Diplme Inter Universitaire International de Mcanique et Techniques

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Diplôme Inter Universitaire International de Mécanique et Techniques Obstétricales Année 2011 Canal Pelvi-génital et

Diplôme Inter Universitaire International de Mécanique et Techniques Obstétricales Année 2011 Canal Pelvi-génital et mobile foetal Docteur Rajeev Ramanah CHU de Besançon UFR SMP – Université de Franche-Comté Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Rappel anatomique CANAL PELVI-GENITAL BASSIN OSSEUX BASSIN MOU FILIERE PELVIENNE MOBILE FOETAL Mère-Enfant ©

Rappel anatomique CANAL PELVI-GENITAL BASSIN OSSEUX BASSIN MOU FILIERE PELVIENNE MOBILE FOETAL Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Bassin osseux • 4 os : – Sacrum en arrière prolongé par coccyx •

Bassin osseux • 4 os : – Sacrum en arrière prolongé par coccyx • Sacrum = 5 vertèbres soudées • Saillie articulation lombo-sacrée = promontoire • Hauteur du sacrum = 11 cm – 2 os coxaux latéralement et en avant • Petit et grand bassin Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Bassin ostéo-ligamentaire • Grand bassin : – Fait partie de grande cavité abdominale –

Bassin ostéo-ligamentaire • Grand bassin : – Fait partie de grande cavité abdominale – Formé par : • Fosses iliaques des os coxaux • Ailes du sacrum • Colonne lombaire : – Équilibre frontal : musculature paravertébrale – Plan sagittal : • système ligamentaire ilio-fémoral • psoas-iliaque, tenseur fascia lata Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits

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Bassin ostéo-ligamentaire Vue antérieure Vue postérieure Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes

Bassin ostéo-ligamentaire Vue antérieure Vue postérieure Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Petit bassin • Anneau osseux pelvien composé de : – ilions – ischions –

Petit bassin • Anneau osseux pelvien composé de : – ilions – ischions – pubis – sacrum • Orifice > plus vaste que orifice < • Divisé en 3 parties : – orifice > (DS) – excavation – orifice < (DI) Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Petit bassin : orifice supérieur promontoire Ligne innominée • Orifice supérieur = DS •

Petit bassin : orifice supérieur promontoire Ligne innominée • Orifice supérieur = DS • Forme de « cœur » Bord > pubis Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Orifice inférieur = DI Pointe coccyx Ischions • Orifice de sortie • Repères ostéoligamenteux

Orifice inférieur = DI Pointe coccyx Ischions • Orifice de sortie • Repères ostéoligamenteux disposés en losange • Orifice ostéo-fibreux • ± vertical en décubitus dorsal Bord < symphyse Ligament sacro-tubéral Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Excavation pelvienne • Limité par “les” 2 orifices décrits • 4 parois : –

Excavation pelvienne • Limité par “les” 2 orifices décrits • 4 parois : – antérieure = face post corps et symphyse pubis – postérieure = concavité antéro-inférieure sacrum – 2 latérales : os coxaux • en haut = os iliaques • en bas = ischion avec trou obturateur + échancrure ischiatique • Cylindre très coudé = segment de tore : – paroi ant = 4 à 5 cm – paroi post = 10 à 11 cm – diamètre = 12 cm Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Excavation pelvienne Rétrécissement ant-post = saillie promontoire Rétrécissement transversal = épines sciatiques Coupe sagittale

Excavation pelvienne Rétrécissement ant-post = saillie promontoire Rétrécissement transversal = épines sciatiques Coupe sagittale Coupe frontale Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Plans et axes du bassin ombilic • • • 1 = plan du DS

Plans et axes du bassin ombilic • • • 1 = plan du DS 2 = plan du DM 3 = plan du DI 4 = axe du DS 5 = axe du DI La perpendiculaire du DS abaissée par l ’ombilic coupe le coccyx à sa pointe Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Axe de l ’excavation pelvienne Figuré par une ligne courbe Figuré par une ligne

Axe de l ’excavation pelvienne Figuré par une ligne courbe Figuré par une ligne brisée Hodge HL. The principle and practice of obstetrics. Philadelphia, Blanchard & Lea, 1864 Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Courbe d’accouchement de Carus Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008

Courbe d’accouchement de Carus Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

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Diamètres du bassin : DS 1 : PRP = 105 mm 2 : TM

Diamètres du bassin : DS 1 : PRP = 105 mm 2 : TM = 125 mm 3 : transverse max = 135 mm 4 : obliques G et D = 120 mm 5 : sacro-cotyloïdiens = 90 m Magnin = PRP+TMed>23 Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Diamètres du bassin : DM 6 : promonto-sus-pubien = 110 mm 7 : mi-sacro-pubien

