DIARREA CRNICA La diarrea crnica en el nio

DIARREA CRÓNICA

La diarrea crónica en el niño se define como una reducción de la consistencia y aumento de la frecuencia o volumen de las deposiciones que persiste más de dos semanas. La cantidad, el volumen y la consistencia de las heces varía considerablemente con la edad, y entre distintos individuos, por lo que la definición difícilmente puede ser más precisa si no conocemos el volumen exacto de las heces. En este sentido, volúmenes superiores a 10 g/kg/día o mayores de 200 g/m 2 sc diarios son considerados diarrea.

FISIOPATOLOGIA • Cuando la capacidad de absorción intestinal es superada aparecen cuatro mecanismos clásicos _Diarrea osmótica _Diarrea secretora _Alteraciones de la motilidad intestinal _Proceso inflamatorio

• La diarrea osmótica se produce por la presencia de un soluto no absorbido en el intestino distal que aumenta la osmolaridad y arrastra líquido a la luz intestinal. Ej. Hidratos de carbono simples como la lactosa, glucosa o sacarosa que son malabsorbidos por alteración del transporte (malabsorción de glucosa-galactosa), déficit transitorio de disacaridasas o ingestión de solutos no absorbibles como sorbitol o lactulosa.

• La diarrea secretora se produce por mayor secreción de agua y electrólitos que supera la capacidad de absorción. E. Coli V. Cholereae Péptido vasoactivo intestinal Prostaglandina E ATPasa AMPc secreción activa de líquidos y electrólitos

• Las alteraciones de la motilidad por exceso producen diarrea pero no malabsorción. Ej. Diarrea crónica inespecífica o colon irritable. La hipomotilidad puede producir crisis de enterocolitis o diarrea crónica por sobrecrecimiento bacteriano. Ej. Enfermedad de Hirschprung y Pseudoobstrucción intestinal idiopática.

• La diarrea inflamatoria es común en Pediatría asociada a procesos infecciosos y otros no infecciosos como Enfermedad de Crohn y la Colitis ulcerativa.

Insuficiencia pancreática Fibrosis quística Síndrome de Schaumann (Sarcoidosis) Disfunción hepatobiliar Desconjugación de sales biliares por sobredesarrollo bacteriano Atresia de vías biliares Colestasis de cualquier etiología Alteraciones congénitas del transporte electrolítico Diarrea clorada congénita Intolerancia a hidratos de carbono Alactasia congénita Intolerancia secundaria a la lactosa Malabsorción de glucosa-galactosa

Atrofia de vellosidades Enfermedad celíaca Intolerancia a proteínas vacunas Intolerancia a soja Atrofia congénita de microvellosidades Enteropatía autoinmune Alteraciones de la motilidad Diarrea crónica inespecífica Pseudo-obstrucción intestinal idiopática Hipertiroidismo Infecciosas Enteritis viral prolongada Salmonella, Campylobacter, Yersinia, Giardia lamblia, Cryptosporidium, Sobredesarrollo bacteriano intestinal Colitis pseudomembranosa

Por alteración anatómica o quirúrgica Enterocolitis necrotizante Intestino corto congénito Asa ciega Enfermedad de Hirschprung Linfangiectasia intestinal Inflamatorias Colitis ulcerosa Enfermedad de Crohn Otras causas Abetalipoproteinemia Enfermedad de Anderson Déficit de enteroquinasa Acrodermatitis enteropática Inmunodeficiencias Síndrome postenteritis

Cuadro Clínico Deposiciones diarreicas que varían con la etilogía *Heces voluminosas, pastosas con grasa. Insuficiencia pancreática *Heces voluminosas, pálidas, con grasa. Enfermedad celíaca *Heces líquidas explosivas, de olor ácido irritantes de la piel de la región perianal *Primera deposición del día al inicio más consistente, moco ocasional, restos de alimento. Diarrea crónica inespecífica. *Heces con moco, sanguinolentas. Sugieren afectación cólica por gérmen invasivo, colitis inespecífica o enfermedad inflamatoria intestinal Vómitos Distensión abdominal Irritabilidad, tristeza y comportamiento poco social

Dolor abdominal Pérdida de peso Eritema nudoso Aftas Artritis Edemas Ascitis

Lactantes Intolerancia secundaria a la lactosa Intolerancia a proteínas vacunas Síndrome postenteritis Intolerancia a otras proteínas alimentarias Fibrosis quística Errores dietéticos Niños de 1 a 3 años Diarrea crónica inespecífica Giardiasis Enfermedad celíaca Infecciones intestinales Síndrome postenteritis

Escolares/adolescentes Giardiasis Enfermedad celíaca Intolerancia a la lactosa Colitis ulcerosa Enfermedad de Crohn

