DIARREA Dra Betiana Pucci Instituto de investigaciones Mdicas

DIARREA Dra. Betiana Pucci Instituto de investigaciones Médicas Dr. A Lanari

Caso clínico - Femenino – 41 años – Buenos Aires Medicación habitual - Dislipidemia - Sobrepeso. - Rosuvastatina 10 mg/ día - Hipotiroidismo. - Levotiroxina 50 mcgr/día - Colecistectomizada - Dos gestas - dos cesáreas. - Clonazepam 1 mg/demanda - Episodios crisis de angustia

Caso Clínico - Distensión abdominal - dolor abdominal - Heces blandas sin forma y/o líquidas (Bristol: 5 -7), - Sin moco, pus ni sangre, 2 a 3 episodios diarios. 4 meses de evolución - Afecta su calidad de vida social. - Pérdida de peso: 1, 5 kg aprox.

Caso Clínico ¿Qué mas interrogaría?

Consultas previas Hto / Hb 39% / 12. 1 mg/dl Na+/K+/Cl- 139/3. 8/108 meq/lt GB – Neut % 8200 mm 3 – 67% Ca++/P+/Mg+ 8. 9/2. 8/1. 8 meq/lt Plaquetas 157. 000 mm 3 TGO - TGP 32 UI/l – 28 UI/l VES - PCR 27 mm/h – 4, 5 mg/dl Bil. Tot. - FAL 0. 42 mg/dl – 45 UI/l Glucemia 86 mg/dl TSH 2, 5 ml. U/l Urea - Creatinina 30 mg/dl – 0, 8 mg/dl Ac t. Tg Ig. A < 4 U/ml Prot. Tot/Alb. 6. 8 /3. 5 Ig. A tot. - normal TP/Kptt 88%/30” Antiendomisio Ig. A Negativo Coprocultivo Coproparasitológico Ecografía Abdominal VEDA – VCC Normales

Consultorio… Examen físico - IMC: 29. 4 Kg/mts 2 - Normotensa, afebril, eupneica. Normohidratada. - Abdomen levemente distendido, leve dolor a la palpación generalizada, RHA presentes. - Lúcida, ansiosa, llanto fácil, demandante en la búsqueda de una solución.

Caso Clínico ¿Cuál es su sospecha diagnóstica? ¿Cómo continúa?

Caso Clínico Volumen de materia fecal: 220 gr/24 hs Esteatocrito: 3% Clearance de alfa 1 antitripsina: 8 ml/día ¿Diarrea crónica? Sospecha diangóstica… ¿Cómo continúa?

Caso Clínico Tratamiento empírico con colestiramina 4 gr / día con mejoría sintomática ¿Cuál es su diagnóstico? ¿Continuaría con los estudios?

DEFINICION Aumento de la excreción fecal, que se expresa clínicamente por el aumento de la frecuencia o la disminución de la consistencia de las heces Peso fecal > 200 gramos/día Lawrence R Schiller. APDW/WCOG Shanghai Working Party Report: Chronic diarrhea: Deﬁnition, classiﬁcation, diagnosis. WCOG WORKING PARTY REPORT Journal of Gastroenterology and Hepatology Foundation and Wiley Publishing Asia 2013

CLASIFICACIÓN

AGUDA < 2 semanas DIARREA PERSISTENTE 2 -4 semanas CRONICA > 4 semanas

DIARREA AGUDA ü Es una enfermedad frecuente y autolimitada en pacientes inmunocompetentes ü Tiene significativa morbi-mortalidad en poblaciones de alto riesgo ü En países en desarrollo, las bacterias y parásitos entéricos tienen mayor prevalencia Mark S. Riddle. ACG Clinical Guideline: Diagnosis, Treatment, and Prevention of Acute Diarrheal Infections in Adults. Am J Gastroenterol 2016

DIARREA AGUDA Diarrea aguda invasiva como debut de una enfermedad inflamatoria intestinal Laboratorio VCC con biopsias üInfiltrado inflamatorio crónico üDistorsión de criptas üDisminución de la mucosecreción Mark S. Riddle. ACG Clinical Guideline: Diagnosis, Treatment, and Prevention of Acute Diarrheal Infections in Adults. Am J Gastroenterol 2016

