Diplme Inter Universitaire International de Mcanique et Techniques

Diplôme Inter Universitaire International de Mécanique et Techniques Obstétricales Année 2011 Accouchement sur utérus cicatriciel Lionel CARBILLON Hôpital Jean Verdier Université Paris 13 Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Données générales Augmentation du taux de césariennes (USA : 8, 8% en 1970 / 24, 7% en 1981) (France : 7% en 1970/ 15 % en 1995 / > 20 % en 2004) Augmentation du nombre d ’utérus cicatriciels (1/3 des indications de césariennes systématiques) Augmentation des taux de rupture utérine et de placenta accreta Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Rupture utérine en cas de césarienne antérieure • Conséquences des ruptures utérines: Chauhan et al Am J Obstet Gynecol 2003 72 articles : 142 075 entrées en W • • • taux de rupture = 6, 2 / 1000 taux d’acidose fœtale = 1, 5 / 1000 (p. H < 7, 0) taux de transfusion = 1, 8 / 1000 taux décès périnatal = 0, 4 / 1000 taux décès maternels = 0, 02 / 1000 Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Rupture utérine en cas de césarienne antérieure MAIS : Études discordantes concernant morbi -mortalité globale Landon NEJM 2004 étude prospective 17 898 entrées en W / 15 801 césariennes itératives épreuve W césarienne rupture utérine 124 (0, 7%) 0 p<0, 001 déhiscence 0, 7 % 0, 5% p = 0, 03 transfusion / endométrite 1, 7% / 2, 9% 1% / 1, 8% Encéph. Hypox. 12 cas (7 rupt ut) 0 hystérectomie / thrombose / décès NN et maternel : p<0, 001 non significatif Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

En cas d’utérus cicatriciel MAIS : Études discordantes concernant morbi -mortalité globale • Wen Am J Obstet Gynecol 2004 étude rétrospective 308 755 canadiennes – Le taux de rupture ut/transfusion/hystérectomie dans tentative VB > césar systématique – mortalité maternelle liée à tentative VB = 1, 6/ 100 000 versus 5, 6/ 100 000 dans le groupe césar syst mais biais liés aux indications ? Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

• la césarienne systématique est pourvoyeuse – de morbidité maternelle (fièvre, infection, transfusion) et de morbidité néonatale (DRT) – d’utérus multicicatriciels (et donc de placenta accreta, transfusion, plaie vésicale ou viscérale, …) • Moyen de limiter cette morbidité la proportion d ’utérus multicicatriciels = accepter dans certains cas des Accouchements par voie Vaginale Après Césarienne (AVAC) Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Comment apprécier la qualité de la cicatrice utérine ? • ANAMNÈSE – Cicatrice gynécologique/obstétricale – Situations à risque ? • myomectomies per coelioscopique et hystéroscopique si myome volumineux type 1 ou 2, perforation utérine hystéroscopique, • métroplasties, salpingectomies avec résection de la corne. Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Comment apprécier la qualité de la cicatrice utérine ? ANAMNÈSE : il existe un sur-risque de rupture pour certaines cicatrices obstétricales • Cicatrices corporéales sont plus fragiles que les segmentaires transv (6 % ruptures versus < 1 %) Halperin BJOG 1988 rupture ut complète dans 45% des cas si cicat corporéale verticale et 9, 5% si segmentaire transversale Palerme et al AJOG 1966 Cicatrices corporéales = Contre-Indication voie basse • Risque mal évalué pour antécédent de césar à terme précoce, segmentaire verticale Shipp et al Obstet Gynecol 1999 2912 « transverse basse » versus 377 « verticale basse » 38 (1. 3%) versus 6 (1. 6%) désunions NS 28 (1. 0%) versus 3 (0. 8%) ruptures symptomatiques NS Mais certitude de cicat vert segmentaire pure parfois difficile à avoir… Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Comment apprécier la qualité de la cicatrice utérine ? Éléments d’imagerie ? ? (hystérosalpingographie, échographie du segment inférieur) Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Évaluation radiologique de la cicatrice utérine • HSG : jamais évaluée • Echographie de cicatrice à 36 -38 SA • vessie pleine en coupe sagittale ( pour un seuil de > 3, 5 mm à 37 SA, la VPN est de 99, 3 % serait un argument supplémentaire pour la tentative de voie basse) Lancet. 1996 • Mais rapporté dans une seule équipe et mauvaise VPP Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

La pelvimétrie • – intérêt controversé • confrontation foeto-pelvienne • Scanopelvimétrie : – dose rx moyenne bcp plus faible que celle de la RPM et fiabilité bonne si repères symétriques – mais forme du bassin mal étudiée Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

La pelvimétrie • Permet de diminuer les césariennes en urgences? • Permet de diminuer le taux de rupture utérine? • Cochrane Database Syst Rev. 2000; (2): CD 000161. • Pelvimetry for fetal cephalic presentations at term • • 4 essais « not of good quality » de > 1000 femmes Les femmes ayant eu une pelvimétrie avaient plus de CS OR 2. 17 (IC 95% 1. 63 -2. 88) Ces données ne permettent pas d’exclure l’intérêt de la scanopelvimétrie dans certains sous-groupes de patientes Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Utérus cicatriciel décision du mode d’accouchement • Il est des situations où la césarienne itérative est quasi consensuelle – ATCD de césarienne avec hystérotomie corporéale – Plusieurs cicatrices lors d’interventions différentes – Cicatrice de myomectomie par coelioscopie – ATCD de rupture utérine – Résection de corne utérine – Polymyomectomie avec plusieurs gros myomes – trait de refend unique ou multiple – délai court entre intervention et grossesse < 6 mois (12 mois ? ) Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Utérus cicatriciel décision du mode d’accouchement Il est des situations où la césarienne itérative s’impose Pour des raisons en lien avec * une pathologie obstétricale ou maternelle PE sévère, Placenta recouvrant. . . * une pathologie fœtale RCIU sévère, anomalies du RCF. . . En cas d ’association à • Anomalie manifeste de la filière génitale • Certaines présentations (transverse) • . . . Siège ? … Grossesse gémellaire ? pour certains Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Utérus cicatriciels *MEILLEUR PRONOSTIC SI - DÉJÀ ACC VB depuis Césarienne OR 3. 9; 95% CI 3. 6 -4. 3 - 1ère CS pour cause autre que DYSTOCIE OR 1. 7; 95% CI 1. 5 -1. 8 Landon et al AJOG 2005 * Idéalement : Décision en staff * Information et accord de la patiente (dossier +++) Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Utérus cicatriciel et rupture utérine si travail induit ou dirige Zelop et al Am J Obstet Gynecol 1999 2774 femmes risque de rupture utérine si travail induit ou dirigé 2. 3% versus 0. 7% si travail spontané (P =. 001) Lorsque voie basse acceptée sur un utérus uni cicatriciel Travail spontané 1072 femmes = 0, 4% de ruptures) spontané + ocytocine = 1% de ruptures ) Travail déclenché par ocytocine = 2, 3% de ruptures) si induction ocytocine OR 4. 6 (IC 95% 1. 5 -14. 1) si « travail dirigé » OR 2. 3 (IC 95% 0. 8 -7. 0) si gel de Pg. E 2 OR 3, 2 (IC 95% 0. 9 -10. 9) Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Utérus cicatriciel et rupture utérine si travail induit ou dirige • Cohorte de Lydon Rochelle NEJM 2001 20 095 femmes • • Rupture ut sur césar syst Rupture ut si travail spontané Rupture ut si ocytocine Rupture ut si Prostagl (PGE 2 ou misoprostol ? ? ) Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés = 0, 16% = 0, 52% = 0, 77% = 2, 45%

