Diplme Inter Universitaire International de Mcanique et Techniques

Diplôme Inter Universitaire International de Mécanique et Techniques Obstétricales Année 2011 La césarienne selon Misgav-Ladach R. RAMANAH, MD C. H. U Besançon, France Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Historique • Légende : césarienne provient de Julius César (Pline l’ancien : 23 -75 après J. C. ) • De l’antiquité au moyen âge: césarienne post mortem • XVI-XIXème siècle : césarienne sur femme vivante • XIXème siècle: asepsie chirurgicale • Laparotomie médiane puis transversale basse Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Historique • Joel-Cohen S. Abdominal and vaginal hysterectomy. London: Heinemann Medical Books, 1977 • Stark M et al. Evaluation of combinations of procedures in cesarean section. Int J Obstet Gynecol 1995; 48: 273 -6 • Naissance de la technique de Misgav. Ladach Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Césarienne selon Misgav-Ladach • Méthode simplifiée, rapide et non- traumatisante • À partir de constatations : – Ouverture selon Joel Cohen – Fermeture hystérotomie en 1 plan – Fermeture péritonéale inutile • Philosophie de moindre attrition tissulaire Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Description de la technique • Opérateur droitier à D de la patiente : – main droite pour l’extraction fœtale – évite les lésions vésicales lors de la suture de l’hystérotomie : berges chargées de bas en haut • Ouverture pariétale selon Joel-Cohen modifiée : incision rectiligne transversale superficielle de la peau à environ 3 cm audessous de la ligne unissant les 2 EIAS Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

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Description de la technique • Le péritoine pariétal : – fragilisé transversalement par étirement digital en utilisant les 2 index jusqu’à obtention d’un orifice – étirement crânio-caudal permet l’ouverture transversale du feuillet péritonéal • Accès au segment inférieur : – valve sus-pubienne ou écarteur de paroi, – aucun champs abdominal • incision transversale du SI au scalpel : – à 2 cm au-dessus du repli vésico-utérin, – jusqu’à voir bomber les membranes Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

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Description de la technique • Utérus est extériorisé hors de la cavité abdominale après la délivrance • Hystérotomie suturée en 1 plan en chargeant la totalité de l’épaisseur du myomètre par un surjet non passé au fil résorbable • Après élimination manuelle d’éventuels caillots sanguins, l’utérus est réintégré • Péritoines viscéral et pariétal ne sont pas suturés idem pour les muscles Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Fermeture aponévrose • Aponévrose fermée avec un surjet non passé • Fermeture est aidée par 4 pinces de Kocher ; une à chaque angle et les 2 autres au centre • Assistant soulève les 2 pinces centrales pour extérioriser l’aponévrose, l’opérateur débute le surjet à l’angle de son côté Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Fermeture cutanée • Tissu graisseux sous-cutané n’est pas suturé • Affrontement cutané par 3 points de Blair-Donati très espacés • Intervalles sont rapprochés par 4 pinces d’Allis posées pour 5 min Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Misgav-Ladach : résumé – – – Ouverture pariétale selon Joel-Cohen modifiée Ouverture transversale du péritoine pariétal Pas de champs abdominaux Hystérotomie segmentaire transversale Suture de l’hystérotomie en 1 plan par un surjet non passé – Non fermeture des péritoines viscéral et pariétal – Suture aponévrotique par un surjet non passé – Rapprochement cutané par quelques points de Blair. Donati très espacés Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Analyse critique de ML • Comparer ML aux autres techniques • Evaluer les effets bénéfiques et les complications de la technique • Proposer la technique la plus efficace et la plus sûre en 2008 Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Niveaux de preuve scientifique • NP 1 : essai clinique randomisé • NP 2 : essai clinique bien mené, sans randomisation • NP 3 : études de cohortes ou cas-témoins multicentriques • NP 4 : séries chronologique • NP 5 : opinions d’experts reconnues, à partir de l’expérience clinique Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Méta-analyse de la Cochrane • 11 RCT comparant ML vs Pfannenstiel • Très en faveur ML NP 1 : – Diminution délai incision extraction (3. 84 min IC 95% -5. 41 à 2. 27) – Moins de pertes sanguines (64. 45 ml IC 95% -91. 37 à -37. 56) – Diminution du temps opératoire (18. 65 min IC 95% -24. 84 à 12. 45) – Réalimentation plus précoce (3. 92 h IC 95% -7. 13 à -0. 71) – Moins de fièvre (RR 0. 47 IC 95% 0. 28 à 0. 81) – Moins de douleur (14. 18 h IC 95% -18. 31 à -10. 04) – … • ML = « Gold standard » pour césarienne « classique » Hofmeyr GJ et al. Techniques for cesarean section. Cochrane database of Systematic Reviews 2008: CD 004662 Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Méta-analyse de la Cochrane • Pas de diff: hématome, ouverture cicatrice (lâchage de suture), endométrite, retour du transit, transfert en réa du nouveau-né • ML vs autres techniques « traditionelles » : - supériorité ML - hémorragie, durée opératoire, durée hospit…. Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Installation de la césarienne • INSTALLATION DE LA PATIENTE – Décubitus dorsal + inclinaison latérale G – Abduction des membres inférieurs • PRÉPARATION CUTANÉE – Pas de rasage ( ébarbage ) 11 RCT, NP 1, infection SO RR 2. 02 IC 95% 1. 21 à 3. 36 – Pas de douche pré-op 6 RCT, NP 1 , infection SO RR 0. 91 IC 95% 0. 80 à 1. 04 – Désinfection abdomino-vulvaire NP 1 • SONDAGE VÉSICAL… • Sécurité gants: 2 paires > 1 paire 31 RCT, NP 1 , perforation RR • 4. 10 IC 95% 3. 80 à 5. 04 PRÉSENCE DU PÉDIATRE… Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Césarienne urgente semi-urgence Si péridurale en place : urgence extrême (ou ALR CI) (délai < 5 -10 min) AG Si pas de péridurale déjà en place : Extension péridurale Rachianesthésie Rahman K Anaesthesia Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes 2005; 60: 168 -71 Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Voies d'abord • PRINCIPES DE BASE : – Accès assez rapide au fœtus – Exposition suffisante – Fermeture avec risque minimum d'infection et/ou de déhiscence Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Types d’incision abdominale LMSO Pfan Mouchel ML Accès rapide Exposition ++ +/- + ++ ++ +/- ++ + Solidité +/- ++ + ? Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Types d’incision abdominale 1 = Pfannenstiel ou Mouchel 2 = LMSO 3 = LMPO 4 = Joel-Cohen - bénéfices clinique et coût moindre - 65% réduction morbidité Hofmeyr GJ et al. Techniques for cesarean section. Cochrane database of Systematic Reviews 2008: CD 004662 Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Choix de l'hystérotomie • Segmentaire transversale +++ : ouverture par incision , puis doigts ou ciseaux NP 1, Cochrane 2008 • Segmentaire verticale : situation fœtale • Corporéale… Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Extraction fœtale • • • Nécessite la même rigueur que par VB Connaître les manœuvres Expression fundique (aide) !!! Parfois instrument… ATB systématique NP 1 Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Délivrance • Dirigée par une injection d’ocytocine 10 UI en intra-mural ou carbétocine IV • Traction douce sur le cordon Pena-Marti G, Communian. Carrasco G. Fundal pressure versus controlled cord traction as part of the active management of the third stage of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 ; 4 : CD 005462 • Eviter DA NP 1, Cochrane 2008 • Suivie d’une RU à main “nue” (pas de compresse) • Obtention d’un bon globe utérin Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Suture utérine • • Repérage des berges utérines Extériorisation utérine NP 4 Suture en monoplan Pas péritonisation viscérale 14 RCT, 2908 patientes, NP 1, Cochrane 2008 • Suture tissu sous-cutané NP 2, 1 RCT, Cochrane 2008 Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Gestion post-opératoire • Douleur: 1ère préoccupation Lavand’homme, Curr Opin Anaesthesiol 2006 • • • ALR > AG Boissons à H 6 NP 1 Déambulation précoce Ablation SV précoce AINS possible même si allaitement maternel • Thromboprophylaxie? Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Misgav-Ladach • Cette technique permet : – un gain de temps – une diminution des pertes sanguines – aucune hémostase pariétale n’est nécessaire – une diminution de la morbidité postopératoire – Simplification du post-partum Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

Conclusion • À ce jour le gold standard = Misgav. Ladach • Des suivis à long termes sont nécessaires (Cochrane) • Césarienne = intervention à risque : – Relève d’indications médicales bien posées – Balance risque bénéfice ! Mère-Enfant © Ministère des Affaires Étrangères et Européennes Année 2008 -2012 – Tous droits réservés

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