Diamètres du bassin : DM 6 : promonto-sus-pubien = 110 mm 7 : mi-sacro-pubien = 120 mm 11 : bisciatique = 100 mm 12 : corde sacrée = 95 mm 13 : flèche sacrée = 27 mm Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Diamètres du bassin : DI 8 : sous-sacro-sous-pubien = 115 mm 9 : sous-coccy-sous-pubien

Diamètres du bassin : DI 8 : sous-sacro-sous-pubien = 115 mm 9 : sous-coccy-sous-pubien = 85 mm 10 : bi-ischiatique = 110 mm Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Parties molles du bassin • Entonnoir musculoaponévrotique fermant l ’excavation osseuse et réalisant un

Parties molles du bassin • Entonnoir musculoaponévrotique fermant l ’excavation osseuse et réalisant un plancher pelvipérinéal • Partie > de l ’excavation peu modifiée • DI fermé par un complexe de muscles plats et d ’aponévroses Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Parties molles du bassin • Diaphragme dont l ’élément principal = muscle Levator Ani

Parties molles du bassin • Diaphragme dont l ’élément principal = muscle Levator Ani • Prend naissance sur le pubis et par une ligne fibreuse sur les parois latérales du bassin (ATLA) • Une portion pubienne et une iliaque qui se dirigent vers le raphé ano-coccygien où les faisceaux musculaires s ’entrecroisent laissant entre eux une boutonnière recto-génito-urinaire. • 2 régions suivant la profondeur : 1 : carène du Levator Ani - étage superficiel = muscles superficiels du périnée - étage profonds = Levator Ani 2 : hiatus urogénital et anal Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

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Ampliation périnéale Distension du plancher pelvien et formation d ’un canal musculo-membraneux additionnel prolongeant

Ampliation périnéale Distension du plancher pelvien et formation d ’un canal musculo-membraneux additionnel prolongeant la filière pelvienne osseuse = infundibulisation périnéo-vulvaire Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Levator Ani muscle stretch induced by simulated vaginal birth Lien K-C et al. Obstet

Levator Ani muscle stretch induced by simulated vaginal birth Lien K-C et al. Obstet Gynecol 2004 Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Modèle du plancher pelvien d’une femme de 30 ans - urètre - vagin -

Modèle du plancher pelvien d’une femme de 30 ans - urètre - vagin - membrane périnéale (en bleu) - les faisceaux du Levator Ani - ATLA Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés - sphincter anal

Désinsertion du muscle Pubo. Coccygien visible à l’IRM dans le post-partum Mère-Enfant © Ministère

Désinsertion du muscle Pubo. Coccygien visible à l’IRM dans le post-partum Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Relation entre descente de la tête fœtale et élongation musculaire - Elongation maximale induite

Relation entre descente de la tête fœtale et élongation musculaire - Elongation maximale induite dans le m Pubo. Cocc (partie médiale) Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Simulation de l’effet de la descente de la tête fœtale sur le Levator Ani

Simulation de l’effet de la descente de la tête fœtale sur le Levator Ani selon la courbe de Carus (en bleu pale) - Séquences de 5 images montrant la descente de la tête fœtale à 1. 1, 2. 9, 4. 7, 7. 9, 9. 9 cm sous les épines sciatiques Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Mobile fœtal • Ovoïde fœtal (attitude générale en flexion) • ± 3500 g •

Mobile fœtal • Ovoïde fœtal (attitude générale en flexion) • ± 3500 g • 50 cm talon-vertex • 30 cm tête-fesse Flexion et déformation plastique Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Dimensions de la tête fœtale • 1 : sous-occipito-bregmatique = 95 mm • 2

Dimensions de la tête fœtale • 1 : sous-occipito-bregmatique = 95 mm • 2 : sincipito-mentonnier = 135 mm • 3 : occipto-frontal = 120 mm • 4 : sous-mento-bregmatique = 95 mm • 7 : sous-occipito-frontal = 110 mm Présentation du sommet = 1 Front = 2 Face = 4 Bregma= 3 Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Dimensions de la tête fœtale • 4 : sous-mento-bregmatique = 95 mm • 5

Dimensions de la tête fœtale • 4 : sous-mento-bregmatique = 95 mm • 5 : bipariétal= 95 mm • 6 : bitemporal = 80 mm Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Computational modeling approach to study the effects of fetal head flexion during vaginal delivery

Computational modeling approach to study the effects of fetal head flexion during vaginal delivery Parente et al. Am J Obstet Gynecol 2010 Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

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Confrontation fœto-pelvienne • Accouchement = dilatation cervicale + progression mobile fœtal • Adaptation et