Utérus cicatriciel et rupture utérine si travail induit ou dirige Sur indication médicale inscrite dans le dossier *Maternelle: HTA Diabète déséquilibré. . . *Fœtale: RCIU modéré RPM à terme… ET bonnes conditions locales (ocytocine) Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Utérus cicatriciels A L ’ENTREE EN TRAVAIL Le senior responsable de la salle de naissance ° Réexamine la patiente = diagnostic de travail ° Réévalue le volume fœtal et les conditions locales ° et s’assure de l ’absence de pathologie de fin de grossesse et de la normalité du RCF Il reconfirme ou non la décision antérieure ll reste responsable de ses actes Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Utérus cicatriciels conduite du travail *Une césarienne doit être possible à tout moment dans un délai rapide et des conditions optimales de sécurité *Attendre de préférence l ’entrée en travail spontané *Enregistrement continu du RCF associé à une tocographie externe (toco interne non dénuée de risques) *Analgésie péridurale lorsque la dynamique est franchement installée *Ne pas tolérer une stagnation de la dilatation ou un non engagement au delà de 2 h avec une bonne dynamique et un RCF normal Hamilton et al Am J Obstet Gynecol 2001 ont conclu à partir d’une étude cas -témoins que 42% des cas de rupture utérine auraient pu être évités si une césarienne avait été effectuée aussitôt que la dilatation cervicale stagnait 2 h *La révision utérine n’est pas systématique Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Utérus multicicatriciels Risque augmenté en cas d’utérus bicicatriciels (x 3 à x 5 soit 1, 8 à 3, 7%) Caughey Am J Obstet Gynecol. 1999 99 taux de ruptures 3, 7% si bicicat (n = 134) versus 0, 8% si unicicat (n = 3757) OR 4. 8 (IC 95% 1. 8 -13. 2) Tahseen et Griffiths BJOG 2010 revue litt (20 séries cas ou études de cohortes) voies basses 71% (versus 76% en cas d ’utérus unicicatriciel) mais : rupture uterine 1. 59% (vs unicicatriciel 0. 72%) (P < 0. 001) hysterectomie 0. 56% (vs unicicatriciel 0. 19%) mais taux +/- id si Cs itérative Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Découverte d’une rupture utérine Classiquement on oppose - la rupture franche - la déhiscence ou rupture incomplète ou amincissement extrême de la cicatrice sans communication avec la cavité péritonéale CONDUITE : - Si la patiente est symptomatique l ’intervention s ’impose en urgence: extraction du fœtus, du placenta, bilan des lésions et de leur extension éventuelle aux organes de voisinage (vessie), suture utérine si elle est possible, parfois hystérectomie si lésions complexes - Si la rupture est asymptomatique et de découverte fortuite (déhiscence sous-péritonéale), « expectative armée » avec surveillance +++ sous antibiothérapie Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Découverte d’une rupture utérine Dans tous les cas il est recommandé - de décrire très précisément les lésions - d’expliquer à la patiente qu ’une prochaine grossesse comporte un risque - la prudence impose une césarienne lors de la grossesse suivante. Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Césarienne et MFIU inexpliquée à la grossesse suivante SMITH et al LANCET 2003 120 633 SINGLETONS 2ème naissance 17745 UT. CIC 68 MFIU 2, 39 pour 10000 S 102879 UT non CIC 244 MFIU 1, 44 pour 10000 S ETIO ? ? ? Altération vascularisation utérine? Anomalie de la placentation? Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Placenta accreta • L’augmentation d’incidence est corrélée à l ’augmentation du taux de césarienne (4. 5% en 1965 26% actuellement au USA, augmentation des gestes endoutérins susceptibles d’entraîner des cicatrices utérines (myomectomie , curetage , résection Hystéroplasties) • Fréquence allant en augmentant : – Moins de 1/30 000 avant 1950 – 1/20 000 de 50 à 60 – 1/7000 en 1980 – 1/2500 naissance en 2007 Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Le dépistage de placenta accreta est primordial • Association Placenta bas inséré et • Placenta accreta : hautement significative si utérus cicatriciel • Dépistage des placentas bas insérés sur utérus cicatriciel à l’échographie de 22 SA +/- aspect évocateur de lacunes placentaires ou d ’absence d ’espace clair rétro-placentaire • IRM par radiologue en ayant l ’expérience particulièrement intéressante si insertion postérieure DES EXAMENS COMPLEMENTAIRES NORMAUX N’ELIMINENT PAS LE DIAGNOSTIC Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Placenta accreta • Pathologie potentiellement gravissime : Mortalité de 7% et 1ère cause d’hystérectomie en cours de grossesse Morbidité associée élevée • Lee RH & Miller DA Californie sur 68 Placenta accreta HPP > 2000 ml dans 66%, > 5000 ml dans 15%, > 10000 ml dans 6, 5%, 20000 ml dans 3% – – – 90% de transfusion 40% Transfusion massive ( >10 CG) Suites septiques graves 28% Plaies/blessure d’organe de voisinage Morbidité néonatale : 10% de prématurité, 27% d’hypotrophie Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Placenta accreta Clark SL et al Obstet Gynecol 1985 Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Placenta accreta Among 155, 670 deliveries, 62 (1/2510) were complicated by placenta accreta. Placenta accreta occurred in 55 of 590 (9. 