AGUDA < 2 semanas DIARREA PERSISTENTE 2 -4 semanas CRONICA > 4 semanas

EPIDEMIOLOGÍA ü 3% a 5% de la población mundial Países desarrollados Causas no infecciosas ü Causa más frecuente de diarrea crónica: Síndrome de intestino irritable

CLASIFICACIÓN

FISIOPATOLOGÍA Osmótica Secretora Esteatorrea Inflamatoria Motilidad Misceláneas Lawrence R Schiller. APDW/WCOG Shanghai Working Party Report: Chronic diarrhea: Deﬁnition, classiﬁcation, diagnosis. WCOG WORKING PARTY REPORT Journal of Gastroenterology and Hepatology Foundation and Wiley Publishing Asia 2013

DIARREA OSMÓTICA GAP > 125 m. Osm/kg ü Cede con el ayuno Sustancias no absorbibles: osmóticamentes activas ü ü CAUSAS Medicación: laxantes (Mg, SO 4, PO 4) Comida y bebidas dietéticas, chicles (sorbitol, manitol, otros) Disfunción enzimática (lactasa, fructasa) Lawrence R Schiller. Shanghai Working Party Report: Chronic diarrhea: Deﬁnition, classiﬁcation, diagnosis. WCOG 2013 WORKING PARTY REPORT Journal of Gastroenterology and Hepatology Foundation and Wiley Publishing Asia 2013

DIARREA SECRETORA GAP <50 m. Osm/kg Persiste a pesar del ayuno ü ü CAUSAS Medicación: laxantes no osmóticos, antibióticos, otros. Sobrecrecimiento bacteriano intestinal (SIBO) Endocrinas: -Tumores: carcinoide, gastrinoma, glucagonoma, VIPoma. -Sistémicas: insuficiencia adrenal, hipertiroidismo. Malabsorción de sales biliares: Tipo l (disfunción ileal), Tipo ll (idiopática), Tipo lll (post colecistectomía, vagotomía, SIBO, insuficiencia pancreática) Infecciones no invasivas: Giardiasis, Cryptosporidiosis. Lawrence R Schiller. APDW/WCOG Shanghai Working Party Report: Chronic diarrhea: Deﬁnition, classiﬁcation, diagnosis. WCOG WORKING PARTY REPORT Journal of Gastroenterology and Hepatology Foundation and Wiley Publishing Asia 2013

ESTEATORREA ü Luminal: depende de los factores dentro de la luz del tubo digestivo (p. H, enzimas, sales bialiares, motilidad). DIGESTION ü Mucosa o absortiva: proceso de absorción que Mucosa o absortiva: ocurre a nivel de la membrana de la célula intestinal. ABSORCIÓN ü Posmucosa o posabdortiva: procesos que Posmucosa o posabdortiva: ocurren dentro del enterocito y en el transporte hacia la circulacion.

ESTEATORREA MALDIGESTIÓN ü Deficiencia de sales biliares: cirrosis, obstrucción biliar, resección ileal ü Disfunción pancreática: pancreatitis crónica, fibrosis quística, obstrucción ductal MALABSORCIÓN ü Enfermedad celíaca, giardiasis, enfermedad de Whipple ü Isquemia mesentérica crónica ü Sindrome de intestino corto ü SIBO (Diabetes, esclerodermia, resecciones intestinales previas) ü Obstrucción linfática: linfangiectasia intestinal Lawrence R Schiller. APDW/WCOG Shanghai Working Party Report: Chronic diarrhea: Deﬁnition, classiﬁcation, diagnosis. WCOG WORKING PARTY REPORT Journal of Gastroenterology and Hepatology Foundation and Wiley Publishing Asia 2013

