DIU VIHSIDA des grands lacs 2018 2019 Promotion

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 DIU Bujumbura 2017 1 Manifestations dermatologiques du VIH Maladie de Kaposi DIU de prise en charge globale des personnes affectées par le VIH-SIDA dans la région des grands lacs Promotion 12 – S 2 – Médecins - 27 juin 2018 Dr Cédric Arvieux

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 Objectifs • Savoir reconnaître les principales manifestations dermatologiques liées au VIH et leur traitement • Savoir reconnaître les formes les plus classiques de la maladie de Kaposi • Connaître les principes thérapeutiques de la maladie de Kaposi 2

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 Les pathologies dermatologiques 3 • Concernent 90% des PVVIH • Souvent la première manifestation du VIH • Différentes pathologies selon le degré d’immunosuppression

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 Manifestations dermatologiques et stades OMS 4

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 Manifestations dermatologiques et stades OMS 5

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 Manifestations dermatologiques et stades OMS 6

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 Approche syndromique: description des lésions • Prurit ? Douleur ? • Nature de la lésion: – Macule, papule – Vésicule, pustule, bulle • Etendue des lésions, topographie • Evolution 7

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 Les différents types de lésions cutanées 8

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 Macule 9

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 Papule 10

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 Vésicule 11

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 Pustule 12

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 Bulle 13

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 Maladie de Kaposi • Prolifération incontrôlée de cellules de vaisseaux sanguins (cellules endothéliales) • Infection latente des lymphocytes B par HHV 8 réactivation et propagation aux cellules endothéliales vasculaires • S’étend progressivement localement, voire à distance 14

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 Maladie de Kaposi • La fréquence dépends de la prévalence d’HHV 8 dans la populations • Gradient Nord/Sud +++ • Sex-ratio (h/f): 3 en Afrique; 14 Europe et US • Survenue (en général) à un stade évolué (stade IV) • Incidence avec les traitements ARV 15

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 Localisations cutanées • Fréquence +++ • Unique ou multiple • Généralisée ou localisée – Macule papule nodule plaque tumeur ulcérovégétante +/-pédiculée • Bien délimitée, angiomateuse, érythémateuse puis violine – ± œdème lymphatique – INFILTREE • Diagnostic différentiel : PRURIGO • Évolution lente (plusieurs années) ou très rapide (qq semaines) 16

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 Maladie de Kaposi cutanée 17

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 Forme cutanée disséminée sur peau blanche 18

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 Forme cutanée sur peau noire 19

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 Forme cutanée sur peau noire 20

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 Forme pseudo-tumorale bourgeonnante 21

22 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 Forme inguinale infiltrée avec lymphœdeme

23 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 Formes localisées sur peau blanche

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 Forme pseudotumorale et ulcérée 24

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 Localisations muqueuses du Kaposi 25 • Fréquence < ; traduit un déficit immunitaire > forme cutanée • Muqueuses oculaire, buccales et génitales : non douloureux en général

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 Lésions du palais 26

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 MALADIE DE KAPOSI 27

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 MALADIE DE KAPOSI 28

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 Maladie de Kaposi 29

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 MALADIE DE KAPOSI 30

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 MALADIE DE KAPOSI 31

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 Maladie de kaposi 32

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 Maladie de kaposi : forme ulcérée et pseudotumorale 33

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 Maladie de Kaposi : lynmphoedeme scrotal 34

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 Maladie de Kaposi 35

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 Maladie de Kaposi : forme bourgeonnante du palais 36

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 Localisations viscérales 37 - - Digestive - asymptomatiques +++ : pas de bilan « d’extension » - rarement hémorragies, perforation, occlusion Pleuropulmonaire - 95% cas + atteinte cutanée - Symptomatologie non spécifique (toux, dyspnée, fièvre) - Atteintes des bronches moins grave que parenchyme - Signes radiologiques tardifs

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 Lésions oesophagiennes 38

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 Lésions pulmonaires 39

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 Traitement de la maladie de Kaposi 40 • Mise en route du traitement antirétroviral +++++ • Chimiothérapie ? ARV d’abord, chimio si échec

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 Indications et modalités de chimiothérapie dans la région des grands lacs en fonction des produits disponibles 41 • Lésions cutanéo-muqueuses – < 10 lésions : pas de chimiothérapie • À discuter si visage – Multiples (> 10), ulcérées, entraînant une gêne fonctionnelle ou inesthétiques • à discuter selon bénéfice/risque après 3 mois d’ARV – +/- d’emblée si très inesthétique – Monochimiothérapie: ?

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 Indication des polychimiothérapies 42 • Lésions à risque de complication vitale à type d’atteinte pulmonaire disséminée avec dyspnée – ARV +++ – Polychimiothérapie si possible… – …ou tout autre produit disponible ayant montré son efficacité dans cette indication: corticoïdes si dyspnée

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 Maladie de Kaposi sévère avant & après traitement 43

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 En pratique dans la région des grands lacs 44 • Tout patient ayant un sarcome de Kaposi DOIT être mis sous traitement antirétroviral • Syndrome de restauration immune possible (augmentation paradoxale des lésions) en début de traitement ARV – Parfois pendant plusieurs mois – Insister +++++++ • Chimiothérapie : mesurer bénéfice /risque

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 Les 3 points à retenir 45 1. Tumeur cutanée due au virus HHV 8 – Le + souvent violine et infiltrée 2. Lié à l’immunodépression, classant SIDA 3. Peut régresser seul sous traitement ARV – chimiothérapie / radiothérapie : uniquement 2ème ligne après les ARV

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 Prurigo 46 • Fréquence +++ zone tropicale (30% patients) • Prurit chronique inexpliqué • Lésions papulovésiculeuses érosives, diffuses • Initialement face extension membres, symétriques • Surinfection +++ des lésions de grattage • Stade OMS II

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 Prurigo 47

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 Prurigo 48

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 Autres pathologies dermatologiques 49 • Cas clinique 1: Paul – Homme de 28 ans – Dépistage volontaire – Prises de risque multiples dont la dernière il y a 20 jours – Fièvre depuis 3 jours

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 Paul (2) 50

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 Paul (3) 51 • Le patient revient vous voir trois mois plus tard avec ces lésions A quoi pensez-vous ?

