

10/24/2020 26

10/24/2020 27

Penatalaksanaan pleurodesis – Obat-obatan • Antibiotik ( tetrasiklin 1500 mg, doxycycline 500 mg ) • Talk slurry 400 mg/kg, talk 10 gr/ 250 ml • Anti kanker ( bleomycin 60 mg ) • Betadin, darah – Efek samping • Nyeri • Efusi pleura lokulated • Shunt - pleuroperitonium

C. EMPIEMA Defenisi ; Adanya pus dalam rongga pleura kultur bakteri (+) WBC > 15000/mm 3 protein > 3 gr/dl

Gejala klinis • Demam tinggi, nyeri dada karena gesekan pleura parietal dg viseral pada keadaan pus masih sedikit • Batuk-batuk dengan sputum banyak dan jika telah terjadi vistel bronkopleura sputum akan bercapur dg pus. Gambaran radiologis akan tampak “air fluid level “dan di kenal dengan piopneumotorak • Gejala sama dengan efusi pleura • Etiologinya sering di sebabkan aspirasi dari bakteri penderita gigi berlobang ( abses ) atau abses paru

Piopneumotorak

Patofisiologi Stad exudtiva Std fibropurulen Std organissi Cairan steril WSD (-) ( para pneumonia efusi) Fibrin (+) WSD (+) Ph & glukosa ( ) LDH ( ) Empiema nesesitasis Fistulo bronkopleura

• Fase eksudatif – Permulaan dimana cairan steril dan encer – Sel leukosit pmn masih sedikit dan ph normal • Fase fibropurulen – Cairan sudah pus, bakteri (+) – Ph dan glukosa rendah LDH meningkat • Fase organisasi – Pus tambah kental “ peel “ – Komplikasi jika tidak di pasang WSD ; • Pus akan keluar sendiri melalui dinding dada di sebut dg • Empiema nesesitasis Fistulo bronkopleura

ETIOLOGI Etiologinya sering di sebabkan aspirasi dari bakteri penderita gigi berlobang ( abses ) atau abses paru • Infeksi paru • • – Pneumonia, Tuberkulosis, abses Bedah torax Trauma Esofagus perforasi Spontan pneumotorak Torakosentesis Subdiapragma infeksi Septisemia Gigi berlobang dan abses paru sering sebagai sumber penyebab bakteri anaerob

PENATALAKSANAAN • Anti biotik sesuai dengan etiologi / kultur • Anaerob drug of choice adalah metronidazole 3 • • 4 x 500 mg Prinsip tidak boleh ada pus di rongga pleura Pemasangan WSD/ torax tube – Bilasan betadine • Kapan wsd di lepaskan • Operasi – Dekortikasi – Fistulorapi

D. CHYLOTHORAK • Defenisi; terdapatnya cairan limfe ( chyle) di • pleura ok robeknya duc torasikus Sifat; – Bakteriostatik – Tidak mengiritasi – Opalesen “ milky “ – Tidak berbau busuk – Komposisi • Kolesterol • Kilomikron • Trigliserida • limfosit

Gejala klinis • Tergantung penyakit dasar • Gejala dari efusi pleura ( sesak nafas terutama • • waktu aktivitas dan perubahan posisi tidur, dada bagian yang sakit terasa penuh ) Cahexia kerena kehilangan banyak lemak, kolesterol dll Produksi cairan meningkat setelah makan yang berlemak

CHYLE Duk Torasikus LEMAK (KILOMIKRON) 2 – 10 x 1500 – 2500 ml / hari CYSTERNA CHYLI • (RETRO PERIT • Lumbal 2

Etiologi • Invasi tumor ganas – limpoma • Trauma • Idiopatik – Kongenital

Pseudochylothorax/ chyliform • Pseudo/chyliform adalah efusi pleura • • • menyerupai susu dan mengandung tinggi lipid tapi bukan di sebabkan oleh kerusakan duct torasikus. Patogenesisnya tidak di ketahui tapi sering ditemukan pada efusi pleura lama rata 2 5 tahun Gejala klinis asimtomatik Radiologis tampak penebalan dan kalsifikasi pleura

PUTAR ETIL ETER EMPIEMA CHYLOUS CHYLOFORM mengendap (-) KERUH JERNIH CHOLESTEROL KRISTAL KOLESTEROL < 20 MG / DL (-) 20 – 250 MG/ DL (-) 20 – 300 MG/DL (+) TRIGLISERIDA < 50 MG / DL > 110 MG / DL < 50 MG / DL (-) (+) (-) KILOMIKRON

Penatalaksanaan • WSD • • • – Untuk tujuan pleurodesis – Kerugian banyak kehilangan lemak, protein, elektrolit dan limposit sehingga akan terjadi malnutrisi Diet rendah lemak Shunt pleuro peritonium Torakotomi – – – Terapeutik ; reseksi masa tumor Simtomatik ; ligasi duct torasikus Diagnostik ; PA • Sitostatika/ radiasi

E. HEMATOTORAK • Darah dalam rongga pleura • Gejala klinis – Sama dengan efusi pleura + penyakit dasar – Lab; anemia • Etiologi – Traumatik, iatrogenik, neoplasma • Diagnosis – Etiologi (+) – Ro torak; efusi pleura – cairan pleura; darah, Ht > ½ Ht perifer

• Pengobatan – Penyakit dasar – WSD – Torakotomi • Perdarahan > 200 ml/ jam • Perdarahan tak berhenti 4 -6 jam

SEKIAN TERIMA KASIH