Diplme Inter Universitaire International de Mcanique et Techniques

Diplôme Inter Universitaire International de Mécanique et Techniques Obstétricales Année 2010 Version par manœuvres externes Professeur Lionel CARBILLON JEAN-VERDIER CHU de Seine-Saint-Denis Groupement hospitalier universitaire Nord Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Version par manœuvres externes HISTOIRE: Préconisée déjà par HIPPOCRATE (460 à 370 Av JC) car les sièges étaient déjà redoutés Décrite en 1807 par Wigand Elle est vulgarisée par S. Tarnier et son élève A. Pinard (Traité de palper abdominal au point de vue obstétrical et de la version par manœuvres externes en 1878) Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Version par manœuvres externes Cette technique à fait couler beaucoup d ’encre Et ce n’est pas fini…. Pour certains inutile et donc dangereuse Pour d ’autre elle a une place certaine dans la pratique de l ’obstétrique et a toute sa place dans l’enseignement de la spécialité Elle connaît récemment un regain d’intérêt depuis la flambée de césariennes en cas de présentation du siège depuis la publication de Hannah en 2000 (Lancet). 2007 /2009 Pub Med n=28 … Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Version par manœuvres externes But : Transformer un siège en présentation céphalique Méthode sécure si Bloc obstétrical, Monitoring, Echographie B+ qui facilitent le geste Le respect des contre indications ET…. après information et accord de la patiente (écrit ? ). Cette information doit comporter une partie orale (qui répond aux questions de la patiente) et la remise d’une fiche explicative (au mieux celle du CNGOF. ) Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

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Version par manœuvres externes Indications: SIEGE, Transverse (+/- 2éme jumeau) Date+++ entre 36 et 37 sa * Plus tôt: facile mais svt inutile * Plus tard : plus difficile et plus d’échecs Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Version par manœuvres externes Contre indications= Celles que l’on se fixe Absolues: Rétrécissement pelvien imposant la CS Uterus multicicatriciel Placenta ou obstacle praevia , RCIU, Gemellaire, Oligoamnios VIH+ , MFIU , Déflexion de la tête fœtale , Tt anticoagulants, Iso-immunisation Foeto-maternelle Refus de la patiente +++ Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Version par manœuvres externes Contre indications = Causes d’échecs Relatives: Malformation fœtale, Rupture prématurée des membranes Début de travail Utérus uni-cicatriciel (? ) Oligoamnios Utérus malformé Placenta antérieur Utérus très contractile. Pb des circulaires du cordon !!!! Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Version par manœuvres externes La technique • *Réalisée au bloc obstétrical à proximité d ’une salle de césarienne libre (en hôpital de jour parfois sous péridurale ? ) • Patiente informée (fiche) et ayant donné son accord (écrit? ) et reposé des questions !!! • Petit déjeuner très léger (pour certains à jeun) Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Version par manœuvres externes La technique • *Examen clinique et écho éliminant les C/I ( ! ) • Vessie vide, 30 ’de RCF et administration d ’une tocolyse (en perf IV pour avoir une voie d ’abord !) • L ’écho précise la position exacte(type de siège et côté du dos) et l ’absence de circulaire ( ! ) • Patiente en DD, les cuisses demi-fléchies et respirant amplement et profondément , l’opérateur se place sur le côté. Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Version par manœuvres externes La manoeuvre *La manœuvre consiste à soulever le siège fœtal avec le bord cubital de la main droite ou gauche et le refouler vers le côté du dos = « lui faire la roulade » Si la présentation est profonde on peut s ’aider d ’une position en trendelenbourg et du refoulement du siège par un TV (prudence). Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Version par manœuvres externes La technique *Le siège refoulé et progressivement soulevé : Ceci peut suffire à faire tourner la présentation (surtout si la tête est bien fléchie) Sans quoi le siège est maintenu par une main et la tête est saisie par l’autre main et abaissée alors que le siège est poussé vers le haut. Cette progression est suivie en écho avec une surveillance de l ’activité cardiaque. Une sensation de ressaut indique le franchissement de l ’axe transversal de l ’utérus. Si la version est impossible dans ce sens, essayer dans l ’autre? ? Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Figure 1 FIG 1 La main de l’opérateur soulève le siège foetal Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Figure 2 La manœuvre peut être aidée par voie vaginale FIG 2 Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Figure 3 La première main attire le siège, la seconde refoule la tête FIG 3 Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Figure 4 La tête est amenée en regard de l’entrée du bassin FIG 4 Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Version par manœuvres externes La technique *Toutes ses manœuvres sont faites avec douceur. *L ’adhésion de la patiente est indispensable. *Tout effort violent est vain et dangereux. *Un RCF est fait après la version qu ’elle ai réussi ou pas. ( certains font un Kleihauer et à 200=100 ml= CS en urgence) *Si patiente Rh - faire des G. globulines anti D. *La présentation et le RCF sont contrôlés dans les 48 h, (ou la semaine) la version peut être refaite en cas de re-siège. *Le bandage de contention peut être utile en cas de fœtus trop mobile…? Un déclenchement peut être fait dans la foulée. Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Version par manœuvres externes Cas particulier *Les présentations transverses C ’est une excellente indication, avec les mêmes C/I Elle peut être même réalisée en début de travail si les Membranes ne sont pas encore rompues. *Le 2ème jumeau +/La version peut être faite pour un 2ème jumeau par Manœuvres externes avant rupture des membranes ? En fait le plus souvent on réalise une grande extraction par manœuvres internes. En fait comparaison VME/GE = Moins de CS si GE du siège que si VME Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Version par manœuvres externes Complications Elles sont très rares mais très graves: Respect des C/I +++ *Anomalies du RCF (0, 37%)--->MFIU, *HRP (0, 12%)--->MFIU, *Rupture utérine--->MFIU *RPM…+/- procidence du cordon… *Accouchement rapide après la version *Hémorragie foeto-maternelle ( 7 à 28% de Kleihauer +) Au total CS urgentes: 0, 43% et mortalité périnatale: 0, 16% Meta-analyse Nov 2008 Grooscholten Obstet/Gynecol 1 cs en urgence pour 300 VME Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Version par manœuvres externes Les facteurs du succès Maternels Multiparité, Utérus souple, Paroi mince (BMI < 30) Terme le plus proche de 37 Sa Nombre de tentatives Fœtaux Siège complet Dos latéral Liquide amniotique abondant Présentation haute Placenta post Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Version par manœuvres externes *En cas de douleur pendant la manœuvre STOP, vérifier AC+ Si douleur persiste, repositionner le fœtus en situation ant. Si douleur persiste, penser à un décollement placentaire *En cas de saignement penser à un décollement placentaire ou une rupture utérine. Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Version par manœuvres externes *En cas d ’écoulement de LA : la patiente est hospitalisée et prise en charge selon les protocoles habituels. *En cas d ’anomalies du RCF: penser à un décollement placentaire ou en accident funiculaire --->repositionner le fœtus dans sa position antérieure. Si persistance : Césarienne. Pendant la version : 5, 7% d’anomalies du rythme cardiaque fœtal passagères (réponse vagale à la compression céphalique) Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Version par manœuvres externes Résultats Ils sont fonction d ’une politique de version systématique et de l ’expérience de l ’opérateur L’apprentissage semble acquis au bout des 20 premières versions (transmission des bases rapides) Les taux de succès globaux varient de 30 à 80%. Les présentations du sièges et les présentations transverses représentent 4% du total des présentations (jumeaux exclus) Un succès moyen de VME de 50% va faire baisser le taux de césarienne pour siège de moitié. Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Version par manœuvres externes Résultats • Pour un taux moyen de 50% de césariennes sur siège, sur un effectif de 2500 accouchements on évitera 50 césariennes. • Pour un taux de césar sur siège de 100% , 100 césar sont faites en cas de politique de césar systématique pour tous les sièges • Pour un taux de 20% général de césariennes on fait baisser le chiffre de 1 à 2 % ……. • Il s ’agit donc plus d ’un bénéfice individuel surtout si l ’on césarise tous les sièges ou si le bassin est limite: le risque de césarienne individuel passant de 100 ou 50% à 10 ou 12 %. Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Version par manœuvres externes En cas d’échec Recher une C/I méconnue: Oligoamnios ou malformation utérine, déflexion céphalique. Si tout est normal on peut proposer un second essai 3 à 5 j plus tard, aidée éventuellement par *Une hydratation maternelle qui pourrait être efficace *La pose d’une analgésie péridurale (certains la font d’emblée sous APD) * Une amnio-infusion (500 à 800 cc de sérum physiologique chauffé à 37°et infusé en 30’ dans la cavité amniotique , la version est faite le lendemain) Elle s’est révélée assez peu efficace. Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Version par manœuvres externes Si l ’échec persiste on prévoira en fonction des protocoles du service la prise en charge du siège à terme (scanopelvimétrie avec un contenu utérin et une biométrie fœtale ou césarienne ou rien). La réussite peut ne pas être définitive ( penser à une cause persistante…cordon court…) Le taux de réversion est selon les études = 2 à 4 % De même il peut dans 4 à 17% y avoir une version spontanée: plutôt chez les multipares. Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Version par manœuvres externes Six essais randomisés ont montré son efficacité (OR 0, 4) Elle est recommandée entre 37 et 42 Sa par le CNGOF(RPC 2000) et le RCOG(recommandation A) NP 1 =La VME diminue *Le nombre de sièges à terme *Le nombre de césariennes *Sans effet sur la morbidité périnatale. Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Version par manœuvres externes Le taux de césariennes sur les sièges versés en céphalique reste néanmoins supérieur à celui des céphaliques spontanées(x 2) Ce n’est pas le même pronostic obstétrical qu’une céphalique spontanée…. . Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Attention Une présentation du siège peut cacher une pathologie sous jacente (étude Prémoda) *RCIU *Anomalie du tube neural ou hydrocéphalie *Oligoamnios Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Alternatives à la VME 1/ Les méthodes posturales *Le pont passif de BAYER *La version Indienne *La position genu-pectorale 2/ L’acupuncture 3/ La chiropraxie 4/ L’hypnose Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Figures 1, 2 et 3 Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

La preuve de l’information NIVEAU DE PREUVE * Notes dans le dossier * Remise d’un document écrit +++ à condition d’informations orales l’accompagnant et adaptées au niveau de compréhension de la patiente * Entretien lors de l’acte * Courrier envoyé En matière d’information il faut aborder non seulement celui de la VME mais également celui de l’accouchement par le siège VB et de la césarienne systématique et en urgence !!! Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Version par manœuvres externes Grandes controverses en 2008 pour ou contre la version au sein des équipes Françaises Polémique nourrie par l’extension de nombre de césariennes sur sièges L’apprentissage de la VME aurait une double utilité Diminuer le nombre du sièges à terme Mais permet néanmoins l’enseignement qui doit faire partie intégrante du pré-requis du jeune CCA Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Débats français 2008 Gyneco/Obstet/Fert POUR OU CONTRE Strasbourg B. Langer – Pas dangereuse – Mais encore trop de CS après VME réussies – Plus de succès chez la Xpare ou l’on ne craint pas le siège Poitiers F. Pierre – Diminue le taux de CS – La critique : diminue les VB sur siège et rend plus difficile l’enseignement Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Version par manœuvres externes Confirmation Siège à 36 s 1 ere Tentative Succès Echec Contrôle à 48 h Tête Césarienne indiquée Siège Réussite Anomalies RCF 2ème Tentative? oui non Echec Scano + Contenu + Echo Contrôle à 48 h Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés Accouchement Tête Accouchement Siège Césarienne

Conclusion Bien quelques accidents aient été décrits lors de la VME, il est maintenant clair que la morbidité de ce geste n’est pas supérieure aux conséquences de la persistance d’une présentation du siège à terme. ELLE MÉRITE D’ÊTRE TENTÉE ET DONC D’ ENSEIGNÉE Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Diplôme Inter Universitaire International de Mécanique et Techniques Obstétricales Année 2010 Mentions légales L'ensemble de ce document relève des législations française et internationale sur le droit d'auteur et la propriété intellectuelle. Tous les droits de reproduction de tout ou partie sont réservés pour les textes ainsi que pour l'ensemble des documents iconographiques, photographiques, vidéos et sonores. Ce document est interdit à la vente ou à la location. Sa diffusion, duplication, mise à disposition du public (sous quelque forme ou support que ce soit), mise en réseau, partielles ou totales, sont strictement réservées au Ministère des Affaires Étrangères et Européennes. L’utilisation de ce document est strictement réservée à l’usage privé des étudiants inscrits à la formation, des universités impliqués dans le projet Mère-Enfant © du Ministère des Affaires Étrangères et Européennes, et non destinée à une utilisation collective, gratuite ou payante. Ce document a été réalisé pour le projet Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés