DIARREA POR CLOSTRIDIUM DIFFICILE H I Pirovano Clnica

DIARREA POR CLOSTRIDIUM DIFFICILE H. I Pirovano Clínica Medica 2 de octubre de 2015

Clostridium difficile: • Bacilo Gram positivo anaerobio formador de esporas capaz de persistir en el medio ambiente durante mucho tiempo • No invasivo • Produce toxinas A (enterotoxina) y B (citotoxina) que causan la enfermedad • Asintomática, diarrea leve, colitis pseudomembranosa • En los hospitales se transmite de un paciente a otro por • • vía fecal-oral material y los instrumentos sanitarios el mobiliario del hospital los uniformes y el calzado del personal sanitario • La diarrea asociada a Clostridium D. (DACD) se define como la aparición aguda de diarrea documentando su toxina y descartando otra causa de diarrea

Clostridium difficile • Las esporas no producen toxinas ni se destruyen por los agentes antimicrobianos • En el intestino se convierten en formas vegetativas que elaboran toxinas • Algunas cepas pueden no producirlas aunque la mayoría liberan las dos toxinas • El portador asintomático se debe a la presencia de anticuerpos séricos Ig. G contra la toxina A que protege de la diarrea y de las recurrencias • Los portadores son un reservorio para la transmisión nosocomial por ello, se precisan medidas de aislamiento e higiénicas para evitar su propagación

Epidemiologia: • CD es responsable del 20 -30 % de los casos de diarrea nosocomial asociada a ATB y 90 % de las colitis pseudomembranosa • Desde el 2000 hay aumento de incidencia y menor respuesta al tratamiento • Hay cepas de alta virulencia NAP 1/B 1/ 027 q sea asocian con brotes intrahospitalarios

Factores de riesgo: • Tratamiento antibiótico • • Ampicilina (10%) Amoxicilina (15%) Cefalosporinas de 2° y 3° generación (20%) Clindamicina (25%) • Los menos habituales son: aminoglucósidos, sulfamidas, macrólidos, tetraciclinas, penicilinas y quinolonas • • • Antineoplásicos (metotrexato, doxorubicina, fluoracilo, ciclofosfamida, cisplatino, clorambucil) Otros (inhibidores de la bomba de protones, antiinflamatorios no esteroideos) Hospitalización • Postrados, internación reciente y prolongada, UTI • Procedimientos endoscópicos y quirúrgicos • Instrumentos sanitarios (sondas nasogástricas, termómetros, material de enfermería) • Huésped • Edad avanzada (>64 años) • Enfermedades graves asociadas, IRC • Disminución de anticuerpos antitoxina CD • Inmunodepresión (pacientes con infección avanzada por HIV, trasplantados de órganos sólidos)

Presentación clínica - Diarrea sin colitis • Se produce en el 25% de las personas que toman agentes antimicrobianos • De este grupo el 15– 25% se debe a CD • Los pacientes infectados por cepas toxigénicas de CD presentan diarrea leve o moderada que se resuelve, en la mayoría de los casos, al suprimir la administración de los ATB • Se caracteriza por la ausencia de síntomas y signos (salvo dolor abdominal ocasional) • La colonoscopia es normal

Colitis sin seudomembranas • Forma grave de diarrea • • • 5– 15 deposiciones diarias Dolor y distensión abdominal Fiebre Nauseas y vómitos Malestar Deshidratación • Frotis de MF se puede observar sangre y leucocitos • Colonoscopia se visualiza una mucosa eritematosa, de manera difusa o parcheada, inespecífica y sin membranas • Complicaciones reacción leucemoide, megacolon tóxico y perforación colónica

Colitis seudomembranosa • Puede darse 41% de los casos de DACD • Las manifestaciones clínicas son semejantes a las de la colitis sin Seudomembranas • La colonoscopia evidencia numerosas placas amarillentas, adherentes, de tamaño variable (2– 10 mm) que a veces se unen y cubren áreas extensas de la mucosa colónica • En un 30% se localizan en colon proximal