Exámenes complementarios _Peso de las heces _Grasas en heces Sudán. Cualitativo Esteatocrito. Grasa en heces de 3 días (Van de Kamer). Cuantitativo La esteatorrea indica insuficiencia pancreática o malabsorción de grasas _Proteínas en heces. Indica enteropatía con pérdida de proteínas Alfa-1 -antitripsina fecal _p. H fecal y Ácido láctico fecal p. H< 5, 5 y aumento del ácido láctico indican presencia de ácidos procedentes de la fermentación de azúcares no absorbidos

_Osmolaridad _Coprocultivo _Hemoglobina, hematócrito y volúmenes corpusculares Sideremia, transferrina, ferritina, índice de saturación, colesterol, triglicéridos, proteínas totales, albúmina, ácido fólico, vitamina B 12, calcio, fósforo, sodio, potasio, cloro _Inmunoglobulinas, Ig. E total _ VSG, proteína C reactiva, electroforesis de proteínas _Test de hidrógeno espirado _Test de sobrecarga de monosacáridos y disacáridos _Biopsia intestinal, tránsito digestivo, enema opaco, endoscopia digestiva alta, colonoscopia _Tripsina inmunorreactiva _Test de sudor _Enzimas pancreáticas en jugo duodenal

Tratamiento etiológico Tratamiento nutricional --Específico de la enfermedad: ~Curativo. Exclusión de gluten (Enfermedad celíaca) Aporte de Zinc (Acrodermatitis enteropática) ~No curativo. A largo plazo (Insuficiencia pancreática, Linfangiectasia, Abetalipoproteinemia) Transitorio (Intolerancia a la lactosa y a las proteínas de la vaca)

--Inespecífico o de soporte nutricional ~Aporte de calorías y nutrientes Normas generales No retirar lactancia materna No introducir alimentos nuevos Retirar los zumos de frutos con alto contenido de azúcares Dieta equilibrada que aporte las calorías adecuadas Evitar los inhibidores del peristaltismo Evitar uso inadecuado de antibióticos Recomendaciones concretas Nutrición parenteral o enteral a débito continuo Fórmulas sin lactosa Hidrolizados de proteínas Hidrolizados de aa Retirar gluten Uso juicioso de antiparasitarios

DIARREA CRONICA Diarreas crónicas de comienzo neonatal. Alteraciones anatómicas -Atrofia congénita de vellosidades 2 - Defecto selectivo de absorción 1 - Malabsorción de glucosa-galactosa 2 - Déficit congénito de lactasa 3 - Déficit de sacarasa-isomaltasa 4 - Malabsorción congénita de sales biliares 5 - Déficit congénito de enteroquinasa 6 - Diarrea clorada congénita 7 - Diarrea sodada congénita 8 - Malabsorción de ácido fólico

Diarrea crónica de comienzo no neonatal 1 -Diarrea con afectación del estado nutricional A- Enfermedades de intestino delgado Lambliasis Síndrome post-enterítico Intolerancia a la proteína de la leche de vaca Intolerancia a la proteína de la soja Intolerancia a otras proteínas alimentarias Enfermedad celíaca Déficit de sacarasa-isomaltasa Abetalipoproteinemia Acrodermatitis enteropática Enfermedad de Crohn Gastroenteritis eosinofílica Enteropatía autoinmune Síndrome diarreico irritable de causa desconocida Linfangiectasia intestinal

B- Enfermedades del intestino grueso Colitis ulcerosa Colitis de Crohn Enterocolitis de Hirschprung Colitis de Bennet (Anemia con eritroblastosis, esplenomegalia, oteoporosis y esteatorrea) C-Alteraciones anatómicas intestinales Malabsorción intestinal con absorción parcial de intestino delgado o grueso Síndrome de asa ciega Intestino corto Pseudo-obstrucción intestinal crónica

D- Enfermedades pancreáticas Fibrosis quística Linfomatosis pancreática Ausencia congénita de lipasa E- Enfermedades hepáticas y/o de vesícula biliar que cursan con disminución del flujo biliar Hepatitis neonatal Atresia de vías biliares Colestasis crónica F- Inmunodeficiencias Déficit de celulas T Inmunodeficiencia combinada severa Agammaglobulinemia variable común Defecto de opsonización SIDA

G-Diarrea hormonal Neuroblastoma Ganglioneuroma Síndrome de Zollinger-Elison Síndrome carcinoide H-Diarrea tóxica Enterocolitis por radiación X quimioterapia 2 - Diarreas sin afectación del estado nutricional Colon irritable Errores dietéticos Intolerancia adquirida a la lactosa Infecciones parenterales Otitis ITU Neumopatías inflamatorias