INFLAMATORIA ÜAlteración de la mucosa intestinal por inflamación y ulceración CAUSAS Enfermedad inflamatoria intestinal Colitis microscópica Isquemia Malignas: cáncer de colon, linfoma. Radiación: colitis y enteritis rádica. Mastocitosis. Infecciones invasivas: Clostridium difficile, citomegalovirus, Entamoeba histolytica, tuberculosis Lawrence R Schiller. APDW/WCOG Shanghai Working Party Report: Chronic diarrhea: Deﬁnition, classiﬁcation, diagnosis. WCOG WORKING PARTY REPORT Journal of Gastroenterology and Hepatology Foundation and Wiley Publishing Asia 2013

TRASTORNOS DE LA MOTILIDAD Secretora – Osmótica Ü Aceleración/ Enlentecimiento del tránsito Ü CAUSAS üPost quirúrgica (vagotomía). üEsclerodermia üDiabetes (DBT) üHipertiroidismo Lawrence R Schiller. APDW/WCOG Shanghai Working Party Report: Chronic diarrhea: Deﬁnition, classiﬁcation, diagnosis. WCOG WORKING PARTY REPORT Journal of Gastroenterology and Hepatology Foundation and Wiley Publishing Asia 2013

MISCELÁNEAS Ø Trastornos funcionales: - Síndrome de intestino irritable - Diarrea funcional Ø Facticia Lawrence R Schiller. APDW/WCOG Shanghai Working Party Report: Chronic diarrhea: Deﬁnition, classiﬁcation, diagnosis. WCOG WORKING PARTY REPORT Journal of Gastroenterology and Hepatology Foundation and Wiley Publishing Asia 2013

DIAGNÓSTICO

EVALUACIÓN INICIAL Historia clínica Orienta 70% del diagnóstico Examen físico

INTERROGATORIO ü ü ü ü ü Duración. Edad de comienzo Característica de la MF Patrón Incontinencia fecal Presencia de dolor, fiebre, pérdida de peso. Antecedentes personales patológicos Factores epidemiológicos Factores que mejoran o empeoran los síntomas Ingesta de laxantes o medicamentos

Historia familiar: neoplasias, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad celíaca Cirugías previas: resecciones ilelales/colon derecho. Colecistectomía. Bypass (gástrico- yeyunoileal) Antecedentes de radioterapia Historia previa de enferemedad pancreática Presencia de enfermedad sistémica: tirotoxicosis, DBT, enfermedad del colágeno, HIV, paratiroidismo, enfermedad adrenal Consumo de alcohol Drogas * Viajes recientes Historia de antibioticoterapia o infección por Clostridium difficile Deficiencia a lactosa

Drogas que Pueden Causar Diarrea Comunes Antiácidos, inhibidores de la bomba de protones, antineoplásicos Antibióticos de amplio espectro (especialmente cefalosporinas) Colchicina Metformina Antiinflamatorios no esteroides Drogas hipocolesterolemiantes Poco comunes Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina / antagonistas del receptor de angiotensina II Antagonistas beta adrenérgicos/anti arrítmicos Carbamacepina Inhibidores de lipasa Litio Prostaglandinas Inhibidores de la recaptación de serotonina Suplementos vitamínicos y minerales

FODMAPs GLUTEN DIETA LACTOSA FRUCTUOSA

SÍNTOMAS ASOCIADOS AL SII § Depresión. Crisis de ansiedad. Migraña. § § § Alteraciones del sueño Músculo-esqueléticos: fibriomialgia. Sindrome de fatiga crónica. lumbalgia Ginecológicos: dismenorrea, dispareunia, dolor pélvico crónico Urológicos: polaquiuria, nicturia disuria, urgencia miccional Halitosis Palpitaciones

DIARREA FUNCIONAL DIARREA ORGÁNICA Inicio Progresivo y gradual Repentino Duración Prolongado (> 6 meses) Corta Curso Intermitente Continuo Frecuencia Variable, diurna post- Diurna- Nocturna prandial Pérdida de peso Ausente o leve Importante Deshidratación No Frecuente Dolor abdominal Perievacuatorio Presente Distensión abdominal Frecuente Variable Sensación postevacuatoria Pujos-Tenesmo Insatisfecha

DIARREA FUNCIONAL DIARREA ORGÁNICA Normal Anormal Mucorrea Frecuente Raro Sangre Nunca Posible Laboratorio Características fecales

EXAMEN FÍSICO ü Estado nutricional y de hidratación ü Examen abdominal ü Tacto rectal digital

EXAMEN FÍSICO üDermatitis herpetiforme, aftas bucales: enfermedad celíaca üHiperpigmentación de pliegues y mucosas: S. de Addison üBocio, nódulo tiroideo, exoftalmo : hipertiroidismo, Ca de tiroides üArtritis: Whipple, EII, colagenopatías üAdenopatías: linfoma, HIV üDolor abdominal: pancreactitis crónica, ca. Páncreas üFlushing: tumor carcinoide

Historia Presentación clínica Tipo de diarrea Métodos diagnósticos

LABORATORIO Hemograma Ionograma Glucemia Hormonas tiroideas Albúmina ERS- PCR Colesterol total LDH Mg, Ca, P VIH

TEST SEROLÓGICOS § § § Anticuerpos antitransglutaminasa (Ac t. TG) Ig. A - Ig. G Anticuerpos antiendomisio (Ac EMA) Ig. A. Ig. G Anticuerpos anti-péptidos deaminados de gliadina (Ac DGP Ig. A e Ig. G) Ig. A total. Anticuerpos antigliadina (AGA) : no se utilizan, por su menor sensibilidad y especificidad

ANÁLISIS DE MF

ü Recolección de materia fecal de 24 h: > 200 gr/día Diagnóstico de diarrea

ANÁLISIS DE MF BIOQUÍMICO La medición de electrolitos fecales permite distinguir entre diarrea osmótica y secretora Ionograma Fecal: Anión GAP= 290 – 2 ([Na+] + [K+])

ANÁLISIS DE MF ANÁLISIS BIOQUÍMICO p. H fecal: < 5, 6 orienta a malabsorción de hidratos de carbono Ácidos biliares (no disponible)

ANÁLISIS DE MF ü Parasitológico ü Cultivo ü Elisa para Giardia. Serología para amebiasis y strongyloides y huevos o parásitos en MF. ü Inmunosuprimidos: Salmonella, Shigella, Campylobacter, E. coli, Yersinia. CMV, Herpes simple, MAI, cryptospora, cyclospora, cystoisospora. Histoplasmosis. ü PCR en materia fecal. Toxina A y B para Clostridium difficile.

PÉRDIDA DE GRASA ANÁLISIS DE MF FECAL Cualitativo: Sudan Métodos Cuantitativo: Van de Kamer Semicuantitativo: Esteatocrito

ANÁLISIS DE MF PÉRDIDA DE GRASA FECAL Van de Kammer ü Método cuantitativo. ü Gold Estándar ü Alta sensibilidad para la esteatorrea leve (diferencia con esteatocrito) ü Requiere ingesta de grasa 100 mg/día. Recolección por 3 días). ü Se encuentra en desuso por su complejidad. Normal: < 7 gr/día.

PÉRDIDA DE GRASA ANÁLISIS DE MF FECAL Sudan üMétodo cualitativo por tinción. ü Se observan gotas de grasa de color rojo. ü Sólo útil en casos de esteatorrea severa.

ANÁLISIS DE MF PÉRDIDA DE GRASA FECAL Esteatocrito ü Método semicuantitativo. ü Requiere ingesta de grasa. ü Sensibilidad global de 87% ü Valor normal < 4% ü Útil para monitoreareo de tratamiento

PÉRDIDA ANÁLISIS DE MF DE PROTEÍNAS Clearence de alfa-1 antitripsina ü Método cuantitativo con recolección por 48 hs. ü Valor normal < 16 ml/d ü Alfa 1 antitripsina: sintetizada por el hígado, resistente a la proteólisis y sin reabsorción intestinal Indica Enteropatía perdedora de proteínas

