Diplme Inter Universitaire International de Mcanique et Techniques

Diplôme Inter Universitaire International de Mécanique et Techniques Obstétricales Année 2010 Déchirures périnéales et épisiotomie A. Rodrigues CH Jean Verdier Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Introduction Déchirures (20 à 60%) sujet ancien de l ’obstétrique Episiotomie (55%) 390 000 épisio/an en France : bénéfice et rôle préventif sur les lésions périnéales est de + en + discuté Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Rappel anatomique Cavité pelvienne : forme losangique axe antéro postérieur Limites osseuses : - pubis en avant - ischions en latéral - coccyx en arrière Eléments musculaires : 2 couches séparées par 3 couches aponévrotiques Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Rappel anatomique MUSCLES PROFONDS : Releveurs de l’anus : 2 chefs musculaires - faisceau sphinctérien ou externe - faisceau pubo-rectal ou interne Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Rappel anatomique Faisceau externe : s’attache à la face postérieure du pubis, à l’aponévrose obturatrice et à la face interne de l’épine sciatique. Direction : oblique en DD, en bas et AR vers le coccyx et la région rétro-anale Faisceau interne ou élévateur : insertion en AV sur le pubis Direction : en AR et en DD de la portion sphinctérienne, s’attache en partie sur le sphincter pour participer à la formation du NFC du périnée Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Rappel anatomique Périnée : antérieur et postérieur - périnée antérieur ou urogénital : en avant de la ligne tubéro-ischiatique - périnée postérieur ou anal : partie située entre la fourchette vaginale et l’anus (définition obstétricale) Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Rappel anatomique : périnée postérieur Centré par le canal et le sphincter de l ’anus sphincter externe : manchon musculaire composé de 2 couches, entoure le sphincter interne et entre en contact direct avec la peau de la marge anale sphincter interne : constitué de fibres musculaires lisses périnée antérieur et postérieur sont solidaires par le centre tendineux du périnée : insertion à de nbreux muscles périnéaux, rôle dans la statique pelvienne. Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Vue d'ensemble des muscles du périnée (d'après Kamina) Périnée antérieur Noyau fibraux Central périnée Sphincter externe anus Muscle releveur anus Périnée postérieur A. Périnée antérieur. B. périnée postérieur ; 1. bulbe du vestibule et glande vestibulaire majeure ; 2. muscle transverse superficiel ; 3. centre tendineux du périnée ; 4. sphincter externe de l'anus ; 5. muscle releveur de l'anus. Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Déchirures périnéales Facteurs de risque : maternels - primiparité : 75% surviennent au cours du 1 er accouchement, rôle dans les troubles de la statique pelvienne ou IUE - texture du périnée : oedématié : TV répétés, W long, excisions, ethnie (asiatiques), «rousses » , - conformation du périnée : distance anus bord inférieure de la symphyse pubienne (<4 cm : césarienne) Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Déchirures périnéales Facteurs de risque : Fœtaux - macrosomie - présentations fœtales : OS, face, siège, accouchement rapide opératoires : - extractions instrumentales : brutale, asymétrique, prise haute, « grande rotation » - manœuvres obstétricales : jacquemier, extraction - épisiotomie médiane Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Déchirures périnéales Insuffisance de distension : déchirure du périnée 1 er élément menacé : NFC Peut être distendu ou dilacéré partiellement sans déchirure de la peau et de la muqueuse Déchirure « fermée » Déchirure ouvertes : 3 stades Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Déchirures périnéales Déchirure simple ou 1 er degré : intéresse la peau anovulvaire, muscles superficiels du périnée et la muqueuse vaginale, respect du sphincter anal 3 degrés : - peau et muqueuse vaginale déchirée au niveau fourchette - muscle bulbocaverneux et partie ventrale du NFP atteints - NFP est rompu, sphincter anal intact Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Déchirure du premier degré Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Déchirures périnéales Déchirure complète ou 2ème degré : atteinte du sphincter externe en + des lésions précédentes espace pelvirectal béant, lésions vaginales svt bilatérales extrémité latérale du sphincter non visible car rétracté, extrémité médiale visible TR : intégrité de la paroi digestive +++ Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Déchirure du 2ème degré Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Déchirures périnéales Déchirure complète compliquée ou 3ème degré : Rupture de la paroi anale : communication vagin et rectum « cloaque » TR : évaluation du niveau supérieur de la plaie digestive : 2 à 3 cm de la marge anale Pronostic fonctionnel fonction de la qualité de la réparation +++ Etude 20 ans après : 25% présente une incontinence anale Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Déchirure du troisième degré Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Déchirures périnéales Déchirure fermée : - Lésions périnéales sous-jacentes importantes à périnée intact - Gravité : difficultés diagnostiques et possibilités thérapeutiques nulles à distance -Rééducation périnéale : pas de guérison complète car les lésions sont constituées Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Déchirures périnéales Complications précoces - hémorragie souvent sous estimée - thrombus génital : collection dans le tissu cellulaire de la vulve, du vagin ou du paramètre, tendance à diffuser sans hémostase - douleur post-op : en rapport avec l ’œdème - infection : lâchage de suture Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Déchirures périnéales Complications tardives : - douleur chronique et dyspareunie - béances ou sténoses vulvaires - fistule recto-vaginale - troubles sphinctériens et de la statique pelvienne - IUE du post-partum : 50% Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Déchirures périnéales Traitement - Examen du périnée, col, vagin, 4 culs de sac vaginaux +++ - Analgésie satisfaisante - Exposition correcte - besoin d ’une aide (minimum) - Réparation dans l ’ordre : col, dôme - vaginal, vagin, lésions périnéales et vulvaires Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Déchirures périnéales 1 er degré : Traitement - Idem épisiotomie (désinfection, bavette) - Exérèse des berges contuses - 1 er temps : suture du vagin (angle+++) / 1 surjet - Rapprochement musculaire (TR+++) - Suture cutanée Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Déchirures périnéales 2ème degré : Traitement - 1 er temps : réfection du sphincter strié anal Repérage des 2 extrémités par pince ou fil Traction tension des plis radiés de l ’anus Suture par 2 points en « U » (vicryl 0) / fil à résorption lente - 2ème temps : idem réparation déchirure du 1 er degré Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Réparation des déchirures du deuxième degré : suture du sphincter externe de l'anus (en cartouche : technique de suture). Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Déchirures périnéales 3ème degré : Traitement - Suture paroi digestive : points séparés vicryl 3/0 de haut en bas -> Points extra-muqueux (prenant la sous-musculeuse et la musculeuse) avec nœud à l ’extérieur -> Arrêt au n° de la marge anale - Réparation comme une déchirure du 2ème degré - Soins postopératoires : régime sans résidu pendant 3 à 5 jours, laxatifs : huile de paraffine, ATB : augmentin + flagyl Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Réparation des déchirures du troisième degré : suture de la muqueuse anale (en cartouche : technique de suture de la paroi anorectale). Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Déchirures périnéales : prévention Découle des FDR : Bonne conduite de l ’accouchement : éviter W prolongé, dégagement fœtal progressif déchirure inapparente du NFC du périnée Episiotomie préventive ? ? Etude sur 43 309 OP : 1. 4% de déchirure sévère Taux /4 ds le groupe épisio MAIS pas de différence entre épisio fréquentes (50%) VS épisio + restreinte (11%) résultats discordants sur le bénéfice immédiat Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Épisiotomie 1ère description : 1742 non suturée, généralisation depuis 1920 Fréquence : 30 à 60% des accouchements Rôle : Maternel : - court terme : éviter les déchirures sévères - long terme : prévention des tr de la statique pelvienne Rôle Fœtal : - abréger l ’expulsion - faciliter les manœuvres obstétricales Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Épisiotomie - Section de l ’anneau vulvaire et faisceau puborectal : désolidarisation du sphincter anal du périnée antérieur - Réduction : de la tension au n° de l ’anneau vulvaire de l ’étirement des éléments muculoaponévrotiques Bénéfice foetal : non remis en cause Bénéfice maternel : ? ? Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Épisiotomie : bénéfice maternel Episiotomie - médio-latérale : protection sur les déchirures sévères - médiane : favorise les déchirures sévères Pas d ’étude sur le bénéfice prouvé à long terme de l ’épisio systématique Sleep : 1000 part. : 2 groupes épisio restrictive 10%, + libérale 51% Déchirures vulvaires et périnéales + importantes dans le groupe 1 pas de différence en postop sur douleurs et signes urinaires, idem à 3 ans (IUE, dyspareunie) Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Épisiotomie : techniques - Moment de la réalisation essentiel +++ - Ni trop tôt, ni trop tard - Effectuée au petit couronnement à l ’acmé d ’une contraction et d’un EE - Mise en tension du muscle puborectal avec allongement du périnée postérieur et ouverture du canal - Distension du périnée superficiel doit intégrer le faisceau puborectal Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Épisiotomie : techniques Episiotomie médiolatérale : - fourchette vulvaire tubérosité ischiatique - angle de 45°, ciseaux droits sur 4 cm - section peau, vagin muscle superficiel et faisceau puborectal du releveur - si extraction, section + horizontale (absence d ’ampliation) - avantages : extension possible, respect du NFC, protection des déchirures périnéales sévères Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Épisiotomie : techniques Episiotomie médiolatérale : erreurs - trop petite : pas de section du puborectal - trop précoce : périnée non amplié - trop tardive : lésions déjà constituées - épisiotomie trop latérale Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Épisiotomie : techniques Episiotomie médiane : - section verticale du NFC - avantages : peu hémorragique, + anatomique, moins douloureuses - inconvénients : risque d ’incision du sphincter anal fistule rectovaginales non réalisée en France Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Épisiotomie : techniques Episiotomie latérale : fourchette vulvaire branche ischio-pubienne incision à 90° risque de section du canal de la glande de Bartholin réfection + difficile : risque d ’asymétrie vulvaire pas d ’avantage % épisiotomie médiolatérale Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Épisiotomie : techniques Indications : non systématique superposable aux FDR (maternel, fœtaux, opératoires) – formelles : manœuvres, siège, face, OS – recommandée : suspicion de macrosomie, tissus fragiles, périnée cicatriciel, prématurité Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Différents types d'épisiotomie (en cartouche : section du muscle puborectal) a. Latérale ; b. médiolatérale ; c. médiane. Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Épisiotomie : complications Immédiates : souvent faute technique - hémorragie suture précoce - blessures fœtales : rare Précoces : - hématomes puerpéraux - douleur et œdème périnéale - infections et désunions Tardives : - douleurs périnéales et dyspareunie Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Épisiotomie : réparation - bonnes conditions (aseptie, AL) - 3 plans : vagin : surjet vicryl@, se termine à l ’insertion hyménéale muscle : points simples ou en X TR+++ peau : points séparés ou surjet - erreurs à éviter : mauvaise suture du dôme vaginal embrochage du rectum insuffisance de suture du plan musculaire (hématome) mauvaise suture du muscle élévateur (aspect «oblique» ) Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Suture de l’épisiotomie : plan vaginal et musculaire Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Conclusion -Déchirures sévères doivent être exceptionnelles -Prévention -Reconnaissance immédiate -Qualité de la réparation -Fréquence des lésions infracliniques sousestimée Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

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