Confrontation fœto-pelvienne • Accouchement = dilatation cervicale + progression mobile fœtal • Adaptation et orientation du foetus • Puis, 3 temps essentiels : – engagement – descente – dégagement Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Engagement Mère-Enfant Ministèrede desfrottements Affaires Étrangères F = résultante des ©forces (f)ets. Européennes ’exerçant

Engagement Mère-Enfant Ministèrede desfrottements Affaires Étrangères F = résultante des ©forces (f)ets. Européennes ’exerçant sur Année 2008 -2012 – Tous droits réservés la présentation lors de l ’engagement

Aires d’engagement du DS 1 = axe diamètre OG 1’ = axe diamètre OD

Aires d’engagement du DS 1 = axe diamètre OG 1’ = axe diamètre OD 2 = axe du diamètre transverse max 3 = axe du diamètre transverse médian 4 = axe du diamètre promontopubien Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Dystocies d ’inclinaison 1 = axe utérin 2 = axe du DS Dystocie d

Dystocies d ’inclinaison 1 = axe utérin 2 = axe du DS Dystocie d ’inclinaison si cet angle est trop ou insuffisamment ouvert. Corrigée par l’asynclitisme. Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Asynclitisme postérieur Asynclitisme antérieur Utérus pousse la présentation vers le Résultante des forces dirigée

Asynclitisme postérieur Asynclitisme antérieur Utérus pousse la présentation vers le Résultante des forces dirigée vers la promontoire qui la rejette vers l ’aire symphyse, ce qui aura pour effet de d ’engagement. Fléchi les variétés antérieures et retarder l ’engagement chez la multipare. défléchi un peu les postérieures. Peu d ’énergie perdue. Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Descente • • 1 = axe du DS 2 = axe d ’entrée du

Descente • • 1 = axe du DS 2 = axe d ’entrée du DI 3 = axe de sortie du DI 4 = axe du “détroit“ périnéovulvaire Dans un 1 er temps : même axe que l ’engagement. Aucun obstacle jusqu’au DM (cylindre de descente de Pigeaud). Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Changement de direction entre –le. Tous 2 edroits et leréservés 3 e plan de Hodge Année 2008 -2012

Dégagement • = phase d ’expulsion du fœtus • Franchissement du DI et “détroit”

Dégagement • = phase d ’expulsion du fœtus • Franchissement du DI et “détroit” périnéo-vulvaire • L ’aide au dégagement doit tenir compte de cet axe presque vertical… Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Mouvements des articulations • Sacro-coccygienne → Rétropulsion du coccyx diamètre antéro-postérieur du DI Mère-Enfant

Mouvements des articulations • Sacro-coccygienne → Rétropulsion du coccyx diamètre antéro-postérieur du DI Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

 • Sacro-iliaques → Nutation - bascule de la symphyse pubienne en arrière et

• Sacro-iliaques → Nutation - bascule de la symphyse pubienne en arrière et en haut - distance entre promontoire et pubis diminue - concordance entre axe du DS et la poussée utérine - améliore la flexion et favorise le l’engagement - augmente le volume du cylindre d'engagement - agrandit l'espace disponible pour le pariétal postérieur - favoriser le phénomène de l'asynclitisme. Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

 • Sacro-iliaques → Contre Nutation - bascule de la symphyse pubienne en avant

• Sacro-iliaques → Contre Nutation - bascule de la symphyse pubienne en avant et en bas - obtenue par l'extension des cuisses sur le bassin - sacrum tourne autour de l'axe constitué par la tubérosité ischiatique, de telle sorte que le promontoire se déplace en arrière et en haut et que la pointe du sacrum avec le coccyx se déplace en avant. Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Conclusion • • Bassin osseux : DS Excavation DI Enroulement autour de la symphyse

Conclusion • • Bassin osseux : DS Excavation DI Enroulement autour de la symphyse Changements directionnels Adaptation mobile foetal Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

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Diplôme Inter Universitaire International de Mécanique et Techniques Obstétricales Année 2011 Mentions légales L'ensemble de ce document relève des législations française et internationale sur le droit d'auteur et la propriété intellectuelle. Tous les droits de reproduction de tout ou partie sont réservés pour les textes ainsi que pour l'ensemble des documents iconographiques, photographiques, vidéos et sonores. Ce document est interdit à la vente ou à la location. Sa diffusion, duplication, mise à disposition du public (sous quelque forme ou support que ce soit), mise en réseau, partielles ou totales, sont strictement réservées au Ministère des Affaires Étrangères et Européennes. L’utilisation de ce document est strictement réservée à l’usage privé des étudiants inscrits à la formation, des universités impliqués dans le projet Mère-Enfant © du Ministère des Affaires Étrangères et Européennes, et non destinée à une utilisation collective, gratuite ou payante. Ce document a été réalisé pour le projet Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés