GYNAECOLOGIE SOLK CASUS Ochtendprogramma APOG 11 maart 2016

GYNAECOLOGIE SOLK CASUS Ochtendprogramma APOG 11 maart 2016

MW. S. OLK, 39 JAAR VOORGESCHIEDENIS • Adenotomie • Familiaire belasting voor maligniteiten • 2003 HELLP syndroom, vaginale bevalling zoon 2340 gram

CONSULT DECEMBER 2014 • Reden consult: angst voor baarmoederhalskanker • Uitstrijkje bij huisarts PAP I • Klacht: • bloedverlies na het vrijen • vulvaire pijn • Traject met psycholoog en BBFT in ander ziekenhuis al opgestart

AANVULLEND • • • Chlamydia test Colposcopie Diverse echo’s door gynaecoloog Diverse malen CA 125: normaal Parallel traject andere ziekenhuis loopt Consult psychiater via huisarts start Lexapro MRI bekken elders MDL-arts elders Spoed klinische genetica gevolgd door spoedconsult bij ons (weer andere arts in de dienst): blijkt BRCA 1 draagster

SEPTEMBER 2015 • Preventieve adnexextirpatie ivm de BRCA: PA gb • Mindfulness via psycholoog • Buikpijnklachten blijven • Verwijzing naar psychiater ziet mevrouw niet zitten • Chirurg heeft nog CT abdomen aangevraagd

HUIDIGE SITUATIE • Sinds december 2014 28 consulten gyn in dit ziekenhuis • Er liep nog een traject in een ander ziekenhuis, deze gynaecoloog heeft dit snel afgesloten na onze vraag om info • Wissel van huisarts • Second opinion gyn elders/MRI/MDL • CT nog gepland, waarna traject preventieve mastectomie voor BRCA 1 • Klachten immer aanwezig

WAT NU? • Wisselende artsen en diverse second opinions • Echtpaar staat weinig open voor SOLK-uitleg • Kans op kanker verhoogd • Jij wordt langzaam ook wanhopig ….

HYSTERIE • Hippocrates beschreef ; “De onregelmatige bloed stroom van de uterus naar de hersenen” • Hysterie verwant aan Griekse woord Hystera: Baarmoeder • Meer specifiek: onrust bij seksueel onbevredigde vrouwen • Sigmund Freud beschreef; conversie neurosen: psychische klachten uiten zich in lichamelijke symptomen

SOMATISATIE (LIPOWSKI 1988) • De neiging om lichamelijke ongemakken en klachten – die niet door pathologische bevindingen kunnen worden verklaard – te ervaren en te rapporteren, ze aan een lichamelijke aandoening toe te schrijven en er medische hulp voor te zoeken

SOMATISATIE • In huisartsen praktijk 25 -35 % onverklaarde lichamelijke klachten • Bij specialisten: …. . % • Vaak worden onverklaarde klachten gelabeld in functionele syndromen • • • Chronisch vermoeidheidssyndroom Prikkelbare darmsyndroom Post whiplashsyndroom PMS Fibromyalgie • Wisselwerking; klachten, gedrag, psychologische factoren en CZS

GEVOLGEN MODEL Lichamelijke klacht Ideeën over de klacht coping Cognitieve gevolgen Gedragsmatige gevolgen Lichamelijke gevolgen Sociale gevolgen Speckens, 1995

SCEGS MODEL • Ontwikkeld in Nijmegen door internisten en huisartsen • Bruikbaar binnen de psychosomatiek: bijv. chronische buikpijn • Paradigma’s: • Biomedisch model • Belasting-belastbaarheid-model • Biopsychosociaal model (SCEGS)

VERVOLG OP GEVOLGENMODEL • Aandacht meer op diagnostiek en opstellen behandelplan (vicieuze cirkel doorbreken) • Doel: Optimaliseren van omstandigheden voor herstel van de klachten • SCEGS • Wie kent dit acronym?

SCEGS MODEL S somatisch C cognitief E emotioneel G gedragsmatig S sociaal

SCEGS MODEL • Somatisch • Individu (coping) • Cognities • Emoties • Gedrag • Sociaal: werk, privé

SOMATISCH (SCEGS) • De somatische dimensie omvat: • De klachtgegevens die de patiënt rapporteert: aard, lokalisatie, intensiteit, frequentie en duur • Lichamelijk onderzoek • Eventueel aanvullend onderzoek

COGNITIEF (SCEGS) • Gedachten en opvattingen die een patiënt heeft betreffende zijn klachten en de hulpverlener • Attributies: de eigen verklaringen van de patiënt voor zijn klachten • Catastroferen: klachten verergerend denken • Selfefficacy: ideeën over eigen invloed op de klachten • De verwachtingen ten opzichte van de arts en diens hulpverlening

EMOTIONEEL (SCEGS) • Cognitieve attributies gaan gepaard met dienovereenkomstige emoties • Deze emoties, die menig patiënt voor zich houdt, kunnen ertoe bijdragen dat het dagelijks leven van de patiënt wordt verziekt

GEDRAG (SCEGS) • Alles wat de patiënt doet of niet meer doet als reactie op zijn klacht. • vermijden van belasting of verplichtingen, negeren, forceren • Wat doet patiënt als hij klachten heeft aan zelfzorg en preventie.

SOCIAAL (SCEGS) • De weerslag op iemands sociale leven ten gevolge van de klacht (werk en privé). • Een collega dit, een buurvrouw dat, een vriendin zus en mijn man zo…. • Vergewist de arts zich er niet van wat de omgeving zoal van de klachten zegt, dan loopt je het risico geen greep te krijgen op de patiënt

FASEN IN CONSULT Exploreren: actief luisteren, doorvragen. Gevolgens SCEGS! Informeren: verklaren van de klachten, oorsprong/beloop van klachten, bijstellen cognitie & verwachtingen, rol van de vicieuze cirkel. Plannen maken: concrete afspraken, kleine haalbare stappen, barrières identificeren en bespreken, afspraak voor evaluatie.

CASUS • • Mevr L-S, 39 jr. OVG: 2003 HELLP syndroom, vaginale bevalling zoon 2340 gram AVG: adenotomie, familiair belast voor kanker Rv. K/ Angst voor cervixcarcinoom, Pap 1, contactbloedingen. Tevens vulvaire pijn. • Bij navraag blijkt ze sinds haar jeugd ervan overtuigd te zijn niet ouder dan 39 jaar te worden ivm die ziekte. Ze heeft een beeld dat haar vader thuiskwam en vertelde dat er weer iemand aangedaan was. • Uitlokkende factor voor klachten nu is haar niet duidelijk

CASUS • Somatisch?

CASUS • Somatisch: • • • Lokalisatie pijn? Aard vd pijn? Frequentie en duur van de pijn? Beloop van de pijn? Uitlokkende momenten? Cyclusafhankelijkheid? Gebruik pijnbestrijding? Hoeveelheid bloedverlies tijdens/na vrijen? Fluor?

AANVULLEND ONDERZOEK • Chlamydia test • Colposcopie • Diverse echo’s door gynaecoloog • Diverse malen CA 125 nl • Parallel traject in ander ziekenhuis loopt (BBFT, psycholoog) • Consult psychiater start Lexapro • MRI uterus elders • MDL-arts elders • Spoed klinische genetica: blijkt BRCA 1 draagster

AANVULLEND ONDERZOEK • • • , e d n Chlamydia test e ts o e i d l r o e v e Colposcopie kt int w j i l k rz e e o Diverse echo’s door gynaecoloog v z r s e t r d ? a g onnl we Diverse malen CA d 125 e w n u t e e e l i i l in ander n n loopt (BBFT, psycholoog) u Parallel traject ziekenhuis t v e r a n Aa r iede A 1 ga a C a R m e B start Lexapro Consult psychiater d en • MRI uterus elders • MDL-arts elders • Spoed klinische genetica: blijkt BRCA 1 draagster

CASUS • Cognitief?

CASUS • Cognitief: • Wat denkt u dat ik voor u kan doen? ’ (verwachtingen) • ‘Heeft u zelf enig idee waar uw klacht vandaan komt? ’ (attributie) • ‘Denkt u wel eens ‘als 't maar niet dit of dat is’? ’ (attributie) • ‘Als u dan die klachten krijgt, wat vind u daar dan van? ’ (catastroferen) • Heeft u het idee dat u zelf enige vat heeft op uw klachten? (self efficacy)

CASUS • Emotioneel?

CASUS • Emotioneel: • ‘Nu u die vervelende klachten heeft, hoe voelt u zich daaronder? ’ • ‘Brengen die klachten u wel eens uit het evenwicht? ’

CASUS • Gedrag?

