Diplme Inter Universitaire de Mcanique et Techniques Obsttricales
Diplôme Inter Universitaire de Mécanique et Techniques Obstétricales Année 2010 - 2011 L’expulsion des présentations céphaliques Docteur Véronique EQUY CHU de Grenoble Université Joseph Fourier Projet Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes 2008 - 2012 Tous droits réservés.
Définition • • 3ème temps de l’accouchement 2ème période du travail : “second stage of labor” temps mécanique du dégagement commence après dilatation complète et se termine avec la naissance de l’enfant • Correspond au franchissement du détroit inférieur • conditions nécessaires … Projet Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes 2008 - 2012 Tous droits réservés.
Mécanique • progression de la tête fœtale – rotation = conséquence de son état de flexion – toutes les présentations du sommet tournent en avant pourvu qu’elles soient fléchies • expulsion : – changement de direction – changement d’attitude de la tête fœtale – ampliation du périnée • Dégagement en OP représente 98% Projet Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes 2008 - 2012 Tous droits réservés.
Mécanique OIGA • progression de la tête fœtale – engagement dans diamètre oblique G – descente suivant l’axe ombilicococcygien – orientation dans le diamètre Antéro postérieur du DI Projet Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes 2008 - 2012 Tous droits réservés.
Mécanique : changement d’attitude de la tête foetale Point de pivot : Sous occiput Mouvement de déflexion Projet Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes 2008 - 2012 Tous droits réservés.
Mécanique : ampliation du périnée • Occiput fixé sous la symphyse, dilatation vulvaire permanente • Distention PP, anus béant, le coccyx est rétropulsé • Distention du PA qui coiffe la tête fœtale • La distance ano-vulvaire s’allonge 10 -12 cm, la vulve s’horizontalise Projet Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes 2008 - 2012 Tous droits réservés.
Mécanique : la restitution • après le dégagement – rotation externe spontanée de 45° – occiput se met dans le prolongement du dos – exagération manuelle du mouvement – étirement du SCM Projet Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes 2008 - 2012 Tous droits réservés.
Physiologie • Phénomènes dynamiques – CU, pressions, efforts expulsifs – envie de pousser : contact de la présentation avec le plancher pelvi-périnéal – CU + efforts expulsifs : • • double les pressions ordinaires (100 à 150 mm Hg) 10 min EE = 20 à 25 min CU production de lactates = acidose métabolique entraîne acidose fœtale Projet Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes 2008 - 2012 Tous droits réservés.
Physiologie Tracés d’expulsion Fréquence 2 % Baisse p. H/poussée 0, 004 43 % 0, 01 43 % 0, 02 4 % 0, 02 8 % 0, 02 Figure 17 : types de tracés du RCF pendant l’expulsion 15 Projet Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes 2008 - 2012 Tous droits réservés. d’après MELCHIOR
CAT pour l’expulsion • • • Matériel Préparation de la patiente Installation Techniques de poussée Durée des efforts expulsifs Techniques de dégagement, tête, épaules • Moyens d’actions et traitement Projet Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes 2008 - 2012 Tous droits réservés.
CAT : matériel Projet Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes 2008 - 2012 Tous droits réservés.
CAT : préparation de la patiente • rasage du périnée ? ? – n’a jamais démontré une quelconque prévention infectieuse (Long 1967, Landry 1977, Adeleye 1977, Rommney 1987) – incriminé dans l’infection des périnéotomies (Meiland 1986) – réservé aux grossesses compliquées ou si haut risque d’extraction instrumentale ou de césarienne • vessie vide Projet Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes 2008 - 2012 Tous droits réservés.
CAT : installation • positions : • longitudinales (à genoux, accroupie…) • horizontales : – sur lit ou table – sur bassin ou position gynécologique • si position gynécologique : fesses au bord de la table • en pleine lumière • désinfection vulvaire Projet Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes 2008 - 2012 Tous droits réservés.
CAT : techniques de poussée • “à glotte fermée” : – la patiente doit inspirer, souffler, puis inspirer à nouveau pour enfin bloquer sa respiration – menton plaqué contre la xiphoïde sternale et pousser efficacement vers le bas pendant toute la durée de la contraction Projet Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes 2008 - 2012 Tous droits réservés.