ANÁLISIS DE MF ANÁLISIS BIOQUÍMICO Elastasa üGold estándar para evaluar función pancreática üEs sintetizada únicamente en el páncreas y secretada al duodeno, manteniéndose intacta en todo el tracto intestinal. üSu concentración en heces refleja la cantidad de enzima secretada desde el páncreas üNo se interfiere por la administración de enzimas enxógenas Normal 200 -500 ug/gr Insuficiencia pancreática Moderada 100 -200 Severa < 100 S: Leve 0. Moderada y severa: 100% E: 83%

ANÁLISIS DE MF ANÁLISIS BIOQUÍMICO Calprotectina Es una proteína. Está contenida principalmente en los leucocitos polimorfonucleares neutrófilos (PMNs) Marcador de enfermedad orgánica intestinal Su utilidad es discutible debido a la falta de determinación de un punto de corte. Alto VPN

PRUEBAS ESPECÍFICAS üDiarrea secretora con sospecha T. neuroendocrino: VIP Vipoma Gastrina Zollinger Ellison Glucagonoma üCromogranina A (Cg. A) üÁcido 5 -hidroxiindolacético (5 -HIAA)

PRUEBAS ESPECÍFICAS Test del aire espirado üSobrecrecimiento bacteriano intestinal üIntolerancias alimentarias: lactosa, fructuosa, sorbitol

ESTUDIOS POR IMAGENES • Ecografía adbominal • Videoendoscopía digestiva alta (VEDA) • Videocolonoscopía (VCC) • Cápsula endoscópica • Radiología. • TC – Entero. TC • RNM – Entero-RNN • PET Scan • Videoendocápsula • Enteroscopía • Ecoendoscopía

Rx simple de abdomen RADIOLOGÍA Colon por enema doble contraste Tránsito de intestino delgado üVer íleon terminal üComplicaciones ü Colonoscopía incompleta ü Tumores carcinoide ü Contrastar estenosis/fístulas ü Linfomas ü Evaluar intestino remanente ü Estenosis/fístulas ü Pseudobstrucción post-cirugía de EC

VEDA Enfermedad celíaca Enfermedad de Whipple Gastroenteritis eosinofílica Amiloidosis Inmunodeficiencia común variable Linfagiectasia Enfermedad injerto contra huésped Enfermedad de crohn Giardiasis

VEDA Biopsias: 2 de bulbo y 4 de 2 da. porción duodenal Signos de atrofia vellositaria Ø Signo del peinado Ø Ausencia o disminución de pliegues Ø Patrón de mosaico Ø Vasos por transparencia Clasificación de Marsh

VIDEOCOLONOSCOPÍA

VIDEOCOLONOSCOPÍA üColitis microscópica Mucosa normal BIOPSIAS ESCALONADAS Colitis linfocítica Colitis colágena üAmiloidosis üEnfermedad de Whipple üInfecciones granulomatosas üGastroenteritis eosinofílica

TOMOGRAFÍA DE ABDOMEN CONTRASTE ORAL Y EV üExaminar páncreas ü Buscar tumores, adenopatías, abscesos y colecciones asociados a EII ü Evaluar espesor de la pared ü Ascitis

ENTERO-TAC / ENTERO-RNM Sospecha de complicaciones de la enfermedad celíaca (Yeyunoileítis ulcerativa, linfoma T asociado a enteropatía) Tumores de intestino delgado (adenocarcinoma, linfoma, sarcoma y tumor carcinoide) Enfermedad de crhon

TRATAMIENTO CAUSA DIETA Baja en FODMAPs Libre de gluten Sin lactosa TRATAMIENTO EMPIRICO ATB Loperamida Prebióticos: Psyllium Probióticos (? ) Colestiramina Octréotide Enzimas pancreáticas

CONCLUSIONES • La categorización es solo orientativa • Una misma entidad puede presentar diferentes mecanismos fisiopatológicos y propiedades físicoquímicas de la materia fecal. • La causa más frecuente de diarrea crónica es de origen funcional. • Síntomas atípicos o de alarma: edad > 50 años, pérdida de peso, anormalidades en el laboratorio, síntomas nocturnos, antecedentes familiares o personales de cáncer colorrectal, EII, EC, comorbilidades. • Manifestación de una enfermedad