CASUS • Gedrag: • ‘Wat doet u als u klachten heeft? ’ • ‘Wat doet u om uw klachten te verminderen? In welke mate lukt dit? ’ • ‘In welke activiteiten, in welke mate wordt u belemmerd door uw klachten? ’ • ‘Praat u over uw klachten? Met wie? En wat zegt u dan? ’

CASUS • Sociaal?

CASUS • Sociaal: • ‘Merkt uw omgeving als u klachten heeft? Hoe merken ze dat? Hoe laat u het ze merken? ’ • ‘Wat denkt uw omgeving over uw klachten? ’ • ‘Waar denkt uw partner dat uw klachten vandaan komen? ’

CASUS • Vervolg consult: • Informeren van de patiënt • Opstellen van een plan

HARDNEKKIGE ONGERUSTHEID “HET GOEDE NIEUWS- GESPREK” • Angst voor ziekte en kwetsbaarheid staan op voorgrond • Eerst proberen “gewoon”gerust te stellen • Laat merken dat de bezorgdheid van de patiënte gehoord is • Vertel duidelijk de conclusie • Zwak ongerustheid van de patiënt niet af • Is dit onvoldoende…. .

HARDNEKKIGE ONGERUSTHEIDSTOP MET GERUSTSTELLEN • Stoppen met geruststelling en kondig dit aan: • • “Het heeft geen zin om u gerust te stellen” “Ik ben van plan om ermee te stoppen” “We gaan kijken hoe u kunt omgaan met ongerustheid” Start cognitieve gedragstherapie evt dmv verwijzing psycholoog of psychiater • Dokter shoppen: kortdurende geruststelling, echte angst wordt niet besproken, dus vlamt weer op • Het doen van teveel onderzoeken wakkert ongerustheid juist aan (hypochondrie)

CASUS Er zijn in deze casus al veel aanvullende onderzoeken gedaan, door verschillende dokters: • Heeft dit de patiënte gerustgesteld of juist ongeruster gemaakt? • Is het tij nog te keren? • Zo ja, hoe?

COGNITIEVE GEDRAGSTHERAPIE • Psychotherapeutische aanpak, • Irrationele gedachten zorgen voor disfunctioneel gedrag • • Gewenst gedrag belonen Ongewenst gedrag negeren Klachtenverergerende cognities opsporen Interventies richten zich vooral op de factoren die het beloop van de klachten kunnen beïnvloeden (CEG)

COGNITIEVE GEDRAGSTHERAPIE • Cognitieve therapie: • Leren samenhang van de gedachten-gevoelens en gedrag, bijv dmv klachtendagboek • Doel is dat de patiënt leert dat “ziekte-angst” het probleem is • Bijv. aanmoedigen om catastroferende gedachten of misinterpretaties op realiteitswaarde te beoordelen: uitdagen vd meest alarmerende gedachte • Identificatie • Demonstratie link • Gedrags therapie: • Bijv vermijdingsgedrag behandelen mbv exposure

AANHOUDENDE WENS TOT ONDERZOEK Aanhoudend verzoek tot verwijzing/ aanvullend onderzoek: • Final test aanbieden: • Leg uit dat dit op psychologische grond is, Als de patiënt gerust is en blijft, is het probleem opgelost. • Blijft de ongerustheid: het betrouwbaarste medisch onderzoek neemt de ziekteangst niet weg. De angst zal blijven, tenzij de patiënt de angst als probleem aan wil pakken

CASUS Mevrouw blijft shoppen. De nacontrole van de preventieve adnexextirpatie wordt door haar verplaatst naar het spreekuur van een andere gynaecoloog. Zij heeft veel opvliegers, waar ze niets mee wil. Na de CT abdomen door de chirurgie, die geen afwijkingen liet zien, ziet ze af van preventieve mastectomie. Ze heeft geen afspraken meer bij ons gemaakt. Wel heeft ze gebeld dat ze graag verwezen wil worden naar het derdelijnscentrum Lichaam en Geest van de GGZ, wat haar al eerder aangeboden was

TAKE HOME MESSAGE • Omgaan met patienten met niet volledig lichamelijk verklaarde klachten kan frustrerend zijn. • Neem (desondanks) de klachten van de patient serieus. • Denk aan het SCEGS model: Somatisch, Cognitief, Emotioneel, Gedrag, Sociaal (omgeving). • Maak duidelijk wat de patient van jou kan en mag verwachten • Accepteer dat je niet iedereen kan helpen. • Geef aan waar je grenzen liggen.

HYSTERIE