Delphistudie Medisch noodzakelijke voetzorg bij mensen met diabetes
Delphistudie: Medisch noodzakelijke voetzorg bij mensen met diabetes [Naam podotherapeut]
Wat is een ‘Delphistudie’? • Consensusmethode daar waar er geen ander wetenschappelijk bewijs beschikbaar is • Er is sprake van de mening van een selecte groep van deskundigen met ervaring op het te onderzoeken onderwerp • Een groep individuen tracht consensus te verkrijgen via een stapsgewijze terugkoppeling van informatie • Er is sprake van consensus bij ≥ 80% overeenstemming binnen één casus
Toelichting ‘Delphistudie’ Opbouw van de studie: • Drie schriftelijke rondes onder ‘erkende’ experts waarin 16 casus werden aangeboden • Experts zijn anoniem om beïnvloeding te voorkomen • Feedback na elke ronde stapsgewijze oordeelvorming • Na 3 schriftelijke rondes een finale mondelinge ronde met een geselecteerde expertgroep
De onderzoeksvraag Wanneer is er sprake van eelt wat medisch noodzakelijk verwijderd dient te worden bekostigd door de basisverzekering? • Is er sprake van eelt wat zonder verwijdering risico geeft op een ulcus? • Of … is er sprake van ‘normaal’ eelt dat geen risico vormt voor het ontstaan van een ulcus?
Fotoprotocol Alle foto’s zijn op gestandaardiseerde wijze gemaakt met een goede camera: – Camera 1200 x 900 pixels Stap 1 – Grijskaart (18%)/witkaart – Geen overbelichting – Zo min mogelijk schaduw Stap 2 – Wel optische zoom – Geen digitale zoom Stap 3
Deelnemers Aantal (n=66) Gereageerd (n=46) Internist 4 2 (50%) Diabetesverpleegkundige 6 4 (66, 6%) Podotherapeut 25 19 (75. 5%) Huisarts/Kaderarts 8 5 (62, 5%) (Medisch) Pedicure 11 8 (73%) Podoloog/podoposturaal th. 6 3 (50%) Praktijkondersteuner 4 2 (50%) Wondconsulent 1 1 (100%) Wetenschap onderzoeker 2 2 (100%)
Instructie aan deelnemers Het is erg belangrijk om de casus goed te beoordelen op de juiste vraagstelling die dit onderzoek kent: Veroorzaakt het eelt wat u op dit moment op de foto ziet, dermate verhoogde druk, dat er een medische indicatie is voor het weghalen van dit eelt (dan is het antwoord Ja) en dan is dit ook een (belangrijk) onderdeel van het individuele behandelplan
Respons ronde 1 (n=46) Groepssamenstelling respondenten ronde 1 internist diabetesverpleegkundig 4% 2% 2% 4% Podotherapeuten 9% 9% huisarts/kaderarts Pedicure 18% Podoloog/podoposturaal 40% 11% Praktijk ondersteuner Wondconsulent Wetenschappelijk onderzoeker
Uitslag ronde 1 • Na ronde 1 is bij 6 van de 16 aangeboden casussen consensus bereikt • Ronde 2 is ingezet bij de 46 respondenten van ronde 1 • Vraagstelling: nogmaals de vraag kritisch te lezen en te kijken wilt u uw mening herzien of niet?
Respons ronde 2 (n = 44) Groepssamenstelling respondenten ronde 2 internist diabetesverpleegkundig 3% 3% 6% 9% Podotherapeuten huisarts/kaderarts 19% Pedicure Podoloog 6% 50% Wetenschappelijk onderzoeker
Uitslag ronde 2 • Van de 44 respondenten hebben 29 hun mening gehandhaafd en 15 hun mening aangepast • Dit leidde tot consensus over 11 casussen • Deze 44 respondenten zijn in ronde 3 gevraagd tekstuele toelichting te geven op hun keuze
Uitslag ronde 3 en 4 • Geen verandering in de consensus na ronde 3 • Daarop is ronde 4 georganiseerd: 10 erkende experts, deelnemers uit ronde 1 t/m 3, zijn uitgenodigd voor een ronde tafel discussie • Tijdens deze discussie zijn de 5 overgebleven casussen (zonder consensus) besproken • Resultaat: alsnog consensus over alle 16 casussen
Voorbeeld Gegeven: geen PAV en wel verlies PS Vraag: is er hier sprake van eelt dat vraagt om medisch noodzakelijke voetzorg?
Overzicht van het antwoord JA • Duidelijk aanwezig eelt • (Verlies) PS en verhoogde druk geeft risico op een huiddefect • Tijdelijke voetzorg is noodzakelijk tot de overdruk van de schoen is weggenomen • Er lijkt een onderhuids ulcus aanwezig te kunnen zijn
Overzicht antwoorden NEE • Drukprobleem door mogelijk te kleine schoenen schoenadvies/modificatie volstaat • Bij regelmatige controle kan je zien of dit een gevaar wordt • Dit geeft geen extra risico op een ulcus
Beslissing • Uit ronde 1 t/m 3 kwam geen consensus van 80% of meer • Voorgelegd aan expertpanel: • Unaniem keuze voor antwoord JA, dit is eelt dat medisch noodzakelijke zorg vraagt vanwege: - de plaats van het eelt • MAAR…
Maar…. . • Classificatie: Sims 2 met ZP 3 • Zeker kans op verlagen van de Sims classificatie • Aandachtspunt: Men dient scherp te letten op deze locatie en het opvolgen van het schoenadvies alvorens de Sims classificatie te verlagen naar Sims 1 en ZP 1
Nog een voorbeeld Gegeven: Zowel PAV als verlies PS Vraag: Is er hier sprake van eelt dat vraagt om medisch noodzakelijke voetzorg?