Colitis fulminante • Se considera evolución fulminante cuando la enfermedad grave no responde a tratamiento medico en 48 h • Se produce en el 3– 8% de los pacientes con infección por CD • La diarrea suele ser un síntoma predominante pero su ausencia (en el 20% de los casos) sugiere la presencia de megacolon tóxico • Este se acompaña de síntomas sistémicos (dolor y distensión abdominal, fiebre, hipovolemia, acidosis láctica y leucocitosis marcada) • Perforación intestinal • La mortalidad varía entre el 30 y el 90% por shock séptico y fallo multiorgánico • Ancianos, tumores malignos, fallo renal o inmunodeprimidos son los más propensos a desarrollar colitis fulminante

ENFERMEDAD GRAVE • No existe una definición de consenso para enfermedad severa , ni un acuerdo en cuanto a los indicadores clínicos • Ensayo A) sistema de puntuación fue ideado para identificar a pacientes con infección grave • • Edad> 60 años (1) Temperatura> 38. 3ºC (1) Albúmina sérica <2, 5 mg / d. L (1) Leucocitos> 15. 000 en las primeras 48 horas (1) Evidencia endoscópica de la colitis pseudomembranosa (2) Tratamiento en la unidad de cuidados intensivos (2) Se consideró que los pacientes con dos o más puntos a tener una enfermedad grave • Ensayo B) enfermedad grave se definió como • ≥ 10 evacuaciones por día • Leucocitos ≥ 20, 000 • Dolor abdominal grave

Megacolon tóxico • Dilatación colónica > 7 cm en diametro mayor • Toxicidad sistémica (leucocitosis > 20. 000/mm 3, lactato sérico > 2, 2 requerimiento de inotrópicos) • Dilatación de asas en la rx con niveles, pared intestinal festoneada por el edema mucoso • Sospechar megacolon tóxico si el paciente desarrolla distensión abdominal con disminución de la diarrea; esto puede reflejar íleo paralítico

Diagnóstico • • • Anamnesis y exámen físico Laboratorio completo con EAB Frotis de MF ( S del 40 % - FN ) Estudios por imágenes: Eco, TAC Videocolonoscopía Las pruebas de laboratorio por sí solo no puede distinguir entre colonización y síntomas clínicos de infección • Se requiere: • > 3 deposiciones no formadas en 24 horas • El resultado de una prueba de heces positivo para C. difficile o sus toxinas • Evidencia radiográfica de íleo o megacolon tóxico • Hallazgos colonoscópicos o histopatológicas demostrando colitis pseudomembranosa

Diagnóstico • La prueba de toxina se debe hacer en heces diarreicas • ELISA: toxina A y B es la más rápida pero poco sensible (10 -40 % de FN) • Test de citotoxicidad: detecta el efecto citopático de la toxina B en cultivos celulares. Es el más específico • ELISA de glutamato deshidrogenasa (GDH): ags producidos por la bacteria. mas sensible pero tarda mas. No diferencia colonización de infección. El más sensible • PCR: sensible y específico

Tratamiento – Medidas generales • Debe incluir la aplicación de políticas de control de infecciones • Los pacientes con sospecha o infección por CD se indica aislamiento de contacto • Lavarse las manos antes y después de contacto con el paciente • Es importante la corrección de las pérdidas de líquidos y desequilibrios de electrolíticos, hipoalbuminemia, etc • Evitar los fármacos antiperistálticos tipo loperamida • Los pacientes pueden tener dieta regular según la tolerancia, a menos que se planee una cirugía • El tratamiento empírico esta indicado cuando hay una elevada sospecha, aunque el test diagnóstico sea negativo • No esta indicado el tratamiento en individuos asintomáticos con test diagnóstico positivo

• Un primer paso importante es el cese del antibiótico • La vancomicina y metronidazol son la terapia de primera línea • La vancomicina oral se prefiere para la enfermedad grave o complicada • Vancomicina intravenosa no tiene efecto sobre C. difficile ya que el antibiótico no se excreta en el colon • Entre los pacientes con DACD leve, las tasas de curación de metronidazol (90%) y vancomicina (98%) no fueron diferentes • Sin embargo, entre los pacientes con DACD severa, las tasas de curación fueron mejores para la vancomicina (97%) vs metronidazol (76%) • La fidaxomicina (bactericida) esta indicada en recurrencias

Resumen… • Leve- moderada: diarrea sin signos sistémicos • Severa: con signos sistémicos • y /o GB> o = 15000 • Cr> o = 1, 5 de la basal • Severa complicada: • Signos sistémicos • Hipotensión • Íleo paralítico • Megacolon • Recurrencia: dentro de las 8 semanas de tratamiento completo

• Cuando el antibiótico no se puede administrar por vía oral, el tratamiento de elección es metronidazol por vía intravenosa, (500 mg cada 8 h) • La duración recomendada del tratamiento ATB inicial para no severa es de 10 a 14 días • Los pacientes con una infección subyacente que requiere duración prolongada de ATB debe continuar el tratamiento para DACD una semana adicional después de su finalización • Hasta el 50% de los pacientes tienen pruebas de heces positivas hasta seis semanas después de la finalización de la terapia

TRATAMIENTO - QUIRURGICO • La cirugía debe ser considerada si el estado clínico del paciente no mejora • • > de 75 años Leucocitosis > 20. 000/mm 3 lactato sérico > 2, 2 Requerimiento de inotrópicos • Megacolon tóxico • La técnica es la colectomía con preservación del recto y la ileostomía. En un segundo tiempo se realiza la anastomosis ileorrectal. • La hemicolectomía se asocia a una mortalidad alta

• La reinfección supone la erradicación de CD que se vuelve a adquirir por contagios nuevos a través de otros pacientes, personal sanitario o por las esporas que puede haber en la casa del paciente • Se considera recidiva o recurrencia de la DACD cuando reaparece la diarrea y el dolor abdominal entre una semana y 3 meses tras concluir la terapia antibiótica • Se presenta en aproximadamente el 25% de los casos tratados con metronidazol o vancomicina • Los factores de riesgo para la recurrencia • > 65 años • Hipoalbuminemia • Internación prolongada o UTI • Comorbilidades • Necesidad de tratamiento continuo con antibióticos concomitantes durante el tratamiento para la DACD

PREVENCIÓN Importante!!! Uso de guantes Delantales Lavado de manos con agua y jabón de clorhexidina Las esporas son resistentes a alcohol Aislamiento de contacto Disminuir el numero y tiempo de uso de ATB No usar ATB de amplio espectro en forma indiscriminada Desinfección de fómites con solución de hipoclorito de sodio (esporicida) • No se recomiendan probióticos (se asocian a bacteriemias) • No tratamiento de portadores • •

Bibliografía • JAMA Review Clinical Review & Education 2015. Diagnosis and Treatment of Clostridium difficile in Adults A Systematic Review • Rev Chilena Infectol 2012. Infecciones causadas por Clostridium diffi cile: una visión actualizada • Gastroenterol. 2012. Update on Clostridium difficile Infection. Curr Opin • infection control and hospital epidemiology 2014. Strategies to Prevent Clostridium difficile Infections in Acute Care Hospitals • Gastroenterol Hepatol. 2009. Diarrea asociada a Clostridium difficile • Ciarán P Kelly, y cols. (2013). Clostridium difficile in adults: Recuperado de Up. To. Date en septiembre de 2013 • J Thomas La. Mont, y cols. (2013)Clostridium difficile in adults: Clinical manifestations and diagnosis Up. To. Date en septiembre de 2013