CAT : techniques de poussée • “à glotte ouverte” : – après inspiration, l’expiration est freinée, – la contraction des muscles abdominaux refoulent le diaphragme vers le haut Projet Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes 2008 - 2012 Tous droits réservés.
CAT : durée de l’expulsion • efforts expulsifs ne doivent pas excéder 30 min : – diminution physiologique et progressive du p. H fœtal à chaque effort de poussée – fréquentes difficultés d’obtention d’un tracé RCF de bonne qualité – RPC surveillance du travail CNGOF 2007 : maximum 30 minutes si tracé d’expulsion normal Projet Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes 2008 - 2012 Tous droits réservés.
CAT : techniques du dégagement • sous-occiput fixé • périnée “bombe” • efforts expulsifs interrompus • manœuvre de Ritgen : diamètre de dégagement = sous-occipito-bregmatique (9, 5 cm) – une main à plat sur le sommet – l’autre main , exercera au travers du périnée, une pression vers le haut en s’appuyant sur l’ensellure nasale puis le maxillaire supérieur et enfin le menton Projet Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes 2008 - 2012 Tous droits réservés.
CAT: techniques du dégagement • dégagement se fera mm par mm • fait glisser l’anneau vulvaire sur : – bosses pariétale – puis apparaît les yeux, le nez, la bouche, le menton • la tête est sortie • vérifier présence d’un circulaire • mouvement de restitution Projet Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes 2008 - 2012 Tous droits réservés.
CAT : dégagement des épaules • tirer doucement dans l’axe OC afin de fixer l’épaule antérieure sous la symphyse pubienne, puis la traction est progressivement porté vers le haut pour dégager l’épaule postérieure • peut se faire selon 2 techniques qui se différencient par le placement des mains sur la tête fœtale Projet Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes 2008 - 2012 Tous droits réservés.
Dégagement des épaules : 1ère technique • index et du médius de chaque main • applications des forces sur structures solides – branches horizontales de la mandibule en avant – occiput en arrière Projet Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes 2008 - 2012 Tous droits réservés.
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Dégagement des épaules : 2ème technique • préhension symétrique des malaires par les paumes • prenant ainsi la tête fœtale à pleine main et non pas en crochet Projet Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes 2008 - 2012 Tous droits réservés.
Dégagement des épaules : manœuvre de Couder • deux doigts placés en attelle le long de la face antérieure du bras, dégage ce dernier vers l’arrière du fœtus. • Limite le risque périnéal au moment du dégagement de l’épaule postérieure Projet Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes 2008 - 2012 Tous droits réservés.
CAT : moyens d’action • perfusion de glucosé – améliore gazométrie néonatale (Fischer 1997) – voie veineuse = prise en charge sécurisée des urgences • stimulation vibro-accoustique • ocytociques – correction hypocinésie (ACOG technical bulletin 1995) – délivrance dirigée (systématique ++) • oxygénothérapie maternelle (6 à 15 l/min) Projet Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes 2008 - 2012 Tous droits réservés.
CAT : moyens d’action • expression utérine manuelle : à proscrire • gel de lidocaïne sur le périnée • L’aspiration à la vulve – n’a pas démontré son action préventive sur l’inhalation méconiale (Falciglia 1992) – semble pourtant en diminuer la gravité (Faciglia 1988) Projet Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes 2008 - 2012 Tous droits réservés.
CAT: moyens d’action • fracture de la clavicule = complication imprévisible et non évitable • extraction instrumentale si : – Efforts expulsifs inefficaces – fatigue maternelle – inertie utérine – souffrance fœtale • épisiotomie Projet Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes 2008 - 2012 Tous droits réservés.
Conclusion • expulsion = période à haut risque – maternel : lésions périnéales – fœtal : risque important d’anoxie • Il faut être particulièrement vigilant : – en surveillant la vitalité du fœtus – en dirigeant les efforts expulsifs – en contrôlant le dégagement • Il faut savoir poser les indications : – d’une médication – d’une extraction instrumentale Projet Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes 2008 - 2012 Tous droits réservés.
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