Overzicht antwoorden JA • Overmatige eeltvorming in combinatie met PAV en sensibele neuropathie • Diffuus verdeeld callusvorming met risico op ulcusvorming • Overmatige callusvorming
Overzicht antwoorden NEE • Valt onder gewone voetzorg, geen extra verhoogd risico op een ulcus • Er is sprake van eeltvorming zonder drukplek • Drukontlasting en controle volstaan
Beslissing • Uit ronde 1 t/m 3 geen consensus • Voorgelegd aan expertpanel: unaniem JA vanwege classificatie Sims 2 met ZP 3 • Toelichting: Eelt rondom deze hiel vraagt geen medisch noodzakelijke voetzorg, omdat het eelt diffuus over de hiel verdeeld is Ulcera op de hiel ontstaan vrijwel alleen ten gevolge van doorliggen (decubitus) of indien er diepe kloven bestaan
Beslissing • Wel medisch noodzakelijke voetzorg voor het eelt onder de bal van de voet en vooral mediaal van het IP-gewricht: • Dit eelt wijst op het bestaan van Limited Joint Mobility (LJM) Het eelt onder de voorvoet is ook diffuus eelt, maar er dient aandacht en behandeling voor de afwikkeling van de voet gegeven te worden Na de juiste behandeling kan deze patiënt terug naar Sims 2 met ZP 2
Volgende casus Gegeven: Zowel PAV en wel verlies PS Vraag: is er hier sprake van eelt dat vraagt om medisch noodzakelijke voetzorg?
Overzicht antwoorden JA • Kwetsbare huid met een (onderhuidse) drukplek • Dit is snijdbaar callus • Weinig eelt maar wel op een plek waar gemakkelijk een ulcus kan ontstaan • Zorgprofiel 2 lijkt mij voldoende
Overzicht antwoorden NEE • Drukpunt waarvoor drukverdeling geïndiceerd is • Regelmatige controle is noodzakelijk • Er is geen snijdbaar callus aanwezig
Beslissing expertpanel • Voorgelegd aan expertpanel: unaniem JA vanwege classificatie Sims 3 met ZP 2 • Toelichting: Elke drukplek bij een patiënt met PAV is een sterk verhoogd risico voor een ulcus. Eelt is vrijwel altijd minder uitgesproken Dit is geen ‘snijdbaar’ eelt, maar wel is podotherapeutische zorg noodzakelijk vanwege de drukplek geen verwijzing naar de medisch pedicure geïndiceerd Zodra de drukplek door de juiste behandeling verdwenen is, kan deze patiënt naar Sims 2 met ZP 2, maar regelmatige controle blijft noodzakelijk
Laatste voorbeeld Gegeven: Wel verlies PS, geen PAV Vraag: Is er hier sprake van eelt dat vraagt om medisch noodzakelijke voetzorg?
Overzicht antwoorden JA • Overdruk op CM 5 door standsafwijking/ uitstekend botdeel • Duidelijke callusvorming • Oppervlakkige callusvorming in combinatie met een duidelijke drukplek met roodheid en zwelling • Standsafwijking die drukvrij leggen en eelt verwijderen noodzakelijk maakt
Overzicht antwoorden NEE • Drukontlasting/onderzoek naar drukplek is nodig • Regelmatige controle • Geen débridement nodig
Beslissing • Classificatie: Sims 2 met ZP 3 • Discussie: Is er wellicht sprake een bursitis onder CM 5, waar zich eelt bovenop gevormd heeft? Of is er wellicht een exostose aanwezig? • De voetvorm + deze eeltvorming vraagt om een initiële behandeling van de podotherapeut. • Bij een succesvolle behandeling kan de patiënt daarna terug naar Sims 1 met ZP 1
Lastige discussie? • Casus 11: Deze patiënt heeft geen verlies PS, wel PAV en duidelijke klauwtenen met eeltvorming op de apex van D 3 • Op basis van PAV, locatie (apex D 3) en klauwstand (= deformiteit) is dit een Sims 2 met ZP 3 • Vanuit de internationale literatuur wordt een flexortenotomie aangeraden om de klauwstand op te heffen, waardoor drukontlasting ontstaat • So far, so good, maar……
Vervolg lastiger discussie • Stel: Eelt wordt behandeld, maar er wordt geen flexortenotomie uitgevoerd: teendeformiteit blijft bestaan eelt komt terug (bv. orthese, bredere schoenen e. d. ) Sims 2 (PAV + Standsafwijking) + ZP 2 (minder behandelingen nodig), maar nog steeds een risicovoet • Stel: er wordt een geslaagde flexortenotomie uitgevoerd geen teendeformiteit meer en eelt blijft weg Sims 1 ZP 2 (of ZP 1)?
Conclusie • Klinisch redeneren is en blijft belangrijk • De podotherapeut is en blijft in deze de professioneel leider • Het is en blijft lastig om 1 miljoen mensen met diabetes te classificeren in enkele ‘hokjes’ (Sims 0 – 3, ZP 0 - 4)
Samenvatting Deze Delphistudie wil een ‘houvast’ zijn bij het beoordelen van eeltvorming in het kader van de Sims classificatie en het toekennen van een Zorgprofiel: 1. Bepaal eerst de juiste Sims classificatie 2. Beredeneer waarom dit eelt zou kunnen leiden tot een ulcus (of niet) en dat bepaalt het ZP 3. De classificatie Sims 3 ZP 2 ligt niet ‘voor altijd’ vast: na de juiste behandeling daalt vaker het risico op het ontstaan van een ulcus lagere Sims + ZP
Vragen? Heeft u nog vragen? Voor vragen op een later tijdstip kunt u contact opnemen met: ………………. . @. . . . . [emailadres podotherapeut]
DANK voor uw aandacht
- Slides: 36