3%) women with placenta previa and in 7 of 155, 080 (1/22, 154) without placenta previa (RR 2065, 95% CI 944 to 4516, p < 0. 0001). Among women with placenta previa, advanced maternal age (≥ 35 years) and previous cesarean delivery were independent risk factors for placenta accreta. Placenta accreta was present in 36 of 124 (29%) when over the uterine scar and in 4 of 62 (6. 5%) cases when not (RR 4. 5, 95% CI 1. 68 to 12. 07). Among women with placenta previa, the risk of placenta accreta ranged from 2% in women <35 years old with no previous cesarean deliveries to almost 39% in women with two or more previous cesarean deliveries and an anterior or central placenta previa. CONCLUSION: Among women with placenta previa, the incidence is nearly 10%. Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Importance du diagnostic prénatal de placenta accreta • organisation de la prise en charge • Équipe chirurgicale entraînée multidisciplinaire surtout si risque percreta • Réa adulte +/- soins intensifs néonat ou Réa néonatale si terme le justifie • Accès rapide aux produits sanguins ++++ • Accès à l’embolisation • Césarienne programmée Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Prise en charge en cas de placenta accreta • en l’absence d’hémorragie, le placenta peut être laissé en place en partie ou en totalité car cela limite les risques d’hémorragie à court terme (grade C). Il n’existe actuellement pas de preuve suffisante pour affirmer l’utilité d’un traitement complémentaire systématique associé (ligatures artérielles, embolisation ou méthotrexate) ; • en cas d’hémorragie modérée, une ligature artérielle éventuellement associée à un capitonnage utérin (en cas de césarienne) ou une embolisation artérielle (en cas de voie basse) peuvent être réalisées. Une hystérectomie s’impose en cas d’échec ou d’hémorragie grave d’emblée (accord professionnel) Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Prise en charge conservatrice en cas de placenta accreta • Monitorage hémodynamique • Moyens rapides de remplissage • Préparer vasopresseurs IV – Précédée d’un repérage échographique du bord sup du placenta – Laparotomie transrectale ou médiane sous ombilicale permettant d’accéder à la totalité de l’utérus et aux gros vaisseaux pelviens – Hystérotomie au dessus de la zone placentaire transversale voire fundique Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Prise en charge conservatrice en cas de placenta accréta Si confirmation du caractère accreta (tentative prudente de délivrance: 5 u synto), increta ou percreta confirmé chez une patiente prévenue et désireuse d’un traitement conservateur et en dehors d’une hémorragie majeure ou de contexte infectieux : abandon de tout ou partie du placenta en évitant toute manœuvre intempestive section cordon à la base sans ligature, fermeture utérus • Hystéroraphie • la plupart des auteurs recommandent d’associer des ligatures vasculaires • embolisation des artères utérines non systématique mais recours facile Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Surveillance post opératoire d’un traitement conservateur de placenta accreta • Hospitalisation jusqu’à disparition des signes vasculaire d’activité placentaire au doppler. • Antibiothérapie • Patiente prévenue − Du risque d’hémorragie secondaire pouvant nécessiter une reprise chirurgicale (hystérectomie moins risquée que lors de la césarienne) − Du risque septique − Du risque de syndrome d’Asherman • Surveillance hebdomadaire jusqu’à disparition placenta en échographie avec NFS plaquette, CRP Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Conclusions • Il est légitime de laisser accoucher une patiente porteuse d’un utérus unicicatriciel, sauf cas particuliers (cicatrices corporéales, causes persistantes) : information • Risque de rupture utérine augmenté dans certaines circonstances (cicatrice de césarienne corporéale, 2 césariennes antérieures, déclenchement) • Privilégier le travail spontané sous péridurale avec un minimum de puissance • Surveillance optimale : ll faut pouvoir intervenir à tout moment Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

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