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 Paul : Syphilis secondaire 52 • 2 à 6 mois après la contamination: – Roséole: macules du troncs – Plaques muqueuses contagieuses – Eruption palmoplantaire – Alopécie

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 Traitement de la syphilis 53 • Benzyl pénicilline retard – 2, 4 MUI en intramusculaire • 1 injection si syphilis < 2 ans • 3 injections si syphilis > 2 ans

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 Cas clinique 2 : Imelde 54 • Femme de 40 ans, séropositive depuis 3 ans, non traitée, non suivie • Consulte pour lésions prurigineuses évoluant depuis 1 an

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 Imèlde (2) 55

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 Imèlde (3) 56

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 Imèlde (4) 57

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 Imèlde (5) 58

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 Imèlde (6) 59

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 Imèlde (7) 60 • Comment décrivez-vous les lésions? • Quel est votre diagnostic? • Quel élément va particulièrement vous orienter pour votre traitement et pour définir son statut immunitaire?

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 Imèlde (8) 61 n Description: q q q n n n Grands placards érythémato-squameux, dépigmentés, plans, Desquamation irrégulière périphérique, Intervalles de peau saine. Lésions disséminées sur le corps entier, en particulier au niveau des bras, des creux axillaires, des jambes et du tronc Dermatophytose disséminée de la peau glabre Élément à recher n onyxis, si présent au niveau des pieds, probablement CD 4<100 Traitement: kétoconazole topique ici car pas d’atteinte unguéale

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 Cas clinique 3 : Honorine 62 • Femme de 40 ans, séropositive depuis 7 ans, non traitée • Consulte pour les lésions vulvaires ulcérées évoluant depuis 5 semaines

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 Honorine (2) Ø Quel est votre diagnostic ? Ø Quel traitement proposez-vous ? Ø Classification OMS? 63

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 Honorine : herpes cutanéomuqueux extensif 64 n Traitement d’attaque: q q Aciclovir 200 mg x 5 par jour pendant 5 à 10 jours jusqu’à disparition des lésions Antalgiques n Traitement entretien: 200 mg x 4 /pendant 1 mois n Débuter ARV ++

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 Honorine : herpes cutanéomuqueux extensif 65 - Éruption vésiculeuse en bouquet, non spécifique VIH récidivante - Forme cutanéo-muqueuse ulcérante, chronique extensive, confluent, absence résolution spontanée spécifique de l’immunodépression (stade avancée)

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 Cas clinique 4 : Simon 66 • Homme de 30 ans, séropositif depuis 5 ans, non traité, CD 4 non disponible • Consulte pour lésions au niveau du visage et autour du pubis

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 Simon (2) 67

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 Simon (3) 68 Description ? Diagnostic ? Traitement ?

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 Simon (4) • Description: lésions papuleuses, ombiliquées en leur centre, couleur peau, prédominant au visage et en région pubaire • Molluscum contagiosum • Traitement: ablation à la curette • Débuter les ARV… 69

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 Molluscum contagiosum 70 • Poxvirus • Petites papules ombiliquées • Nombre variable • Face et régions génitales • Diagnostic différentiel • cryptococcose cutanée Fréquence, nombre et extension avec importance déficit immunitaire

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 Cas clinique 5 : Denise 71 • Femme de 25 ans, sans antécédents, consulte pour douleurs thoraciques et éruption depuis 48 heures

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 Denise (2) 72

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 Denise (3) 73

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 Denise (4) 74

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 Denise 75 • Comment décrivez-vous les lésions? • Quel est votre diagnostic et votre traitement? • Que devez-vous proposer à cette patiente et pourquoi?

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 Denise • Lésions vésiculeuses sur fond érythémateux, de distribution métamérique • Zona thoracique • Antalgiques et Aciclovir 800 mg x 5/j • Sérologie VIH, classification OMS au moins stade II • Si sérologie VIH+ : traitement ARV ++ 76

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 Cicatrices de zona thoracique 77

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 Zona 78 ü Fréquence VIH > non VIH ü Absence de corrélation survenue zona et déficit immunitaire ü Corrélation intensité déficit immunitaire et manifestations cliniques ü Déficit immunitaire profond localisations multimétamériques évolution hémorragique et nécrosante

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 En résumé 79 • Maladie de Kaposi – Presque toujours avec le VIH – Déficit immunitaire sévère – Diagnostic clinique • Peu de diagnostics différentiel : Prurigo – Que ce soit Kaposi ou prurigo, un seul traitement, les ANTIRETROVIRAUX • Fréquence des manifestations du « groupe Herpes » – Zona, HSV : traitement = acyclovir • Presque toutes les manifestations cutanées opportunistes s’améliorent sous ARV, parfois après une période transitoire d’aggravation

80 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 MURAKOZE !